|
在有毒动物导致的人类中毒病例中，蛇类占首要地位，毒蛇咬伤是常见的严重影响人民生命健康的灾害性疾病。中医药治疗毒蛇咬伤可以有效改善患者局部和全身中毒症状，具有明显提高毒蛇咬伤患者治愈率、缩短治愈时间、降低死亡率、肢体伤残率和危重症发生率等优势。在现有研究基础上制定本共识，旨在为临床医生诊治毒蛇咬伤提供指导性意见。 1 概述 毒蛇咬伤( snake bite)是指人体被有毒的蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。根据蛇毒的成分将毒蛇分为神经毒(风毒)类、血循毒(火毒)类和混合毒(风火毒)类。神经毒(风毒)蛇有银环蛇、金环蛇和海蛇; 血循毒(火毒)蛇有蝰蛇、尖吻蝮蛇、 竹叶青蛇和烙铁头蛇; 混合毒(风火毒)蛇有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇。 2 诊断与鉴别诊断 2. 1 诊断要点 2. 1. 1 病史 1) 咬伤的时间: 询问患者被毒蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过，以评估病情的轻重程度。 2) 咬伤的地点及蛇之形态: 根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇的形态，以协助判断蛇的种类。 3) 咬伤的部位: 注意咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别。如患者神志不清，或局部症状不明显，更应仔细分辨伤口准确部位，以免局部处理不及时。此外，还应了解局部伤口在院前急救过程中已进行的处理方法。 4) 既往病史: 应着重询问患者是否有其他系统慢性疾病史，特别应询问是否有高血压病、心脏病及肝肾功能障碍等病史。若合并这类疾病，往往预后不佳。 2. 1. 2 临床表现 局部症状: 1) 神经毒(风毒)类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕较小，局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或麻木，所导向的淋巴结可有肿大和触痛，常易被忽视而得不到及时处理。 2)血循毒(火毒)类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕粗大，伤口常流血不止，剧痛或灼痛，肿胀蔓延迅速，皮下青紫或瘀斑，起水疱、血疱，局部淋巴结肿大和触痛，有的伤口短期内可发生组织溃烂、坏死。 3) 混合毒(风火毒)类毒蛇咬伤: 咬伤处牙痕粗大，伤口疼痛逐渐加重，可伴有麻木感，周围皮肤迅速肿胀，可扩展至整个肢体，皮下青紫，可有水疱、血疱。严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。 全身症状: 1) 神经毒(风毒)类毒蛇咬伤:主要表现为神经系统的损害，多在咬伤后1～6小时出现。轻者出现头晕，乏力，眼睑下垂，张口不利，咽痛，腹痛，呕吐，全身肌肉疼痛等; 严重者出现瞳孔散大，视物模糊，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，肌肉阵挛或抽搐，昏迷，呼吸减弱或停止，血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。 2)血循毒(火毒)类毒蛇咬伤: 主要表现为血液循环系统的损害，轻者出现恶寒发热，胸闷，心悸，气促，视物模糊，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血(尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血)，继而出现贫血、黄疸等; 严重者可出现面色苍白，手足厥冷，烦躁不安，谵语，呼吸困难，血压下降，甚至休克、循环衰竭而死亡。 3) 混合毒(风火毒)类毒蛇咬伤: 主要表现为神经和血液循环系统的损害，轻者出现头晕头痛，恶寒发热，眼睑下垂，复视，视物模糊，张口及吞咽困难，颈项强硬，全身肌肉酸痛，恶心呕吐; 严重者可出现胸闷，呼吸困难，烦躁，昏迷，酱油色血尿，少尿，无尿等，甚至因循环、呼吸、肾功能衰竭而死亡。 2. 1. 3 辅助检查 1) 血常规: 白细胞总数可呈反应性升高。早期无明显贫血现象，如被血循毒( 火毒) 蛇咬伤，伴全身出血者可有贫血表现，出现红细胞、血红蛋白、血小板减少。 2) 尿液分析: 可见血尿、血红蛋白尿等。 3) 粪便隐血试验: 血循毒(火毒)蛇咬伤合并有消化道出血者，粪便隐血试验可阳性。 4) 血生化检查: 血循毒(火毒)或混合毒(风火毒)蛇咬伤者，血清丙氨酸氨基转移酶( ALT) 、天门冬酸氨基转移酶( AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶( CK)可升高，血糖可应激性升高。如有急性肾功能损害者，血清尿素氮( BUN) 、肌酐( Cr) 及血清钾( K + ) 升高。 5) 凝血功能检查: 血循毒(火毒)蛇咬伤者，可出现凝血酶原时间( PT) 、活化部分凝血活酶时间( APTT) 和凝血酶时间( TT) 延长。 6) 血气分析: 出现呼吸功能障碍时，可表现为呼吸性酸中毒。如动脉血氧分压( PaO2)＜8 kPa，动脉二氧化碳分压( PaCO2)＞6. 67 kPa 则提示有呼吸衰竭。 7) 心电图检查: 可有心律失常、窦性心动过速、传导阻滞等改变，或有T 波或ST段改变。8) 肌电图检查: 神经毒(风毒)和混合毒(风火毒)蛇咬伤患者可出现进行性肌电衰减，传导时间延长。 2. 2 鉴别诊断 2. 2. 1 无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤伤口处仅有多数细小呈弧形排列的牙痕，局部仅轻度疼痛与肿胀，并为时短暂，且不扩大或加重，无全身中毒症状。 2. 2. 2 蜈蚣咬伤表现为局部剧痛，炎症反应显著，可有组织坏死，与火毒蛇咬伤相似。但蜈蚣咬伤牙痕横排呈楔状，无下颌牙痕，全身症状轻微或无。 3 治疗 3. 1 治疗原则 内服应解毒排毒，外用应断毒消肿，辨清中毒类型，对症用药。以解毒排毒为要，辨证运用祛风、清热、凉血、止血、泻下、开窍等方法综合治疗。 3. 2 局部处理 3. 2. 1 缚扎被毒蛇咬伤后，可用止血带或绷带，在伤口近心端上方超过一个关节处或5～10 cm处缚扎，缚扎松紧度以能阻断淋巴液、静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜。每隔15～20 分钟放松1～2分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效蛇药30分钟后，可去掉缚扎。建议应用小夹板加弹性绷带缚扎，上肢可缚扎于肘关节下部，下肢可缚扎于膝关节下部。 3. 2. 2 扩创、冲洗应根据蛇种、蛇体大小不同，选择应用扩创方法。建议常规皮肤消毒后，沿牙痕“一”字纵行切开1. 5 cm，由近心端开始挤压排出毒血2～5 ml。切口不宜过深，到达皮下即可，不可伤及肌腱和筋膜，如有毒牙遗留时应取出，不建议大范围深度切开或切除局部组织。同时应用生理盐水或0. 02% 呋喃西林溶液、双氧水反复多次冲洗伤口。尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤后不宜扩创。 3. 2. 3 针灸、拔罐患处肿胀时，可对手指蹼间(八邪穴)或足趾蹼间(八风穴)的皮肤进行消毒，用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约1 cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液，但被尖吻蝮蛇、蝰蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。在毒蛇咬伤早期，可应用隔蒜灸以破坏蛇毒。具体方法为将约0. 3 cm 厚、直径4～5 cm 的独头蒜片用针扎数个孔，平置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾柱，点燃灸之，每次灸3～5壮，灸2～3次。还可用拔火罐的方法负压吸出伤口处的血性分泌物，达到减少蛇毒吸收和减轻局部肿胀的作用。不建议用口吮吸伤口吸出毒液。 3. 2. 4 封闭疗法毒蛇咬伤后，应及早应用利多卡因加地塞米松做局部封闭。其方法是在2% 利多卡因5～10 ml 中，加入地塞米松5 mg，在伤口周围与患肢肿胀上方3～5 cm处作深部皮下环封。胰蛋白酶或糜蛋白酶局部封闭能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效，其方法是将胰蛋白酶2000 U或糜蛋白酶4000 U加入2%利多卡因5～10 ml 中，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。 3. 2. 5 局部用药局部用0. 02% 呋喃西林溶液或生理盐水湿敷伤口，保持湿润引流，以防伤口闭合。对已有水疱或血疱者，可先用无菌注射器吸出渗出液，或开小口引流，然后再以0. 02% 呋喃西林溶液或0. 1%利凡诺溶液湿敷。局部可运用具有清热解毒、消肿止痛作用的中草药鲜药或散剂、酊剂等外敷，如半边莲、金银花、马齿苋、重楼、八角莲、蒲公英、芙蓉叶、鬼针草、墨旱莲等新鲜中草药，可选择1～2 种捣烂敷于伤口周围肿胀部位，或选择使用三黄散、金黄散、九味消肿拔毒散、七叶一枝花酊剂等外用。也可以用内服的蛇药片研末水调外敷，不建议使用发泡药物外敷。 3. 2. 6 清创如患处高度肿胀，甚至出现溃烂，坏死，则需要及时切开清创，可采用蚕食清创法清除坏死组织，配合应用清热解毒、祛腐生肌的中药外洗或药膏外敷，后期可行植皮或皮瓣移植术。肢体坏死严重者需截肢。 3. 3 辨证论治 3. 3. 1 风毒证证候: 局部伤口无红、肿、痛，可伴有皮肤麻木感; 全身症状有头晕，眼花，乏力，嗜睡，气急，眼睑下垂，张口不利，咽痛，腹痛，呕吐，全身肌肉疼痛等，严重者出现呼吸困难，视物模糊，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，四肢麻痹或抽搐，神志模糊甚至昏迷; 舌质红，苔薄白，脉弦数。 治法: 活血通络，祛风解毒。 推荐方药: 五虎追风散(《晋南史全恩家传方》) 加小陷胸汤(《伤寒论》) 加减。 常用药: 蝉蜕、僵蚕、防风、天麻、蜈蚣、白芷、当归、制何首乌、法半夏、瓜蒌、黄连、地丁、半边莲、重楼等。 用药加减: 若早期应加车前草、泽泻等利尿排毒; 若大便不畅加大黄、厚朴通便泄毒; 若咬伤在下肢加川牛膝，咬伤在上肢加桑枝加强祛风通络，并作引经用; 若视物模糊，瞳孔散大，加白芷、蝉蜕; 若动风抽搐则加全蝎搜风镇惊; 若昏迷者加安宫牛黄丸以加强清热解毒，清心开窍; 痰多者加竹沥、鱼腥草清热祛痰。 3. 3. 2 火毒证证候: 局部肿痛严重，常有水疱、血疱或瘀斑，伤口流血不止，严重者出现局部组织坏死; 全身症状可见恶寒发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心悸，胁肋胀痛，大便干结，小便短赤或血尿; 舌质红，苔黄，脉滑数。 治法: 泻火解毒，凉血活血。 推荐方药: 黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方) 合五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。 常用药: 黄连、黄柏、黄芩、栀子、生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、地丁、蒲公英、重楼等。 用药加减: 若高热、汗出、口渴，加石膏、知母以清泄气分热邪; 若大便秘结，加大黄、枳实、厚朴、玄明粉泻下热结; 若小便短赤、血尿，加墨旱莲、白茅根、茜草、车前草、泽泻等利尿止血;若热甚伤津，口干、口渴，加天花粉、玄参、麦冬，以生津止渴; 若发斑、吐血、衄血，加水牛角以加强凉血化斑解毒; 若烦躁抽搐，加羚羊角、钩藤以凉肝熄风; 若神昏谵语，加安宫牛黄丸清心开窍; 若局部肿胀甚，加赤小豆、冬瓜皮、泽泻以利水消肿; 若身黄目黄尿黄，胸胁痞满，加龙胆草、茵陈、半边莲、田基黄以清热退黄解毒。若火毒挟湿，症见头晕、头重、困倦、胸闷、腹胀、欲呕，加茵陈、泽泻、藿香、白蔻仁等利湿、化湿。 3. 3. 3 风火毒证证候: 局部肿胀较重，一般多有伤口剧痛，或有水疱、血疱、瘀斑或伤处溃烂;全身症状有头晕，头痛，眼花，恶寒发热，胸闷心悸，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤或无尿，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦; 舌质红，舌苔白黄相兼，后期苔黄，脉弦数。 治法: 清热解毒，凉血熄风。 推荐方药: 黄连解毒汤(《外台秘要》)合五虎追风散(《晋南史全恩家传方》)加减。 常用药: 黄连、黄芩、栀子、黄柏、蝉蜕、僵蚕、全蝎、防风、生地黄、牡丹皮、半边莲、重楼等。 用药加减: 若吞咽困难，加玄参、山豆根、射干以清热利咽; 若胸闷、呕逆，加竹茹、法半夏以降逆止呕; 若烦躁不安或抽搐，加羚羊角、钩藤、珍珠母，以镇惊安神熄风; 若大便秘结，加生大黄、枳实、厚朴泻下热结; 若小便短赤或尿闭，加车前草、白茅根、泽泻利尿; 若瞳孔缩小，视物模糊，加菊花; 若神志昏愦，加服安宫牛黄丸清心开窍。 3. 3. 4 蛇毒内陷证证候: 毒蛇咬伤后，出现高热、躁狂不安、惊厥抽搐或神昏谵语。局部伤口由红肿突然变成紫暗或紫黑，肿势反而稍减，舌质红绛，脉细数。 治法: 清营凉血解毒。 推荐方药: 清营汤(《温病条辨》) 加减。 常用药物: 水牛角、生地黄、玄参、竹叶、银花、连翘、麦冬、半枝莲、重楼、地丁等。 用药加减: 若神昏谵语、惊厥抽搐，加服安宫牛黄丸或紫雪丹，以清心开窍、镇惊; 若正气耗散，正不胜邪，导致心阳衰微，出现面色苍白、淡漠神昏、汗出肢冷，则宜用参附汤，以益气回阳。 3. 3. 5 蛇伤兼变证 血热妄行证。 证候: 多见于蛇伤早、中期。伤口出血不止，患肢见血疱，全身皮肤瘀斑，口、鼻、眼、二阴等七窍出血; 脉弦数或细数，舌质绛而少苔，后期脉细弱，舌质淡。 治法: 凉血止血，解毒益阴。 推荐方药: 犀角地黄汤(《备急千金药方》) 加减。 常用药物: 水牛角粉、生地黄、赤芍、牡丹皮、墨旱莲、白茅根、半边莲、绿豆衣、麦冬等。用药加减: 如呕血、黑便者，加地输炭、茜草、白及凉血收敛止血; 尿血严重，加大蓟、小蓟、车前草、三七粉清热凉血止血; 如出血不止并见面色苍白，大汗淋漓，神志模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳暴脱之证，治宜回阳救逆，用参附汤( 人参、炮附片)浓煎口服。 水湿内停证。 证候: 多见于蛇伤早、中期。病人原有血尿，突然尿少或尿闭，遍身肿满，发热，烦躁，口渴，伤口仍红肿、胀痛; 舌淡，苔白，脉濡滑。 治法: 利湿行水，清热利尿。 推荐方药: 五苓散(《伤寒论》) 合疏凿饮子(《重订严氏济生方》) 加减。 常用药物: 茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、萆薢、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、秦艽、槟榔、半边莲、车前草、白茅根等。 用药加减: 如排尿涩痛，加灯芯草清热通淋; 恶心呕吐者加竹茹、陈皮、生姜。 肾阳虚衰证。 证候: 蛇伤后期，尿少或尿闭，全身浮肿，形寒肢冷，苔白色晦，脉沉细。 治法:温阳利水。 推荐方药: 真武汤(《伤寒论》)加减。 常用药物: 茯苓、白芍、白术、干姜、炮附片等。 用药加减: 如有咳嗽，加五味子以敛肺气，细辛以散寒邪; 如小便不利者加泽泻淡渗利湿; 如呕吐则去炮附片，加重生姜温胃散寒止呕。 心气不足证。 证候: 蛇伤后期，心悸，气短，面色苍白，唇舌青紫，脉促或结代。 治法: 益气养心。 推荐方药: 保元汤( 《景岳全书》) 加减。 常用药物: 黄芪、人参( 另煎) 、炙甘草、桂枝、干姜等。用药加减: 如唇舌青紫、胸痛，加丹参、川芎、赤芍、红花以活血祛瘀。 经脉瘀滞证。 证候: 多见于蛇伤中、后期。患肢硬肿不退，疼痛剧烈; 或出现患肢组织坏死，局部皮肤黑紫不温，甚至腐肉难脱; 舌暗夹瘀点，苔白，脉涩。 治法: 清热解毒，活血化瘀。 推荐方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》) 加减。 常用药物: 桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、丹参等。 用药加减: 如伤口皮肤溃烂带臭味，加金银花、地丁、蒲公英、半边莲以清热解毒; 如肢体硬肿不消，加路路通、乳香、没药以行气活血，化瘀消肿。 3. 4 中成药 可选择使用季德胜蛇药片等中成药内服或外用。 3. 5 综合疗法 3. 5. 1 抗蛇毒血清抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，越早应用，疗效越好。由于抗蛇毒血清只对游离在血液中的毒素起作用，而对已与靶细胞结合了的毒素无作用，因此，推荐使用的时间窗为毒蛇咬伤后24小时以内(尤以6小时以内为佳) ，超过48小时以后使用抗蛇毒血清无效。使用剂量应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定，一般应大于中和排毒量所需要的剂量。儿童用量与成人相等，不能减少。目前国内只有抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清4种，它们都是单价精制血清。蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇咬伤可应用抗蝮蛇毒血清; 尖吻蝮蛇咬伤应用抗五步蛇毒血清; 银环蛇、金环蛇咬伤应用抗银环蛇毒血清; 眼镜蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清; 眼镜王蛇咬伤应用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清。 3. 5. 2 其他用药根据病情，使用糖皮质激素、破伤风抗毒素、抗生素等，适当补充能量、维生素，维持水、电解质平衡。如出现脏器功能损害或衰竭积极对症治疗。 4 护理调摄 4. 1 饮食调理 适宜清淡、易消化食物，忌食辛辣、肥甘、厚腻之品。 4. 2 情志调理 重视情志护理，避免情志刺激，加强疾病常识宣教，避免恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，保持心情舒畅。 毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识意见专家组成员( 按姓氏笔画排序) : 王万春(江西中医药大学附属医院)、杨博华(北京中医药大学东直门医院)、李曰庆(北京中医药大学东直门医院)、何清湖(湖南中医药大学)、余培南(梧州市中西医结合医院)、钟吉富(修水县中医院)、黄小宾(福建中医药大学附属人民医院)、龚旭初(南通市中医院)、喻文球(江西中医药大学附属医院)、裴晓华(北京中医药大学第三附属医院) 。 执笔人: 王万春(江西中医药大学附属医院)、严张仁* (江西中医药大学附属医院) * 通讯作者: yanzhangren@163. com 参考文献 ［1］喻文球，王万春，刁军成，等. 中医药干预综合疗法治疗蝮蛇咬伤300 例临床观察［J］. 中医杂志，2011，52( 12) : 1019-1022. ［2］龚旭初，杨万富. 国内毒蛇咬伤流行病学研究现状［J］． 中国中医急症， 2012， 21( 5) : 778-780. ［3］黄念，吴国程，杨延龙，等. 中药治疗毒蛇咬伤研究进展［J］. 辽宁中医药大学学报， 2010， 12( 12) : 54-56. (责任编辑：admin) |