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警惕敌草快中毒中的隐形杀手!

时间:2018-07-31 10:48来源:急诊大视野 作者:孙宝迪 点击:
百草枯中毒对于急诊医师来讲都不陌生,或许每个急诊医师都曾接诊过,但是敌草快中毒可能较为少见,甚至有些急诊医师将百草枯与敌草快相互混淆。敌草快与百草枯均属于联吡啶类

百草枯中毒对于急诊医师来讲都不陌生,或许每个急诊医师都曾接诊过,但是敌草快中毒可能较为少见,甚至有些急诊医师将百草枯与敌草快相互混淆。敌草快与百草枯均属于联吡啶类除草剂,目前敌草快中毒虽然发病率较低,但是随着2016年7月1日停止百草枯水剂在国内销售和使用[1],相信敌草快的销量会逐渐上升,且敌草快中毒的患者也会随之逐渐增多。

简而言之,“大哥”百草枯因为做的坏事太多,已被国家控制,现在“二弟”敌草快开始进入大众视野,且由于国内敌草快的生产及销售乱象丛生[2],“大哥”百草枯在暗中帮助“二弟”敌草快毒害患者的例子并不少见,现介绍一例敌草快中毒的病案,以提高急诊医师对敌草快中毒患者的重视。

病案资料

患者男性,22岁,战士,2017年3月14日因“口服敌草快致恶心呕吐、嗜睡10小时”就诊。患者口服敌草快150ml后反复恶心呕吐,呕吐绿色液体,被战友发现后送至当地医院就诊,给予大洗胃处理后转至我院抢救室。

既往体健。入院后查体:心率59次/分,嗜睡,呼唤睁眼,回答切题,遵嘱运动,其余未见明显阳性体征。血常规:WBC20*10^9/L,N 97%,L2.2%,CRP<0.5mg/L;血生化:ALT 20U/L,AST23U/L,Scr 79mmol/L,BUN 3.8mmol/L,CK  241U/L,淀粉酶145U/L。胸部CT未见明显异常。

患者入院后给予反复小洗胃治疗,并予以保肝、抑酸、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗,活性炭鼻饲、硫酸镁导泻治疗,并行床边血液灌流治疗。患者中毒第2天(36小时左右),突发胸闷、气促、呼吸困难,并逐渐出现烦躁,伴有大汗,脉氧下降。

查体:神志烦躁,呼吸急促,颜面部、颈部,胸前部可触及明显捻发感,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音低,两下肺可及少量湿罗音。完善胸部CT检查发现双侧气胸,前上胸壁及纵隔内广泛积气,两肺间质性改变(图2、图3)。

复查血常规:WBC25.3*10^9/L,N 82.3%,Hb 176g/L,CRP138.3mg/L,血生化:ALT 220U/L,AST 262U/L,Scr730mmol/L,BUN17.4mmol/L,CK1467U/L,淀粉酶3452U/L,PCT41.55ug/L,血气分析:PaO2 57mmHg ,PaCO233mmHg ,PH 7.23 ,乳酸6.6mmol/L。

图1、图2:患者出现双侧气胸,前上胸壁及纵隔内广泛积气,两肺间质性改变,这不是百草枯中毒的典型肺部改变吗?

立即予以患者气管插管、呼吸机辅助呼吸,胸前部皮肤切开皮下排气,并予以镇静、镇痛,同时加强抗感染、小剂量激素抗炎治疗,维持水电解质平衡等对症支持治疗。患者在中毒后45小时终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。对该敌草快生产厂家进行随访,发现其生产的敌草快溶液中加入了大量百草枯!

喝的敌草快,真的仅仅是是敌草快中毒吗?

敌草快与百草枯均属于联吡啶类灭生性除草剂,国内外应用均较广泛,目前随着百草枯在国内的禁产禁售,相信敌草快中毒的患者会越来越多。敌草快中毒在国内的文献报道并不多见,且敌草快中毒极易与百草枯中毒相互混淆。

敌草快的毒性较百草枯弱,其致死率也较低,且并不会像百草枯一样导致患者出现肺纤维化。同时敌草快的生产成本较百草枯要高,且市场上仍存留大量百草枯尚未销售,所以厂家在敌草快中加入百草枯提高疗效并降低成本或许已成为潜规则。2016年山东农药检定所随机抽查了3份敌草快水剂,均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯,同时也有在草甘膦药液中加入百草枯的厂家[3]。这也是为何急诊临床要提高对敌草快中毒认识的重要原因之一。同时快速检测血、尿样本中敌草快及百草枯浓度也应在急诊临床建立相应标准并逐步推广。

目前针对敌草快的诊断仍偏向于临床诊断,由于敌草快中毒发病率并不高[4],针对敌草快的血尿浓度检测在临床开展较为困难。目前针对敌草快浓度的检测,主要在于鉴别患者血尿样本中是否含有百草枯,这对患者的预后极为重要。目前鉴别血尿样本中敌草快及百草枯的方法主要为高效液相色谱法,但是此检测方法价格昂贵,且标本预处理复杂,并不适用于临床检测,目前较为普遍的检测方法为定性及半定量的“两步法”,即在碱化的尿液中加入亚硫酸氢钠,如果尿液中含有百草枯,颜色显蓝色,如果尿液中含有敌草快,尿液会呈绿色或黄绿色,敌草快浓度越高,绿色越深,该方法在临床同样没有普遍开展。

单纯敌草快中毒一般预后良好,但如合并其他农药中毒,如百草枯、草甘膦等农药时,一般预后不佳。如患者出现急性肾功能衰竭、麻痹性肠梗阻、低血压、室性心律失常、昏迷、需机械通气等情况,也提示患者预后较差。

综上所述,急诊需提高对敌草快中毒的认识。敌草快虽与百草枯同属于一类除草剂,但临床需警惕敌草快药液中隐藏的“百草枯杀手”。急诊临床中,在敌草快中毒患者的血、尿标本中鉴别百草枯的存在对患者预后至关重要。

参考文献:

[1]申桂英. 2016年7月1日起百草枯水剂在中国禁用[J]. 精细与专用化学品, 2016, 1(7): 47-47.

[2]厉金芹, 陆永登, 杨光, 等. 百草枯水剂禁用后显乱象行业人士表担忧[J]. 农药市场信息, 2016, 30(19): 17-18.

[3]杨理健. 当前要重视百草枯水剂换成敌草快销售使用[J].农业知识:乡村季风, 2016, (10): 25-25.

[4]Fortenberry G Z, Beckman J, Schwartz A, et al.Magnitude and characteristics of acute paraquat- and diquat-related illnessesin the US: 1998-2013[J]. Environmental Research, 2016, 146(1): 191-199.


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