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毒蕈中毒的分类诊治

时间:2019-02-26 11:52来源:中华急诊医学杂志2008年 作者:黄亮 点击:
毒蕈中毒是许多地区常见的临床急诊。由于毒蕈种类众多,所含的毒素类型更是纷繁复杂,各种毒蕈中毒引起的 临床症状以及累及的脏器损害也迥然不同,目前尚无统一的中毒分型及治疗规范


毒蕈中毒是许多地区常见的临床急诊。由于毒蕈种类众多,所含的毒素类型更是纷繁复杂,各种毒蕈中毒引起的 临床症状以及累及的脏器损害也迥然不同,目前尚无统一的中毒分型及治疗规范。新近国外学者提出按早发(<6h)中毒型、迟发(6-24h)中毒型和缓发(>24h)中毒型分为三型,每型再按不同表现分成若干亚型,并据此提出相应的诊治措施。

1 早发中毒型

早发中毒型指中毒初发症状在进食蘑菇后6h内出现,主要包括神经毒性、过敏性、胃肠道毒性和混杂毒性。
1.1 外周胆碱能神经毒性

毒蕈碱是一种季按复合物,在结构上与乙酰胆碱具有相似性,能兴奋外周M型胆碱能受体,但不兴奋N型胆碱能受体,也不穿过血脑屏障引起中枢胆碱能症状。毒蕈碱摄入后0.5-2.0h引起急性外周胆碱能综合征,表现为多涎、流泪、排尿、腹泻及呕吐,并且常伴有瞳孔缩小、支气管粘液分泌增多和支气管痉挛,持续数小时。

毒蕈碱中毒治疗主要为补液支持治疗和阿托品(0.01-0.02mg/kg)静脉注射,目前尚无有效的常规分析技术可鉴定体液内的毒婌碱。
1.2 谷氨酰胺能神经毒性

部分毒蕈含有的鹅膏氨酸在结构上与谷氨酸相似,能兴奋中枢谷氨酰胺能受体。蝇蕈醇与γ-氨基丁酸(GABA)在结构上也具有相似性,能兴奋中枢GABA受体。在大量摄入该类蘑菇后0.5-2.0h内,成人将出现明显的蝇蕈醇介导的GABA能作用,包括眩晕、嗜睡、澹妄、烦躁和幻觉误;误食含有鹅膏氨酸的蘑菇后常出现显著的谷氨酰胺能兴奋作用,表现为机能亢进、反射亢进、肌阵挛和抽擂发作。
1.3 致癫痫性神经毒性

含鹿花菌素的蘑菇中毒特征表现为:在食入后4-6h出现自限性头痛、乏力、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻,这种亚急性的消化道中毒症状可伴有类似癫痀发作的神经中毒症状,包括眩晕、谵妄、强直性抽搐发作、木僵和昏迷,而老年患者和服用异烟肼的患者更为明显。上述症状是由于鹿花菌素通过活化水解作用产生了有活性的初级产物甲基肼所致。这些症状可被吡哆醇抑制。
1.4 致幻觉性神经毒性

该类蘑菇中毒的特征性表现为焦虑、瞳孔散大、心动过速、高血压、烦躁、幻觉、震颤和运动障碍。1998年,Beck等采用气体层析质量光谱分析法在该类蘑菇中鉴定出大量的苯乙胺,苯乙胺作为一种拟交感神经胺类,能引起肾上腺素 能反应、显著高血压和心动过速。对致幻觉蘑菇的治疗主要是地西泮缓解肌阵挛、针对运动功能亢进的对症治疗。
1.5 免疫性溶血综合征

免疫性溶血综合征很罕见,是一种致命性的免疫变态反应,常见于反复摄入卷缘网褶菌后,首先于摄入30min至3h后出现恶心、呕吐、上腹痛和腹泻,继而出现溶血性贫血,免疫复合物肾炎,患者出现血红蛋白尿、少尿、无尿和急性肾功能衰竭。在该类中毒患者的恢复期血清中,通过血细胞凝聚抑制试验发现了卷缘网褶菌提取物的免疫球蛋自G抗体。

免疫性溶血综合征可采用血液灌流或血液透析及其他对症治疗,目前死亡病例罕见。
1.6 过敏性肺炎综合征

该类中毒表现为一种急性过敏性支气管肺炎,主要临床表现为急性发作的恶心、呕吐和鼻咽炎,接着几天的发热、不适、呼吸困难和炎症改变,胸片上显示为弥散网状结 节浸润影。经皮质激素和抗真菌药(如两性霉素B) 治疗患者常能康复,并且没有慢性支气管肺部后遗症。部分严重病例由于呼吸衰竭而需使用机械通气治疗。
1.7 双硫仑反应(Disulfiram Reaction)

许多鬼伞菌( Coprinus)或墨汁鬼伞类蘑菇都含有4-甲氧甲苯醌,后者能抑制乙酵脱氢酶而引起一种如酒精摄入后产生的双硫仑样的乙醛中毒反应,进食该类蘑菇同时饮酒,在2h内可引起心动过速、颜面潮红、出汗、胸痛、恶心和呕吐等症状。

急性双硫仑综合征仅持续短暂的数小时,可给予止吐、补液等对症治疗。严重病例出现快速性心律失常和心功能衰竭,个别病例可能导致死亡。
1.8 唯一共有的中毒表现:消化道症状

最常见的蘑菇中毒表现为消化道症状,包括上腹痛、恶心、呕吐和腹泻、全身不适,它出现于食用各种不可食性蘑菇甚至可食用性蘑菇(尤其是那些在野外和储藏时已腐烂的)30min至3h内,症状往往于6-24h后缓解。
确切的消化道毒素尚未被鉴别清楚,推测变态反应或吸收不良可能导致了这些临床症状,主要应给予止吐、补液等对症支持治疗。

2 迟发中毒型

迟发中毒型发作时间为6-24h,主要表现为肝脏毒性、肾毒性和红斑性肢痛病。
2.1 环肽类的肝毒性

环肽类蘑菇中毒可被划分为3个时相,第一相出现于摄入蘑菇后6-24h,表现为恶心、呕吐、腹部绞痛和水样腹泻等非特异性次毒蕈环肽介导的中毒综合征;第二相出现在食入后18-36h, 特征性变化为延缓而无症状的肝酶升高和暂时的临床症状改善;在食入蘑菇后的2-6d,将会意外的出现黄疽及肝肾功能衰竭,即第三相表现,可有严重的胃肠炎、明显升高的肝酶和肝脏、肾脏及胰腺功能不全,常在食入后一周死亡。

蝇蕈毒素中毒的一般治疗方法:食入后3d内经口服或胃管给予活性碳(起始剂量1g/kg,以后0.5g/kg)、液体复苏重症监护、肝脏移植。虽然没有特效解毒剂,但是自由基清除剂硫辛酸(后来研究证实无效)、青霉素、水飞蓟宾、N-乙酰半胱氨酸和西米替丁在对蝇蕈毒素中毒的药物治疗中分别取得了一定疗效。

Klein等采用以下标准来评估蝇蕈蘑菇中毒患者的肝功能不全状况和判断是否进行肝脏移植。该标准为符合以下任何两条:

(1)2期或2期以上的肝性脑病;

(2)经促凝治疗后的凝血时间仍高于正常值2倍;

(3)需持续输注葡萄糖的低血糖;

(4)高胆红素血症>25mg/dL(425mmol/L) 。
2.2 进行性急性肾功能衰竭

食用鹅膏菌属后30min至12h内,出现食欲减退、不适、恶心、呕吐腹部绞痛腹泻、出汗和眩晕,一周内出现少尿或无尿,血尿素氮和肌酐水平升高,呈现进行性急性肾功能不全。另外,血清丙氨酸转移酶和乳酸脱氢酶也常升高,然而其他肝酶和肝功能实验结果常为正常。研究表明鹅膏菌氨基酸类肾毒素(正亮氨酸)比丝膜菌属肾毒素能更快地产生肾小管损害症状。

主要治疗措施为血液透析,一般不遗留慢性肝脏或肾脏损伤现象。
2.3 红斑性肢痛病

日本、法国相继报道杯伞属蘑菇中毒呈现红斑性肢痛病表现。食入该类蘑菇1d后出现手指和脚趾及其周围的麻木、烧灼痛、感觉异常和淡红色水肿,而没有伴随消化道症状,血清电解质和肝酶都正常。大多数病例夜间疼痛厉害,遇热加剧,浸入冰水中则缓解。

肢端酸A-E是杯伞属蘑菇引起红斑性肢痛病的毒物成分。红斑性肢痛病主要采取对症治疗,包括阿司匹林、类罂粟碱和氯硝安定、氯丙咪嗪等止痛剂。

3 缓发中毒型

缓发中毒型的发病时间≥1d,主要包括奥来毒素(orellanine)引起的肾毒性,口蘑属和红菇属引起的横纹肌溶解症,以及Hapalopilus rutilans引起的神经毒性。
3.1 肾功能衰竭

含奥来毒素的丝膜菌中毒的典型表现是在食入后24-36h内出现食欲减退、头痛、恶心、呕吐、胃炎和寒战。大多数病例在食入蘑菇数天至数周内,发展为因间质性肾炎和肾小管坏死以及随后出现的纤维化所导致的少尿性肾功能衰竭。尽管大多数患者经短期血液透析治疗后,肾功能可恢复到接近正常,但是40%-60%的丝膜菌属中毒患者可能会发展为慢性肾功能衰竭,并需要长期血液透析治疗或肾脏移植。
3.2 中枢神经系统损害

食用红盖多孔菌24h后,可出现视力减退、嗜睡、虚弱和言语行动乏力,实验室检查显示电解质紊乱和肝肾功能损害,1998年,德国的Kraft等通过动物模型研究发现,3,6-二苯基-2,5-二羟基对苯醌(一种二氢乳酸脱氢酶抑制剂)是红盖多孔菌的毒素成分。

主要治疗为清理毒素,维持水电解质平衡,对症治疗。
3.3  伴随继发性横纹肌溶解的肌肉中毒

摄入黄色马口菌(Tricholoma equestre)后24-72h,可出现疲劳、肌肉乏力和近端肌肉疼痛,继而肌肉乏力加剧,尤其是四头肌,伴有面部红斑、恶心但无呕吐、出汗,血清CPK水平明显升高,肌电图提示肌肉损伤而无周围神经损伤,四头肌活检结果与直接的肌肉损伤相符,提示严重横纹肌溶解。部分病例出现急性心肌炎。马口菌的毒性成分仍有待于鉴定。

对该类中毒患者应监测血清CPK,采取避免肌红蛋白尿损害的强力碱性利尿等肾保护措施,维护心脏功能、激素、对症治疗。

本文将一项新的毒戴中毒分类推荐给临床医师,以期在初步诊断中起指导作用,尤其当没有肝脏或肾脏移植等先进治疗措施时,分类治疗可能有益于提高存活率。
思考题
1.毒煦中毒的分类
2.迟发中毒的救治

(责任编辑:admin)
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