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氰化物是一种常用的工业化工原料，广泛应用于化工合成、电镀、贵金属冶炼萃取、制药、印刷等行业和军事工业。随着现代工业的发展，氰化物的应用量与日俱增，生产、使用的氰化物越来越多，氰化物的污染概率也随之增加。氰化物中毒事件时有发生，而许多临床医生对氰化物中毒的诊治知识了解甚少，故本文特就氰化物中毒的诊治现状做一介绍。 1氰化物中毒事件概况 国外报道急性氰化物中毒病例多为散发病例，也有群发中毒事故报道，如2000年国外曾报道一起9人氰化氢中毒事故，其中3人猝死。国内急性氰化物中毒报道的病例较国外报道的例数多，其中以山东、河北、浙江、江苏等地区较多。氰化物中毒事故多发生于化工合成业、电镀业及金矿选矿业。因生产性事故或环境污染导致群体性中毒事故也较常见，如1994年山东因交通事故致氰化钠泄漏引起241人中毒和山东乳山发生一起饮用水污染导致31人氰化物中毒，其中13人症状较重；1998年河北省某金矿发生一起67人中毒事故，其中5人中毒症状较重；2004年北京怀柔某金矿冶炼厂发生氰化钠泄漏事故，导致18人中毒，其中3人发生猝死i江苏省某化工厂发生一起7人中毒事故，2人症状较重；2006年发生在山东省的2起急性氰化物中毒事故导致44人中毒等。 2毒理学特性与中毒机制 氰化物可分为无机氰化物和有机氰化物两类。以氰化氢(又称氢氰酸)为代表的无机氰化物多属高毒类；某些无机氰化物如乙腈、丙烯腈、丙酮氰醇、异氰酸酯类，均能在体内迅速析出氰离子(CN-)，故其毒性大，也属高毒类；其毒性及毒作用取决于在体内可解离出CN-的速度和数量，常见的还有氰化钠、氰化钾、氰化钙、氰化铜、氯化氰、氟化氰、溴化氰、氰化锌等。而铁氰化钾、亚铁氰化钾等因CN-与铁牢固结合，属无毒或低毒类，当存在游离酸或酸性盐时，加热至40-50℃时可释放出氰化氢。氰化物引入一个卤素原子可增加毒性并具有明显的刺激作用，如溴化氰、氯化氰等。在职业活动中，由于接触氰化物可引起急性氰化物中毒；而在非职业活动中接触氰化物或进食含氰甙的植物果实和根部(如苦杏仁、枇杷仁、桃仁、木薯、白果等都含有氰化物)亦可引起急性氰化物中毒，甚至死亡。 氰化物可经各种途径吸收人人体。职业性氰化物中毒通常是通过呼吸道吸入和皮肤吸入引起，生活性中毒以口服为主。口腔黏膜和胃肠道均能充分吸收氰化物。人口服最低致死剂量(LDL0)：570ug/kg；人吸人最低中毒浓度(TCL0)：500mg·m-3 min-1；人吸入最低致死浓度(LCL0)：120mg·m-3·h-1，200mg·m-3·10min-1，400mg·m-3·2min-1，300mg/m3立即死亡；人皮下LDL0：l mg/kg；人静脉注射最低中毒剂量(TDL0)：55ug/kg。皮肤吸收蒸气6760mg/m3•50 min无症状，1230mg/m3浓度即可发生吸收。嗅觉阈为0.22-5.71mg/m3，20-40mg/m3以下，吸入几小时后出现轻度症状，如头痛、恶心、呕吐、心悸等。 氰化物的毒性主要由在体内解离出的 CN-引起，最重要的毒性是迅速抑制呼吸链的终端酶一细胞色素氧化酶aa3。CN-与细胞色素氧化酶aa3中的Fe3+结合，使酶丧失活性，导致细胞内呼吸中断，阻断电子传递和氧化磷酸化，从根本上抑制三磷腺苷的合成，从而抑制了细胞内氧的利用。虽然线粒体的氧供应充足，但由于氧的摄取和利用障碍，使需氧代谢紊乱，无氧代谢增强，糖酵解发生。最终使乳酸生成增多，导致代谢性酸中毒。机体缺氧从而产生中毒效应。由于体内所有组织中都含有细胞色素氧化酶，故均有可能受到影响，而首当其冲的是高度依赖ATP和氧需求量大的组织。因此，仅出现以中枢神经系统和心血管系统为主的多系统中毒症状。某些氰化物在体内不释放CN-，可直接抑制中枢神经系统，或具有强烈的呼吸道刺激作用和致敏作用，如异氰酸酯类等。 3临床表现 急性氰化物中毒后的潜伏期与接触氰化物的浓度及暴露时间有直接关系。吸入高浓度氰化物(>300mg/m3)或吞服致死剂量的氰化钠(钾)可于接触后数秒至5min内猝死。低浓度氰化氢(<40mg/m3)暴露患者可在接触后几小时出现轻微症状。非猝死型患者中毒潜伏期短的为5-30min，长的为2～8h，该型中毒患者呼出气和经口中毒患者呕吐物中可有苦杏仁气味。 氰化物中毒后主要以中枢神经系统损害临床表现为主，同时可伴有呼吸系统、心血管系统等多系统受损表现。吸人中毒者可伴有眼部及上呼吸道刺激症状。特别是接触卤代氰化物的患者刺激症状明显。也有部分患者出现乏力、大汗等表现；患者早期以头晕、头痛、胸闷、气短、心悸等为主要表现，进而出现呼吸困难，并有心率增快、皮肤黏膜呈樱桃红色。经口中毒者还有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。若病情未及时得到控制，随即出现意识障碍、强直性和阵发性痉挛、呼吸浅而不规则，出现紫绀、反射消失，很快呼吸先于心跳停止而死亡。 氰化物中毒患者实验室检查可测出血pH值降低、血浆乳酸水平升高、全血CN-浓度升高等，这些实验室检查指标可为急性氰化物中毒的诊断和病情判断提供有价值的依据。其中酸中毒及乳酸水平升高是急性氰化物中毒的特点之一。另外，部分中毒患者可出现肝功能损害、心肌酶谱升高、心电图ST-T改变或心律失常。 4诊断及鉴别诊断 4．1诊断 我国于2008年颁布实施了国家《职业性急性氰化物中毒诊断标准》。氰化物中毒患者在接触氰化物后均可表现为不同程度的中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统等多系统受损的临床表现。但因其临床表现缺乏特异性，故需根据患者毒物接触情况、临床表现，并结合现场调查进行综合分析才可做出诊断。同时建议结合特异性较高的实验室检测指标如血pH值、血浆乳酸水平、全血CN-浓度等。 正常全血CN-浓度<20ug/dl(7.69 umoL/L)，氰化物中毒者的血CN-浓度明显升高，有特异性的诊断价值，一般应在中毒后8 h内进行检测。中毒早期同时进行动、静脉血气分析，可显示动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显升高，动、静脉氧分压差减小至1％(正常为4％-5％)，为中毒患者静脉血动脉化的特异临床表现提供了依据。常规血气分析显示pH值下降、乳酸水平升高的程度可反映中毒患者的病情严重程度。LaPostolle等对氰化物中毒患者进行临床对照研究发现，动态检测血浆乳酸水平可作为及时诊断氰化物中毒的生物指标。血氰化物浓度≥1.0 mg/L同时血浆乳酸水平≥72 mg/dl(8 mmoL/L) 时，对判断氰化物中毒的敏感性为94％，特异性为70％。重度中毒者合并多脏器功能衰竭或发生呼吸、心跳骤停后复苏者，动脉血氧分压可明显下降。 急性氰化物中毒的临床猝死率高，非猝死型氰化物中毒的临床表现分为前驱期、呼吸困难期、痉挛期、麻痹期。非猝死型病例的病程进展虽然相对缓慢，可由轻到重表现为连续性进展过程，但多数患者各期界限难以分清。按照临床描述，分为轻度和重度中毒两级。 轻度中毒：明显的头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、乏力、手足麻木。尿中硫氢酸盐浓度往往增高，并有下列情况之一： (1)轻、中度意识障碍； (2)呼吸困难； (3)动-静脉血氧分压差<4％和(或)动一静脉血氧分压差明显减小； (4)血浆乳酸水平>4mmol/L。 出现下列情况之一者为重度中毒： (1)重度意识障碍，深昏迷； (2) 癫痫大发作样抽搐； (3)肺水肿； (4)猝死。 对于临床症状轻微的一过性反应，一般在脱离接触后24 h内恢复，不诊断为中毒，列为接触反应。 4．2鉴别诊断 对吸入中毒者首先要与一氧化碳中毒、硫化氧气体中毒等相鉴别。其他途径中毒者还需与急性有机磷农药中毒、乙型脑炎及其他器质性疾病相鉴别。对老年患者或既往有糖尿病、尿毒症等疾病的患者，当出现阴离子间隙增高性代谢性酸中毒，伴有精神状态的改变并有一系列心肺功能不全症状时，要注意排除脑血管意外、糖尿病性昏迷、低血糖诱导的酸中毒和药物过敏的可能。 (1)急性一氧化碳中毒时有一氧化碳吸入史，并且皮肤黏膜呈现樱桃红色改变，血碳氧血红蛋白阳性。 (2)硫化氢气体中毒的临床表现与氰化物中毒相似，但局部刺激症状严重，可出现眼胀痛、畏光、眼结膜充血、咳嗽、胸闷，检查可闻及肺部干湿哕音等。中毒者常能闻到一股臭鸡蛋味。血氰化物测定阴性。 (3)急性有机磷农药中毒时有明确的有机磷农药的接触史或服毒史。口腔及呼出气体有大蒜气味，出现明显的多汗、流涎、流泪、痰多等表现，并且瞳孔呈针尖样缩小，皮肤黏膜苍白。血胆碱酯酶活力降低。 (4)乙型脑炎起病较慢，有高热、头晕、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等颅内高压表现。脑脊液及补体结合试验阳性。 5治疗 氰化物中毒后应及早给予特效解毒剂，首选高铁血红蛋白形成剂及供硫剂，前者常用药物有亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、4-二甲基氨基苯酚(4-dimethyl-aminophenol．4-DMAP)及对氨基苯丙酮(PAPP)，后者可用硫代硫酸钠。根据中毒程度的不同来选择解毒剂种类及用量，轻度中毒者可单独应用硫代硫酸钠。对重度中毒者推荐亚硝酸盐或4-DMAP与硫代硫酸钠联合应用。国外多推荐使用羟钻胺素作为特效解毒剂。无亚硝酸盐时可应用大剂龟亚甲蓝替代替，但由于大剂量亚甲蓝副作用大，故应慎用。 CN-在体内易与Fe3+结合，在硫氰酸酶参与下再与硫结合成毒性很低的硫氰酸盐从尿排出。所以高铁血红蛋白形成剂和供硫剂的联合应用可达到解毒的目的。 急性中毒的治疗：使中毒者迅速脱离中毒现场，脱去污染的衣物，如属口服中毒，应立即用氧化剂溶液如5％硫代硫酸钠或0.02％高锰酸钾洗胃，并灌服活性炭；皮肤或眼染毒时用大量清水冲洗；立即将亚硝酸异戊酯1-2支放在手帕中压碎，给患者吸入15-30 s，间隔2～3 min再吸1支，直至静脉注射亚硝酸钠为止；立即用3％亚硝酸钠10-15ml，加入25％葡萄糖溶液20ml，经静脉缓慢注射，不少于10 min。注射时注意血压，如有休克先兆应停止用药；然后以相同速度注入50％硫代硫酸钠20-40ml。必要时可在1h 后重复注射半量或全量。轻度中毒者单用此药即可。轻度中毒可口服4-DMAP及PAPP各1片；较重中毒应立即肌肉注射 10％的4-DMAP 2ml；重度中毒立即肌肉注射10％的4-DMAP2ml，50％硫代硫酸钠20ml静脉注射，必要时1h后重复半量。本品效价高，作用快，副作用小。应用本品者严禁再用亚硝酸类药品，防止高铁血红蛋白形成过度(发绀症)。 对症治疗常采用高流量吸氧(100％O2)或高压氧治疗，并积极补液纠正水电解质、酸碱平衡。重度中毒者可早期、短程、足量应用糖皮质激素，防止脑水肿及其他损伤，同时用葡醛内酯片(肝泰乐)、还原型谷胱甘肽、维生素C等护肝治疗。 对呼吸、心跳骤停者，立即进行心、肺、脑复苏，待呼吸、心跳恢复后，有条件者尽快高压氧治疗，并积极给予特效解毒剂及对症、支持治疗。抢救呼吸停止者应尽量使用人工呼吸器，救助者应避免采用口对口人工呼吸以防止救助者中毒。  |