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2019美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南更新解读—成人基本高级生命支持和院前急救

时间:2019-12-01 21:29来源:华西医学.2019,34(11):1217-1 作者:钰 何亚荣 郝迪 郑 点击:
该指南对成人心肺复苏中的急救生命链(调度员指导的心肺复苏、心脏骤停中心的建设)、高级生命支持(高级气道建立、缩血管药物使用、体外心肺复苏),以及先兆晕厥的院前处置提出更新


如何预防心脏骤停(cardiac arrest,CA)的发生、对CA患者进行高质量的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)以及自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC)后的综合救治,进而提高CA患者的生存率、生存质量,已经成为全世界急危重症学者共同关注的话题。因此,美国心脏协会(American Heart Association,AHA)建立由数百名国际复苏科学家组成的专家工作组,采用国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR)的持续证据评估流程,对新产生的临床循证证据进行审查、评估、讨论和辩论,形成指南指导CA急救工作。2019年11月5日AHA在《循环》杂志上最新发布的《2019美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南—成人基本/高级生命支持和院前急救》[1](以下简称“2019年指南更新”),沿用2015、2018年指南更新中的评价体系、推荐级别和证据,对成人CPR中的急救生命链[调度员指导下的CPR(dispatcher-assisted CPR,DA-CPR)、心脏骤停中心(cardiac arrest center,CAC)的建设]、高级生命支持[高级气道建立、缩血管药物使用、体外CPR(extracorporeal CPR,ECPR)],以及先兆晕厥的院前处置提出建议。本文就此指南的更新要点进行解读。

1 DA-CPR

2019年指南更新再次强调了在抢救院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)患者时,调度员实时指导CPR的重要性。其将远程指导CPR或电话CPR统一称为DA-CPR。一篇纳入3项随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)研究的meta分析发现,与调度员指导下的传统CPR(按压-通气比为15∶2)相比,调度员指导下的仅胸外心脏按压的CPR可提高患者出院生存率[2]。因此,2017年指南更新中,将DA-CPR界定为调度员指导下的旁观者实施的仅胸外心脏按压的CPR[3-4]

2019年指南更新推荐:①建议紧急调度中心为现场施救者提供CPR指导,并授权调度员为实施成人CPR提供指导(推荐级别1级;证据水平C-LD)②对于可疑发生OHCA的成年患者,调度员应该指导呼救者实施CPR(推荐级别1级;证据水平C-LD)[1]

虽然从2017年指南更新至今,无高质量循证医学证据表明DA-CPR与改善OHCA患者预后之间存在因果关系,但仍有观察性队列研究支持DA-CPR与改善OHCA患者生存结局和神经功能预后相关。

首先,共有16项观察性队列研究(无随机对照研究)比较调度中心是否提供DA-CPR对OHCA患者预后的影响。其中3项研究发现,DA-CPR可使旁观者对OHCA患者实施CPR的可能性提高5倍以上[校正后的优势比5.74,95%置信区间(2.40,13.72)][5-7];1项研究发现DA-CPR使CPR提前7min[6];3项研究发现DA-CPR与OHCA患者生存和良好神经功能预后存在相关性[5-7];5项观察性研究表明,与未接受DA-CPR的患者相比,及时接受调度中心DA-CPR的OHCA患者在专业救援人员到达前可以表现为更高概率的可除颤心律,因此,调度中心为OHCA患者提供DA-CPR可进一步提升OHCA患者生存概率[5-6,8-10]

其次,多项观察性研究比较接受DA-CPR的患者与未接受旁观者CPR的患者后发现,与未接受旁观者CPR的患者相比,接受DA-CPR与更高的出院生存率、1个月生存率和良好神经功能预后显著相关[6,11-15]

最后,观察性队列研究比较接受DA-CPR和无调度员指导的旁观者实施CPR对OHCA患者预后的影响,结果显示:与无调度员指导的旁观者CPR相比,DA-CPR后可提升OHCA患者30d生存率,但并未发现患者出院存活率之间存在明显差异[15-17]

因此,虽然缺少随机对照研究,但是目前有限证据仍支持DA-CPR可改善OHCA患者的短期生存结局和良好神经功能预后。而DA-CPR是否能降低旁观者CPR的中断时间、是否能够提升OHCA患者长期的神经功能预后还缺乏相关的临床研究。另外,本次更新未能解决以下问题:①旁观者执行CPR的经验;②调度员识别OHCA的能力、用于指导呼救者执行CPR的规范语言或最终实施CPR的质量;③给接受过CPR培训的非专业施救者提供DA-CPR指令,是否对施救者CPR质量和患者预后产生影响。此外,对于调度员的培训课程、培训频率,以及在呼救者忧虑、语言障碍等情况下如何准确识别CA患者,确认紧急呼救线路和人员配置、快速响应方案等方面还有待于更多的临床试验来进一步细化关于DA-CPR的推荐内容。

2 建设CAC

CAC是可提供全面的、最新证据支持的复苏措施和CA后综合治疗的专业医疗中心。此中心可实施紧急心脏介入手术、目标温度管理和多模式预后评估等措施。为与ILCOR证据审查的术语一致,2019年指南更新将心脏骤停接收中心(cardiac arrest receiving center)、综合心脏中心(comprehensive cardiac center)和心脏复苏中心(cardiac resuscitation center)的机构名称统一为CAC。

2.1 建立CAC的必要性

不同区域、不同国家,甚至不同层级的医疗机构,对OHCA的救治水平存在很大差异[18]。在2001年—2010年间,国外成立许多区域化CA治疗中心[19],给转运过来的OHCA患者提供全面的CA后综合治疗[20]。这一举措得到2010年AHA CPR指南的充分肯定。2011年Donnino等[19]在总结多个大型CA后治疗中心的特点后,提出CAC的概念和建立标准。

与非CAC相比,CAC可实施全面的CA后综合治疗,包括紧急心脏介入手术、目标体温管理、血液动力学支持和神经系统功能恢复等。其救治患者的预后结局更好可能与其医护团队的经验更丰富、医疗质量更高、能及早认识并更好地管理并发症等有关[21]

2.2 设置CAC的基本条件

2015年指南更新对CAC的设置要求包括[19,22]:①OHCA后可进行程序化亚低温治疗;②可开展24h全天候经皮冠状动脉介入治疗;③每年有足够的病例数量,并能如实记录每例OHCA资料并上报;④有反馈控制系统、持续改进相关流程及方案、基于循证医学证据的治疗终止方案;⑤有器官捐赠方案;⑥可开展对社区的CPR培训。

2.3 推荐将CA后患者转送到区域性CAC进行救治

关于CPR后综合救治,2019年指南更新推荐:在当地机构无法提供全面的CPR后综合治疗时,推荐将CA后患者转送到区域性CAC进行救治(推荐级别2a级;证据水平C-LD)[23]。由于缺少大型RCT研究,指南更新将推荐级别2b级调整为2a级,但证据水平仍为C-LD。

2015年指南更新中,分析26项关于CAC的观察性研究发现:由于存在重大偏倚及转入相关医疗机构患者的高度异质性,转入CAC患者的神经系统预后良好及30d生存率增加的证据级别不高,因而进行低临床证据的弱推荐(推荐级别2b级;证据水平C-LD)[24]

2017年唯一一项相关RCT纳入118例OHCA患者,用排除标准排除78例患者,最终对40例患者进行随机分组,该研究表明,将OHCA患者迅速转移至CAC的大规模RCT是安全且可行的[25]。一项纳入44474例患者的观察性研究发现,将OHCA患者转运至重症医学中心可以显著提升OHCA的神经系统预后,从而显著提高30d生存率,但在不同床位数目的医院之间则没有显著相关性[21]。另外2项观察性研究发现,进入CAC治疗的CA患者生存率提升,同时出院时神经功能预后较好[26-27]

影响转运决策的重要因素包括复苏患者的生命体征以及到达CAC所需转运时间。结合区域性管理对其他紧急情况(如创伤、卒中和ST段抬高的急性心肌梗死)的经验,当本地没有合适的全面CA后治疗条件时,可直接将复苏的患者运送到CAC[23]

然而将哪些患者、何时转入CAC治疗,仍有很多未确定之处。前面所提到的唯一一项RCT无法证明CAC组与非CAC组在30d死亡率、神经系统预后或医院内设施之间存在差异[25]。而且在2019年2月发表的一篇对于22项CAC研究的系统回顾也发现,由于纳入研究的高度异质性,CAC不能改善CA患者30d的神经功能,也未提升30d生存率,在CAC的CA后治疗与患者预后良好结局相关性非常低[18]。因此,哪些是适合转入CAC治疗的患者,是否将符合转运条件患者转入CAC治疗,仍然需要高质量的RCT研究来证实。

3 CPR期间高级气道的选择

基于3项新增的大型RCT研究与多个系统评价关于不同气道管理策略对患者预后影响的研究结果,2019年指南更新以下推荐内容。

3.1 球囊面罩通气(bag-valve mask,BMV)或高级气道管理策略的选择

2019年指南更新:对于所有CA患者,CPR时都可考虑采用BMV或高级气道管理策略(推荐级别2b级;证据水平B-R)[1]

一项纳入2043例OHCA患者的大型RCT研究发现,BMV与气管插管(endotracheal intubation,ETI)通气对OHCA患者的28d存活率和神经功能预后的影响无明显差异[28]。而Granfeldt等[29]的一项纳入78项观察性研究和11项RCT的系统评价研究则认为:与BMV相比,ETI通气患者预后更差。但该系统评价所纳入的大部分研究均为观察性研究,所研究的患者可能存在选择性偏倚,导致数据质量下降。而且目前尚无RCT研究探讨BMV与高级气道管理策略对院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest,IHCA)患者预后的影响。因此,关于BMV和高级气道管理策略的选择,还需进一步RCT研究证实。基于此,2019年指南更新推荐内容和级别不变,证据水平由C-LD级提高至B-R级。

3.2 高级气道的选择

2019年指南更新:如果考虑使用高级气道,在ETI成功率低或气管插管内导管(endotracheal tube,ETT)放置培训机会极少的情况下,对成人OHCA可以使用声门上气道装置(supraglottic airway,SGA);相反,在ETI成功率高或者ETT放置培训机会最佳的情况下,SGA和ETI均可用于成人OHCA;同样地,如果在院内,由经过培训的专业人员建立高级气道,则SGA和ETI均可采用(推荐级别2a级;证据水平B-R)[1]

近年来,新增2项大型RCT研究比较SGA和ETI对OHCA患者预后的影响。其中,一项纳入9296例OHCA患者的研究发现:SGA与ETI对患者30d神经功能预后的影响差异无统计学意义[30]。而另一项在德国开展的RCT研究探讨SGA和ETI对OHCA患者出院存活率及出院时神经功能预后的影响,结果发现:使用SGA的患者,其出院存活率和神经功能预后均优于使用ETI的患者[7]。但是由于上述2项研究ETI的成功率存在较大差异,分别为69%和52%,远低于Jabre等[28]研究中的ETI成功率(98%),因此,无法排除ETI成功率对患者预后的影响,可能干扰研究结果。此外,目前尚无RCT研究评估SGA与ETI对IHCA患者预后的影响。基于上述证据,2019年指南更新作出以上内容调整,并将推荐级别和证据级别由2b级和C-LD提高至2a级和B-R。

3.3 实施持续质量控制,提高SGA和ETT放置的总成功率

2019年指南更新:实施院前ETI的院前急救体系应该提供持续质量控制计划,以最大程度减少并发症,提高SGA和ETT放置的总成功率(推荐级别1级;证据水平C-EO)[1]

与2010年指南推荐内容相比,2019年指南更新增加“提高SGA和ETT放置的总成功率”这一质量评估指标,同时将推荐级别由2a级提高至1级,相应地证据水平则由B-NR级降至C-EO级。前述2项大型RCT研究比较SGA和ETT放置策略在非医师院前急救人员中的使用效果,其结果显示,不同研究者的ETT放置成功率存在较大差异[30-31]。考虑原因可能与患者本身的以及不同研究者的ETI技术的异质性有关。此外,由于高级气道策略的改变取决于院前急救人员该成功率的高低,因此,为提高SGA和ETT放置的总成功率,改善患者预后,需持续落实质量控制计划。

4 缩血管药物的使用

4.1 肾上腺素的使用

2019年指南更新:建议对CA患者给予肾上腺素(推荐级别1级;证据级别B-R);每3~5分钟给予1mg(推荐级别2a级;证据水平C-LD)[1]

因肾上腺素的α-肾上腺素能(即血管收缩剂)作用可增加CPR期间冠状动脉和脑灌注压,在CA时使用肾上腺素对CA患者有益。但肾上腺素的β-肾上腺素作用可能会增加心肌氧需并减少心肌灌注,甚至导致心律失常,使其应用存在争议。

Holmberg等[32]2019年的一项系统评价研究表明,对于任何初始节律的患者,使用肾上腺素可显著提高出院生存率、在院生存率、ROSC率;其出院后神经功能是否预后良好两组间无统计学差异。Perkins等[33]的一项RCT表明,肾上腺素的使用显著提高OHCA患者30d生存率,但出院时肾上腺素组神经功能不良的幸存者有所增加。其原因可能是肾上腺素组中有严重神经功能障碍的患者存活比例较高,并且神经功能预后与OHCA患者3个月生存率并无相关性。

此外,肾上腺素对不同停搏节律的治疗效果不同。对于非除颤心律的CA患者,肾上腺素使其良好神经预后生存率、出院生存率以及ROSC率显著提高[5,34]。对于可除颤心律的CA患者,肾上腺素的使用能够提高ROSC率,但与非除颤心律的CA患者相比无统计学意义;而对良好神经预后生存率、出院生存率均无明显改善[5,34]

因此,尽管肾上腺素对CA患者神经系统的总体影响仍不确定,但鉴于其对ROSC、短期及长期生存率的显著改善,及其与初始非除颤心律的CA患者良好神经预后的相关性,在2019年指南更新中仍强烈建议CA患者使用肾上腺素。目前并无强力证据表明肾上腺素对IHCA的影响[32],因此不清楚OHCA的结果以何种方式适用于IHCA。猜测IHCA发生时其用药时间明显缩短,此时肾上腺素效果可能更加明显;此外尚不清楚给药时间、给药途径(静脉通道或骨通道)、现有节律、可逆因素的存在等对药效的影响。未来的相关研究可能会带来更多证据。

4.2 大剂量肾上腺素的使用

2019年指南更新:CA期间不建议常规使用大剂量肾上腺素(推荐级别3级:无益处;证据水平B-R)[1]

给予0.1~0.2mg/kg的肾上腺素被定义为使用大剂量肾上腺素。理论上来说,大剂量肾上腺素可能会增加冠状动脉灌注压力及周围血管收缩,提高ROSC率和CA后生存率。但是,大剂量肾上腺素可能会带来许多不利影响,例如增加心肌耗氧量,导致异位性室性心律失常、肺动静脉分流引起的短暂性低氧血症、微循环障碍以及CA后心肌功能障碍等。这些可能会抵消大剂量肾上腺素带来的正面效应[35],还可能影响长期生存率。因此,2010年指南建议,除非在特殊情况下(例如过量使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂或实时滴定生理监测参数时),CA期间不建议使用大剂量肾上腺素。2015年ILCOR评估大剂量肾上腺素与标准剂量相比的使用情况后,在2015AHA指南更新中的推荐级别定为3级:无益处[36]

许多临床试验将大剂量肾上腺素(单次给药>1mg)与标准剂量肾上腺素进行比较后发现,大剂量肾上腺素未能改善出院良好神经预后生存率[37-38]、出院生存率[37-41]及住院生存率[37-38,40,42]。Vargas等[43]最新meta分析纳入原指南采纳的6项研究[37-42],其结论为与标准剂量的肾上腺素相比,使用大剂量肾上腺素的CA患者具有更好的ROSC率和住院生存率,但出院生存率和良好的神经功能预后率并无明显改善。无新的临床证据支持对于CA患者使用大剂量肾上腺素,故2019年指南更新仍建议不常规使用大剂量肾上腺素。

4.3 肾上腺素给药的时机

2019年指南更新:①对于非除颤心律的CA,尽早给予肾上腺素(推荐级别2a级;证据水平CLD)②对于可除颤心律的CA,在最初数次除颤尝试失败后应给予肾上腺素(推荐级别2b级;证据水平C-LD)[1]

目前共有16项观察性研究探讨早期给予肾上腺素对OHCA患者预后的影响[32,34,44-57]。由于尚无高质量的RCT对肾上腺素给药的最佳时机进行研究,早期给药标准并未统一,且所有这些研究均被认为具有严重的偏倚风险,未进行meta分析,因此证据水平较低。同时还有研究证实,在早期给予肾上腺素能够提高ROSC率:有4项研究将肾上腺素首次用药时间作为连续变量进行评估后发现,肾上腺素给药每延迟1min,ROSC的几率都会降低[54-57]

对于非除颤心律的CA患者来说,使用肾上腺素的ROSC率及生存率均较高[32],因此指南对该类患者尽快使用肾上腺素给出2a级推荐;但对于可除颤节律的CA患者,2项随机对照研究表明,在3次除颤后使用肾上腺素可提高ROSC率[32,34],但由于未对除颤前后不同时间点给予肾上腺素进行对照试验,因此除颤数次后加用肾上腺素对可除颤节律CA患者是否有益尚未可知,有待进一步研究。

在此类研究中,给药时间较早可能也意味着其他治疗措施的较快跟进。其中,医务人员较高的整体表现水平(例如,高质量CPR、快速建立血管通路、快速气道管理、加强团队合作等)可以提高复苏工作的整体效率,所以以上研究中肾上腺素的给药时间对于ROSC率的影响可能仅占总体的一方面。因此研究人员须高度考虑以上偏倚,充分控制变量,以进行更高质量的研究。

4.4 血管加压素的使用

2019年指南更新:CA时可以考虑使用血管加压素,但其作为肾上腺素的替代药物并无优势(推荐级别2b级;证据水平C-LD)[1]

血管加压素是一种内源性升压肽,可以增加心、脑、肺的血流灌注;同时在应用时不增加心、心肌氧耗及肺动脉压力[58],近年来不断有关于血管加压素和肾上腺素在CPR中的应用的研究,但研究设计的异质性较大、样本量小,导致其证据水平极低。Holmberg等[32]的一项系统评价研究表明,在OHCA患者中,使用血管加压素和使用肾上腺素在ROSC率方面没有显著差异;在入院生存率、出院生存率、神经功能预后方面的差异也缺乏确定的证据,在亚组分析中两种治疗方式仍无显著差异。

Ong等[59]的研究也表明,在治疗CA的患者中使用血管加压素和肾上腺素在入院生存率、出院生存率、ROSC率、神经功能预后等方面没有明显差别。虽然该研究的亚组分析显示:在无脉电活动亚组中,血管加压素相对肾上腺素有较高的入院存活率;在CA后到达急诊时间的亚组分析中,对于CA后在15~30min和30~45min到达急诊的患者,血管加压素组相比肾上腺素组均有较高的入院生存率,但其亚组样本量较小,理论依据尚不充足,因此2019版指南认为其观点证据水平极低。

鉴于有充分证据表明肾上腺素可以明显提高ROSC率[32-34],以及考虑到治疗流程及所需药物的简化,因此,CA时可以考虑使用血管加压素,但其作为肾上腺素的替代药物并无优势。

4.5 血管加压素和肾上腺素的联合应用

2019年指南更新:CA期间可以考虑联合使用血管加压素与肾上腺素,或者单用肾上腺素,但血管加压素作为肾上腺素单药的替代品并无优势(推荐级别2b类;证据水平C-LD)[1]

Ong等[59]的一项随机、双盲、多中心研究显示,血管加压素和肾上腺素的联合使用并不能改善长期生存率,但似乎可以改善CA患者的入院生存率。Callaway等[60]研究表明血管加压素与肾上腺素联合使用不会增加ROSC率。Zhang等[61]2017年的一项系统评价表明,血管加压素和肾上腺素的联合应用可以提高亚洲OHCA患者的ROSC率,但其他地区的OHCA患者不能从血管加压素和肾上腺素的联合使用中受益。Holmberg等[32]的系统评价也表明,肾上腺素联合血管加压素相比单用肾上腺素在ROSC率方面差异无统计学意义,在改善入院生存率和出院生存率方面缺乏确切的证据。

由此可见,肾上腺素联合血管加压素与单用肾上腺素对OHCA的益处并无显著差异,但不能否认其联用的临床价值,因此CA期间可以考虑联合使用血管加压素与肾上腺素,或者单用肾上腺素,但血管加压素作为肾上腺素单药的替代品并无优势。

5 ECPR

5.1 CA患者不常规使用ECPR

ECPR是指CA患者复苏过程中加用体外膜肺氧合措施[62]。目前虽然大量研究显示ECPR对CA患者有获益,但证据绝大多数来源于单中心研究和个案报道,尚无高质量RCT研究明确ECPR对CA患者的疗效,多项集中在亚洲和欧洲的小样本观察性研究因偏倚性大,也无法确定ECPR对CA患者神经功能预后和死亡的影响[63-68]。此外,ECPR对于医疗设备、医疗技术以及人员配备要求高,所以2019年指南更新仍保留2015年指南更新的建议无充分证据支持对CA患者常规使用ECPR[69]

5.2 传统CPR失败的患者可将ECPR作为抢救手段

2019年指南更新:在熟练的ECPR团队能快速实施和支持下,传统CPR失败的患者可考虑将ECPR作为抢救手段(推荐级别2b级;证据水平C-LD)[1]

2019年指南更新虽不推荐对CA患者常规使用ECPR,但指出:在CA早期的一定时间窗内,给未合并严重疾病的年轻CA患者使用ECPR,其获益可能高于存在不可逆严重共病的高龄CA患者。然而影响ECPR决策的因素和研究团队施救的时效性均能影响临床研究结局,因此,2019年指南更新在2015年指南更新建议(在机械性心肺支持的有限时间内,可疑病因为可逆的特定CA患者可考虑尽快使用ECPR)的基础上,注重强调:①ECPR实施对象:传统CPR失败患者;②ECPR实施团队要求:时效性和技术熟练性。由于循证医学证据的缺乏,该指南未具体阐述ECPR作为传统CPR失败的CA患者抢救手段的具体适应证。

2018年中华医学会急诊医学分会基于现有ECPR的循证医学证据,制定《成人体外心肺复苏专家共识[70],该专家共识详细阐述ECPR的具体适应证①年龄18~75岁;②CA发生时有目击者并进行传统CPR,从患者CA到开始持续不间断高质量传统CPR时间间隔不超过15min;③导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因;④传统CPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持;⑤CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。此适应证的制定有助于ECPR的临床实践,可作为2019年指南更新临床实践的有力补充。

6 先兆晕厥的处理

2019年指南更新增加关于先兆晕厥的处理部分,意在重申通过减轻痛苦、防止疾病进一步发展,以降低发病率和死亡率的目标[71]。患者由全脑灌注不足引起的一过性意识丧失前出现的一系列自主神经症状和体征,包括乏力、头晕、恶心、感觉热/冷、腹痛、视物模糊、黑矇、面色/皮肤苍白、出汗、呕吐、颤抖、叹气、姿势性张力减弱、意识模糊等,被称之为“先兆晕厥”[72]。若在此时能够对其进行快速的识别及急救处理,将有效改善症状并防止晕厥发生,甚至减少CA的发生。ILCOR急救工作组对血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的急救干预进行系统性回顾研究后提出以下推荐[73]

6.1 采取安全体位后进行肢体加压动作(physical counter-pressure maneuver,PCM)

2019年指南更新:如果患者出现血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的症状或体征,建议其先采取安全体位,如坐位或卧位,随后再进行PCM有助于避免晕厥的发生或改善晕厥症状(推荐级别2a级;证据水平C-LD)[1]

该推荐主要来源于Jensen等[73]的包含2项RCT与6项回顾性队列研究的系统评价,该研究发现,各种PCM包括双腿交叉、下蹲、双手紧握、握拳、颈部屈曲(表1),可升高血压、改善症状并有效预防血管迷走神经性或直立性先兆晕厥。其可能的作用机制为肌肉收缩压迫血管,导致全身血管阻力增加,血压升高,从而改善血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的症状[73-74]。但由于PCM的成功率并未达到100%[73],因此,推荐尽可能在进行PCM前,将患者置于坐/卧位,从而减少先兆晕厥发展为晕厥后跌倒的风险。若患者已进展为晕厥,则应使患者处于头低脚高的体位,增加脑部血流,并启动院前急救系统。


6.2 PCM无效则应寻求其他帮助

2019年指南更新:若急救人员发现疑似血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的患者,应鼓励其采取PCM,直到症状消失或晕厥发生。若1~2min后无改善,或者症状恶化或再次出现,急救人员应寻求其他帮助(推荐级别2b级;证据水平C-EO)[1]

虽然现有研究仅支持PCM用于血管迷走神经性或直立性先兆晕厥,但尚未发现PCM导致不良事件的发生[75-76]。因而在诊断未明确且不耽误病因治疗时,对非血管迷走神经性或直立性先兆晕厥(如心律失常、低血糖或药物过量等)实施PCM并不会带来直接损害。故2019AHA指南更新推荐可以先尝试使用PCM1~2min,若症状无明显改善,建议终止PCM,结合辅助检查等筛查病因,必要时使用药物等治疗[77]

6.3 下肢PCM优于上肢和腹部PCM

2019年指南更新:如果没有可缓解症状的情况,下肢PCM优于上肢和腹部PCM(推荐级别2b级;证据水平C-LD)[1]

下肢PCM比上肢或腹部PCM的效果更好,其原因可能是因为下肢肌容积更大[73,78]。但无论哪种方式,均可有效避免或改善患者的晕厥症状。因此,当下肢因活动空间受限或下肢受伤时,上肢PCM亦可以起到一定作用[79]。而下蹲对于减轻站立姿势导致的先兆晕厥十分有效,同时还可使患者重心下移,减少发展为晕厥后出现外伤的可能性[80]

6.4 不适用PCM的情况

2019年指南更新:如果先兆晕厥伴有心脏病发作或卒中,不建议使用PCM(推荐级别3级:有害;证据水平C-EO)[1]

若患者除先兆晕厥的表现外,还伴有其他提示更严重疾病的症状,则应按照相应的诊疗规范进行救治。例如,对先兆晕厥伴胸痛、外伤、出血或卒中症状的患者,应遵循相应胸痛急救、创伤急救、卒中急救等指南治疗,不推荐进行PCM[75,77,81]

可见,PCM操作简单易行,并且可以有效改善血管迷走神经性或直立性先兆晕厥患者的症状并预防晕厥。急救人员应熟悉先兆晕厥的症状和体征,并学会使用PCM。但使用PCM前需谨慎评估先兆晕厥是否与心脏病发作或卒中等病因相关。

7 结语

2019年指南更新对成人CPR的以下措施加强推荐:提倡DA-CPR,建立高级气道,建立CAC以及将OHCA患者转运至CAC救治,使用标准剂量的肾上腺素(每3~5分钟1mg)。但由于部分推荐缺少大样本RCT研究证实,因此仍需开展临床研究寻找更强有力的证据支持,以期提高成人CPR患者的救治成功率,改善其远期神经功能预后。

参考文献(略)


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