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2019年美国心脏协会儿童及新生儿心肺复苏与心血管急救指南更新解读

时间:2019-11-22 15:00来源:华西医学.2019,34(11):1227-1 作者:周艳 李熙鸿 点击:
【摘要】2019年11月美国心脏协会再次更新了心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)与心血管急救指南,此次更新并非对2015版指南进行全面修订,对儿童和新生儿推荐更新内容主要包括3个方面:①

【摘要】2019年11月美国心脏协会再次更新了心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)与心血管急救指南,此次更新并非对2015版指南进行全面修订,对儿童和新生儿推荐更新内容主要包括3个方面:①儿童基础生命支持:A.推荐急救医疗调度中心为儿童心脏骤停提供调度员指导CPR操作指南;B.如无旁观者对心脏骤停患儿实施CPR,推荐旁观者采取调度员指导CPR。②儿童高级生命支持:A.推荐在儿童院外心脏骤停(outof-hospital cardiac arrest,OHCA)时,与高级气道管理(气管内插管或声门上气道)相比,球囊面罩通气更合理。B.已有体外膜氧合的流程、专业和设备的医院,对院内心脏骤停的心脏病患儿可以考虑使用体外CPR。C.推荐在目标温度管理期间,持续监测核心温度;推荐OHCA或院内心脏骤停后,对持续昏迷的婴儿及儿童(出生后24h~18岁)进行目标温度管理。③新生儿复苏:A.推荐出生时需要呼吸支持治疗的足月儿及晚期早产儿(孕周≥35周),起始氧浓度为21%;B.初期复苏不应使用100%纯氧,因为可能导致高的死亡率;C.对出生时需要呼吸支持治疗的早产儿(孕周<35周),起始氧浓度21%~30%可能是合理的。


为了提高心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation,CPR)和心血管急救(emergency cardiovascular care,ECC)的质量,改善患者的预后,自2015年起,通常每年美国心脏协会(American Heart Association,AHA)将根据国际复苏联合委员会(International Liaison Committeeon Resuscitation,ILCOR)的系统评价对CPR和ECC指南进行及时更新。2019年11月AHA发布了2019年版《心肺复苏与心血管急救指南更新:儿童基础生命支持更新要点》[1]《心肺复苏与心血管急救指南更新:儿童高级生命支持更新要点》[2]及《心肺复苏与心血管急救指南更新:新生儿复苏更新要点》[3]。本次更新使用的推荐级别和证据分级依旧沿用2015年AHA指南更新中的评价体系[1-3],只对儿童基础生命支持(pediatric basic life support,PBLS)、儿童高级生命支持(pediatric advanced life support,PALS)及新生儿复苏中部分内容进行更新,其他内容仍遵循AHA以往发布的指南。现在解读如下。

1 PBLS

本次更新重点是系统评估了儿童院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)时是否采取调度员指导下的CPR(dispatcher-assisted CPR,DA-CPR)的建议。旁观者CPR是提高OHCA患者存活的关键环节之一[4-5]。事实上,不论是成人[6]还是儿童[5-7],旁观者对患者实施CPR的概率并不高。在成人,DA-CPR能提高旁观者对OHCA患者实施CPR的概率,并改善预后[8-10]。然而,即使是在调度员指导下,OHCA患儿获得旁观者CPR的概率仍低[11-12]

在急救电话呼叫中心负责接听电话,然后与呼救者沟通,并指派必要的医疗救助者到达现场的工作人员有多种称呼,在本次指南更新后,统一称为调度员(dispatcher);由工作人员在电话中对旁观者提供实时指导的CPR也有不同的表述,在本次指南更新后,统一称为DA-CPR。

既往指南未对OHCA患儿进行DA-CPR评价,也无相关的建议。2017年PBLS更新后,一些机构对DA-CPR进行了研究。2019年ILCOR儿童生命支持协作组对其进行了系统评价,提出以下推荐:①推荐急救医疗调度中心为儿童心脏骤停提供DA-CPR操作指南(推荐等级1级,证据水平C-LD);②如无旁观者对心脏骤停患儿实施CPR,推荐旁观者采取DA-CPR(推荐等级1级,证据水平C-LD)。当旁观者已经在进行CPR时,没有足够的证据来推荐或反对DA-CPR对儿童心脏骤停的指导。与不提供DA-CPR相比,DA-CPR可提高心脏骤停1个月后患儿存活率[5]。同时,DA-CPR还能提高旁观者对患儿实施CPR的概率及减少开始CPR的时间[8]。研究表明:不管有无DA-CPR,同没有进行CPR相比,旁观者实施CPR均可以改善患者预后[7]。尽管证据的水平和质量低,ILCOR儿童协作组认为,OHCA患儿从DA-CPR中获益的可能性大于其风险。

有低质量的研究表明:对有旁观者进行CPR的OHCA患儿提供DA-CPR可能与1个月后神经系统预后不佳相关[5]。由于证据不足,AHA在衡量其风险与获益后,不推荐旁观者对已经进行CPR的OHCA患儿提供DA-CPR。

对DA-CPR指导的内容尚未统一。尽管2017年指南更新中提出,不愿或不能进行人工呼吸的施救者可实施仅按压的CPR,但是,由于儿童心脏骤停主要继发于呼吸衰竭或休克,传统的CPR(按压+人工呼吸)对改善患儿预后相当重要。因此,DA-CPR采用传统的CPR或是仅进行按压的CPR均需要进一步研究。

2 PALS

本次更新基于3个回顾性系统评价[13-15],提出了3个方面内容更新:儿童心脏骤停的高级气道管理和体外CPR(extracorporeal CPR,ECPR),以及复苏后目标温度管理(targeted temperature management,TTM)。

2.1 儿童心脏骤停的高级气道管理

大部分儿童心脏骤停是由呼吸系统的病情恶化所致[5,16],因此,高级生命支持时应加强气道管理和通气管理。尽管对大部分患儿可以成功实施球囊面罩通气(bag-mask ventilation,BMV),但是,需要中断胸外心脏按压,并存在误吸和气压伤的风险。气管内插管可以减少误吸风险,且不会中断胸外心脏按压,但是,需要特殊的设备和熟练的操作者。由于儿童气道解剖同成人存在差异,即使非常熟练的专业人员,均可能插管失败。声门上气道(supraglottic airway,SGA)如喉罩气道,比气管插管容易,但是,不能保证气道成功建立,也存在误吸风险。

2019年ILCOR儿童生命支持协作组和AHA儿童协作组对气管内插管与BMV、SGA置入与BMV以及SGA置入与气管内插管等14个关于儿童心脏骤停后高级气道管理的研究进行了系统评价[2],提出以下推荐:在儿童OHCA时,与高级气道管理(气管内插管或SGA)相比,BMV更合理(推荐等级2a级,证据水平C-LD)。由于关于院内心脏骤停(in-hospital cardiac arrest,IHCA)的研究较少,对IHCA高级气道管理方法不作推荐。同时,也不推荐在OHCA或IHCA中,哪种高级气道管理更为有效。

2010年指南关于高级气道管理的推荐意见:在院前对婴儿及儿童进行BMV是合理的,尤其是在转运时间短的情况下(推荐等级2a级,证据水平B)。在OHCA时,最恰当的气道管理方式应根据转运时间、转运者技术水平和经验以及设备的可获得性来综合评估。尽管BMV是合理的选择,但是,在BMV无效时,应采用更高级的气道管理。

关于儿童心脏骤停的高级气道管理,2019年重点重申了2010年的建议,没有重大变化。

2.2 IHCA时ECPR

ECPR定义为需要持续进行CPR或自主循环间歇性恢复的患儿快速进行动静脉置管行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗。ECPR是一项资源密集、需要多学科协作的治疗措施,因此,限制其只能在拥有能处理儿童心脏病专家的大型医疗中心开展。在专业和经验丰富的医院,合理开展ECPR,可挽救IHCA患者的生命[17]

2019年ILCOR儿童生命支持协作组和AHA儿童协作组对3个关于儿童心脏骤停后ECPR的研究进行了回顾性系统评价[2],提出以下推荐:已有ECMO流程、专业和设备的医院,对IHCA的心脏病患儿可以考虑使用ECPR(推荐等级2b级,证据水平C-LD)。没有足够的证据支持或反对OHCA患儿或IHCA的非心脏病患儿采用ECPR。

2015年PALS指南推荐:已有ECMO流程、专业和设备的医院,对IHCA的心脏病患儿考虑使用ECPR(推荐等级2a级,证据水平C-LD)。由于存在伦理和经济的原因,传统CPR和ECPR目前尚无前瞻性对比分析,来自大型多中心的回顾性研究表明:使用ECPR能显著提高难治性心脏骤停成人或儿童的存活率[18-20],但是,仍需对ECMO后存活患者的神经系统后遗症的持续性研究。

2.3 心脏骤停后TTM

TTM是指患者体温持续维持在一个狭窄的规定范围内。根据体温的不同,分别称为亚低温治疗(32~34℃),即TTM32~34℃,和控制性正常体温治疗(36~37.5℃),即TTM36~37.5℃。2019年指南更新依据一项多中心前瞻性随机对照试验,包括儿童IHCA后亚低温治疗和儿童OHCA后亚低温治疗,纳入对象为婴儿、儿童及小于18岁的青少年,对CPR2min以上仍持续昏迷(格拉斯哥昏迷评分<5分)患儿,采用在患儿前胸和后背放置自动降温毯的方式控制温度。其中,TTM32~34℃组,在治疗后第1个48h,同时使用神经肌肉阻滞剂及镇静剂将核心温度控制在33℃左右(32~34℃),然后,复温至少16h,其后,在剩余的研究时间中将核心温度控制在36.8℃左右(36~37.5℃),共120h。TTM36~37.5℃组则持续120h控制核心温度在36.8℃左右(36~37.5℃)。因两组在近期存活率、副作用发生率及远期神经系统预后无差异,儿童IHCA后亚低温治疗已停止[21]。而ILCOR儿童生命支持协作组推荐如下:①推荐在TTM期间,持续监测核心温度(推荐等级1级,证据水平B-NR);②推荐OHCA或IHCA后,对持续昏迷的婴儿及儿童(出生后24h~18岁)进行TTM;控制体温在32~34℃,继而维持在36~37.5℃,或控制体温在36~37.5℃(推荐等级2a级,证据水平BNR)。因证据不充分,不对治疗时间作推荐。

尽管两组TTM治疗之间结果差异无统计学意义,亚低温治疗在动物模型和新生儿缺氧缺血性脑病治疗中,以及减轻心脏停搏后综合征的副作用方面仍显现出优势。鉴于心脏骤停后神经系统后遗症所造成的家庭及社会负担的严重性,TTM仍被推荐。

心脏骤停后患儿出现发热是常见的,已有数据显示,发热预示预后欠佳[22],因此,TTM过程中,不论采用何种策略进行TTM,须尽力避免体温超过37.5℃。

3 新生儿复苏

本次更新仅针对新生儿起始复苏氧气浓度进行了系统评价。尽管缺氧和缺血可造成多器官损害,但是,在复苏期间和复苏后高浓度氧也可能造成严重的不良后果[23]。同足月儿相比,高浓度氧更容易造成早产儿损伤,如支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等[24-25]。因此,本次国际共识分别对足月儿和晚期早产儿(孕周≥35周)及早产儿(孕周<35周)在复苏、干预措施和预后指标上提出不同建议。

3.1 足月儿和晚期早产儿(孕周≥35周)起始氧浓度推荐

早在2010年,ILCOR就提出了足月儿起始复苏氧浓度的问题,并推荐氧浓度为21%,然后,根据脉氧仪监测到的氧饱和度与目标氧饱和度对比调整氧浓度。本次更新基于此后10年的研究进行证据分析,并提出以下推荐:①出生时需要呼吸支持治疗的足月儿及晚期早产儿(孕周≥35周),推荐起始氧浓度为21%(推荐等级2a级,证据水平BR)。②初期复苏不应使用100%纯氧,因为可能导致高的死亡率(推荐等级3级:有害,证据水平BR)。此次推荐与2010年和2015年AHA指南一致,并将不使用100%纯氧进行初期复苏的推荐扩展至新生儿和晚期早产儿。尽管目前无足够证据确定新生儿目标氧饱和度值,但是,使用在海平面经阴道分娩的健康足月儿动脉导管关闭之前氧饱和度的第75百分位作为目标氧饱和度值,可以避免过高浓度的氧暴露,具有一定临床意义。

3.2 早产儿(孕周<35周)起始氧浓度推荐

本次更新回顾性系统评价了16项研究,但是,大多数研究因为不准确、不一致,以及干预和结果未采用盲法,被ILCOR评为存在难以确定的偏倚风险[26]。因此,结果存在不确定性。目前推荐意见:对出生时需要呼吸支持治疗的早产儿(孕周<35周),初始用21%~30%氧浓度可能是合理的,随后,根据脉氧饱和度调整氧浓度(推荐等级2b级,证据水平C-LD)。这一推荐与2015年指南推荐相同,2015年指南还提到,需要根据氧饱和度调整氧浓度,使其接近目标氧饱和度值,即在海平面经阴道分娩的健康足月儿动脉导管关闭之前氧饱和度的第75百分位[27]

自2015年指南发表以后,对早产儿初始复苏氧浓度研究不断发表,其中,2017年Oei等[28]研究提示:同100%纯氧相比,对孕周<28周早产儿采用21%氧复苏会增加死亡率,但是,ILCOR认为,该研究存在纳入例数有限、研究提前终止等各种不足,且将该项研究纳入系统回顾和meta分析后,结果无差异,故推荐意见不变。

目前对足月儿、晚期早产儿和早产儿复苏仍存在较多的知识空缺:①不能确定不同脐带处理方法的影响;②不能确定氧饱和度监测和吸入氧浓度目标值改变的影响;③不能确定中等浓度氧的影响;④不确定单一初始复苏氧浓度是否适合有不同病理或病情的新生儿,如任何胎龄的胎儿宫内窘迫;⑤不确定低初始复苏氧浓度对早产儿神经发育及预后的影响。

4 总结

尽管全球小儿急救医务工作者在儿童及新生儿CPR和ECC方面做了大量的临床研究工作,积累了大量的临床资料,ILCOR也对其进行了系统评价,2015年以来,几乎每年AHA均根据系统评价结果进行指南更新,提高了心脏骤停患儿抢救的成功率,改善了预后,但是,目前仍存在以下不足:①不同地区的医务工作者对小儿心脏骤停的认识、CPR操作流程、临床研究纳入标准、预后判定等存在差异,导致纳入系统评价的高质量临床研究较少。②重视专业医务工作者在CPR中的作用,忽略了对非医务工作者在心脏骤停救治中作用的研究,缺乏非专业人员的规范性操作流程,及相关高质量评价性研究。③信息化的发展给心脏骤停患儿院内外救治同质化提供了可靠的平台,但是,该方面的相关研究仍不足或缺乏。④新的心脏骤停救治措施的出现(如ECMO、机械心肺复苏机等),虽然缺乏系统评价,但是,其可靠的性能,也给一些传统的观念提出了挑战。⑤心脏骤停患儿救治过程中,过分依赖指南,缺乏对疾病个体差异的认识,即同一疾病不同患儿在临床表现及救治措施上可能存在差异,在救治过程中,相关人员如何采取应急措施,如何面对可能存在的法律和伦理问题,如何制定相关操作流程等问题均亟待解决。预计未来的科学证据将提供新的见解和救治措施,并需要不断更新指南,但是,在有可靠证据之前,建议采用目前的推荐意见。

参考文献(略)


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