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我国中毒救治专业的回顾、发展与展望

时间:2019-09-10 11:53来源:医学综述2019年9月第25卷第 作者:菅向东 点击:
新中国成立70年来,我国中毒救治专业取得了引人瞩目的巨大成就,从建国初期的一个单病种,逐渐发展到具有完整的专业人才梯队和学科建设单元的特色专科,一些科研成果甚至达到国际领先水


新中国成立70年来,我国中毒救治专业取得了引人瞩目的巨大成就,从建国初期的一个单病种,逐渐发展到具有完整的专业人才梯队和学科建设单元的特色专科,一些科研成果甚至达到国际领先水平。纵观70年的学科发展,我国中毒救治专业大体经过了三个阶段,第一阶段是20世纪50年代初至70年代末(简称中毒救治1.0时代),其特点是职业中毒学科发展引领专业发展方向;第二阶段是20世纪80年代初至90年代末(简称中毒救治2.0时代),其特点是急诊医学学科迅猛发展带动专业的发展;第三阶段是21世纪初至今(简称中毒救治3.0时代),其特点是急危重症医学的创新理念和先进技术引领专业发展。

1 中毒救治1.0时代

20世纪50年代起,新中国刚刚成立,百废待兴,我国开始走工业化道路、矿山开采、冶金行业作业,开始出现尘肺病和职业中毒的患者,受到国家各有关部门和医学界的关注和重视,北京、上海、哈尔滨、武汉、浙江、四川等地高等医学院校相继开设了职业病学等相关课程并举办各种形式的培训班。1954年,在北京成立了中央卫生研究院劳动卫生研究所,后改名为中国医学科学院劳动卫生、劳动保护及职业病研究所,即中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所前身[1]。之后国内综合医院相继 成立了内科职业病专业组,专门收治职业中毒及生活中毒的患者。我院于1965年4月成立山东医学院附属医院内科中毒与职业病专业组,开放12张病床。20世纪七八十年代,全国大部分省市相继成立了劳动卫生与职业病防治研究所或职业病防治 院,在大型企业设立专门的职业病防治机构,并设有专门的职业病病房,系统收治尘肺病、职业中毒等患者。由于当时急诊医学还没有形成学科,在各级医院以急诊室的模式存在,由医院各个专业医师轮流值班,设急诊留观室,没有病房,各种急性中毒患者在急诊室短暂停留后迅速收住到内科各专业病房, 慢性中毒患者在内科门诊就诊,需要住院的患者分别收住到各相关专业病房。由于中毒患者数量较多,病种特点鲜明,这一阶段我国中毒救治取得很大的成绩,借助于职业病防治的成功经验及规模化的仪器设备,从中毒临床、毒物分析、环境监测等诸多方面,建立了一整套的职业及非职业中毒的诊治流程,很多重症中毒患者及疑难病例得以临床确诊及治愈,极大地保证了广大人民群众的身体健康。

本阶段主要的中毒病种包括各种重金属中毒、化工有害气体中毒、有机溶剂中毒、农药中毒、药物中毒、一氧化碳中毒、有毒动植物中毒等。1957年,我国职业病名单确定了11种职业病,重金属中的铅中毒是一个典型的代表,随着重工业和轻工业的发展,加之作业工人对职业危害因素认识不足,劳动防护观念淡薄,防护措施不到位,铅中毒的职业患者增多,甚至出现了中毒性脑病、中毒性肝病及中毒性血液病等的严重病例。依地酸钙钠驱铅治疗成为主要的治疗手段,根据病情一般3~5个疗程即可达到很好的治疗效果[2]。另外,我国南方地区的有毒动植物中毒,包括毒蛇咬伤、毒蕈中毒等,以及北方地区的冬季一氧化碳中毒,都具有较高的发病率。肉毒杆菌引起的肉毒素中毒在全国各地呈散发状态。专业发展离不开人才,同一时期国内涌现出一批优秀的职业病防治及中毒治疗专家,这些专家原本在各自的学术领域已有很高的知名度,在职业病及中毒领域取得的成绩更加引人瞩目。新中国职业病学奠基人吴执中教授,是著名的医学教育家和内科学家、英国皇家医师学院外籍院士,是中国医学科学院劳动卫生与职业病防治研究所(中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所前身)的创始人和主要领导人,他主编的大型学术专著《职业病》于1982年出版,是我国第一部涵盖绝大多数职业中毒的经典著作,此后很长一段时间很多高校教科书的中毒章节均参考此书。此阶段另一位重量级代表人物是北京医学院王世俊教授,他是高校《内科学》教材中毒章节撰写的组织者和主要编者,开设了我国最早的职业病科,先后培养出赵金垣教授等一批优秀的中毒救治与职业病专家。此外,同一时期的上海医学院丁钺教授、丁训杰教授,山东省医学科学院乔赐彬教授、林瑞存教授对我国中毒救治专业临床与基础发展均做出了突出贡献。

本阶段中毒救治人才主要集中在职业病防治院 的职业中毒科及综合医院的大内科,沿用规范的内科医师轮转培养模式及三级查房责任制模式,这也是当时医学院校及各级医院临床人才培养的基本模式,职业病学(涵盖各种中毒)隶属于大内科的一个亚专科,很多职业病医师其实就是内科医师,同时参与急诊室各种急性中毒的抢救与会诊。

2 中毒救治2.0时代

20世纪80年代初至90年代末,随着改革开放进一步深入,我国国民经济发展模式出现了很大的变化,一个突出的特点是临床各专业发展迅速,大内科各专业组纷纷独立建科,涌现出一些新的临床医学二级学科及三级学科。1983年,我国第一个急诊医学科在北京协和医院成立,很快上海、浙江、江苏、山东等地的急诊室被急诊科所替代,同时重症医学科也逐渐发展壮大,现代化急危重症救治技术及先进的仪器设备发展迅猛,急性中毒患者特别是中毒急危重症患者已经不适合在没有监护及生命支持的条件下救治,作为急诊医学的亚专科急性中毒专业的现代化救治模式初步形成。同一时期,各级职业病防治院和综合医院职业病科受到很大的影响,特别是综合医院职业病科逐渐萎缩,一些职业病医师改行到其他内科新兴专业。与此同时,关于中毒救治不再停留于临床方面,随着分子生物学及基因技术的发展,关于中毒机制的研究也深入到基因水平。

本阶段的主要中毒性疾病包括各种农药中毒、有机溶剂中毒、化学性食物中毒、有毒动植物中毒、一氧化碳中毒、药物中毒等。1987年我国法定职业病名单修订为九大类102种。农药杀虫剂中毒是本阶段的代表性疾病,特别是关于有机磷农药中毒中间型肌无力综合征,具有起病急、病情重、迅速导致呼吸衰竭并具有较高的病死率等特点,在呼吸机尚未普及的情况下给基层医院带来很大的压力。另外,剧毒致痉类灭鼠药氟乙酰胺、毒鼠强中毒对国内的危害开始显现,同时沿海地区开始出现新型有机溶剂中毒的重症病例。毒品中毒也是我国沿海及南方地区不可忽视的问题。南方的毒蛇咬伤中毒、毒蕈中毒以及北方的冬季一氧化碳中毒仍然相对高发。

何凤生教授是本阶段的代表人物,她是中国科学院院士、英国皇家内科学院名誉院士、中国医学科学院劳动卫生与职业病防治研究所所长,致力于中毒性疾病的临床与基础研究,曾担任世界卫生组织职业卫生合作中心(北京)主任、顾问。她主持的“九五”国家攻关课题“混配农药中毒的防治研究”,不仅对有机磷混剂中毒的预防、诊断与治疗提出新的建议,尤其对急性有机磷中毒“中间期肌无力综合征”进行了深入的基础与临床研究,在阐明发病机制、提出分级诊断标准和降低病死率等方面取得了国际领先水平的成果,其主编的代表著作《中华职业医学》于1999年出版,系继吴执中教授主编的《职业病》之后本专业的经典专著。笔者有幸应邀担任编委,参编了其中的农药中毒部分,并得到何凤生院士的亲自审阅。另外,在担任卫生部职业病诊断标准委员会主任委员期间,何凤生教授主持修订了多项国家职业病诊断标准,为我国职业病的规范诊断做出了巨大贡献。本阶段的另一个代表人物是赵金垣教授,是著名职业病学家和临床毒理学家,擅长各种职业病的诊治,尤其擅长化学中毒和肺纤维化疾病(包括尘肺和其他原因引起的肺纤维化)的诊治,并首次在国内开设化学中毒门诊。另外,上海杨浦区中心医院职业病科的倪为民主任、山东医科大学附属医院(现山东大学齐鲁医院)中毒与职业病科的江崇昶教授也在化学中毒救治领域做出了突出贡献。

本阶段中毒救治人才培养发生了一些变化,中毒救治在综合医院由内科医师负责逐渐过度到由急诊科医师负责,收住在急诊抢救留观病房,不再收住大内科。同时,受大环境的影响,职业病防治院发展遇到很大的困难,职业病临床人才流失严重,与综合医院相比,职防院的临床技术水平差距明显拉开,特别是急诊急救技术差距更大。此阶段综合医院中毒救治专业仍然沿用规范的急诊医师轮转培养模式,以及三级查房责任制管理模式。

3 中毒救治3.0时代

21世纪初至今,急诊医学和重症医学在此阶段发展迅速,涌现出一大批优秀的从事中毒救治专业的青年才俊,各种医疗技术及仪器的创新发展为学科发展带来了动力,临床主要技术涵盖了有创及无创机械通气技术、心电监护及除颤技术、介入治疗技术、血液净化技术、急诊内镜治疗技术、床旁超声技术、即时检验(POCT)技术、远程监护技术、亚低温治疗技术、体外膜肺氧合(ECMO)技术等。与此同时,急诊亚专业发展更加精细和规范,各地急诊医学科根据区域病种的差异纷纷成立胸痛、创伤、中毒、卒中等亚单元或中心。一些高校附属医院获得急诊医学硕士、博士学位授予点,人才培养体系已成规模,一批从事急性中毒专业的硕士、博士研究生应运而生,对中毒救治临床和基础研究起到很大的促进作用。一些关于中毒救治的高水平研究论文不断发表,来自中国的中毒临床与基础研究开始登上国际知名杂志。其中北京、山东、浙江、江苏、宁夏、河北等地高校附属医院在中毒救治方面做了大量工作,取得了一致公认的成绩。职业病防治院逐渐转型到以大专科、小综合模式发展,职业病诊断成为主要的工作,临床方面主要收治尘肺病和慢性职业中毒性疾病,急性职业中毒及突发事件则主要由综合医院急诊医学科负责救治。此阶段的人才培养问题,全国各地普遍采用急诊医学住院医师规范化培训模式。

本阶段的主要中毒性疾病包括各种农药中毒、有机溶剂中毒、化学性食物中毒、有毒动植物中毒、药物中毒、一氧化碳中毒等。2002年我国法定职业病名单修订为十大类115种,2013年增加至132种。20世纪末至21世纪初,剧毒鼠药中毒在我国各地泛滥,一些不明原因的区域性群体癫痫发作,经过证实是由毒鼠强、氟乙酰胺等剧毒鼠药滥用中毒所致,给我国人民身体健康及社会安定带来严重影响。2001年在山东济南发生的特大毒鼠强中学生中毒事件[3]以及2003年在江苏南京发生的特大毒鼠强群体中毒事件,引起国内广泛关注。

随着生产力结构的改变,我国农村主要青壮年劳动力均以农民工的形式外出打工,剩余劳动力无法满足农村大量耕地耕种的需求,高效、低廉的除草剂百草枯开始广泛使用,随之而来的是百草枯中毒的问题。百草枯属于剧毒联苯吡啶类剧毒除草剂,但是在毒理学上却将它划分在中等毒性系列,带来很大的误导。百草枯中毒无特效解毒药,可以引起以肺损伤为主的多脏器损害,具有很高的病死率。我科自2001年开始,组织中青年骨干力量及硕士、博士研究生,组成百草枯中毒救治为目标的科技公关团队,连续开展从基础到临床的系列研究,在国内外知名杂志上发表数十篇科研论文,牵头制定百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”和“齐鲁方案”[4-5],对于轻中度中毒取得较好的疗效,但是重度百草枯中毒仍然具有很高的病死率。

另外,地区性的毒蛇咬伤中毒、毒蕈中毒及季节性一氧化碳中毒在一定区域和时间段呈高发状态。同时,沿海城市的电子行业新型有机溶剂中毒给作业人员带来严重危害,有时呈现暴发的事态,例如苏州的毒苹果事件,就是正己烷中毒引起的严重的周围神经病变,还有广东的三氯乙烯药疹样皮炎、二氯乙烷中毒性脑病事件等。爆炸及火灾引起的有毒烟雾吸入性中毒也不容忽视。2009年100余名国内本专业知名专家编写了关于中毒急危重症的第一部专著《中毒急危重症诊断治疗学》,对于中毒救治3.0时代的学科发展、人才建设、临床诊治技术以及各种常见及少见中毒性疾病的诊治具有重要的指导 意义和借鉴价值[6]

本阶段中毒救治人才培养在综合医院全面实施急诊医学住院医师规范化培养制度,临床上仍然执行三级查房责任制模式,这也是中毒救治人才培养的主要模式。一些高学历、临床技术好的硕士及博士研究生快速成长,并逐渐成为中毒救治的中坚力量。同时,关于中毒的基础与临床研究更加深入,很多研究论文在国际顶尖级医学杂志上发表,并得到国际国内同道的广泛认同。

4 问题与展望

由于引起中毒的外源性化学物质众多,不同的毒物具有不同的作用机制,其临床表现千差万别,大多数中毒性疾病没有特效解毒药,临床毒物检验目前还面临着政策瓶颈,比如先进的毒物质谱分析技术多属于实验室自建项目(LDT),其质量控制还没有统一的国家标准和指南,没有获得国家食品药品监督管理总局(SFDA)批准,开展起来有一定的困难和阻力。对于临床医师来讲,其大学课程中仅有《预防医学》课程涉及不多学时的毒物理论与实习课,对于中毒专业来讲是杯水车薪。国内很多医院 急诊医学科并没有开设中毒专科门诊,也没有对治 疗效果做追踪动态研究。有的医院急诊科虽然挂了中毒中心的牌子,其实就是整个急诊科承担这方面的工作,或者直接把患者转到急诊重症监护室(EICU)统管,谁值班谁负责,其临床诊治技术并不专业和精通。与综合医院相比,职业病专科医师的临床技术差距越来越大,加之本专业医师个人收入偏低,承担的风险较大,很多职业中毒医师纷纷转行到其他专业发展。中毒性疾病有很强的地域性和季节性,如何正确处理中毒专业学科发展与其他急诊医学亚专业之间均衡发展的关系也是一个很现实的问题。

总之,关于中毒救治专业的发展,首先应该加强学科建设,根据当地疾病谱的特点,积极开设中毒专科门诊和住院留观病区,使患者管理系统化和规范化;同时,要加强中毒专业高水平青年人才的培养,重视梯队建设,争取获得更多的科研基金支持,鼓励更多的青年医师攻读急诊医学中毒亚专业硕士及博士研究生,并以解决临床实际问题为导向,积极开展关于中毒救治的临床与基础研究。注重中毒救治专业住院医师规范化培训工作,积极推动并开展中毒专科医师规范化培训工作。我们有足够的理由相信,在中毒救治专业的3.0时代,在国家政策的大力支持下,中毒救治专业将获得前所未有的发展机遇,其医疗、教学和科研等综合水平必将更上一层楼。

参考文献(略)


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