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精益求精,进一步提高我国急诊中毒临床诊治水平

时间:2019-03-11 11:38来源:中华急诊医学杂志2019年 作者:卢中秋 点击:
急性中毒的防治不仅是医学问题,也是重要的社会问题。过去的十余年间,各级政府和有关行政部门高度重视,针对毒鼠强和百草枯(paraquat,PQ)等病死率高的毒物类别和剂型,颁布了相应的政策


急性中毒的防治不仅是医学问题,也是重要的社会问题。过去的十余年间,各级政府和有关行政部门高度重视,针对毒鼠强和百草枯(paraquat,PQ)等病死率高的毒物类别和剂型,颁布了相应的政策和法规,禁止生产和销售,从源头上遏制了这些剧毒物所致急性中毒的发生。国家级和区域急性中毒救治协作网已经初步建立并不断完善。在中国医师协会急诊医师分会和中华医学会急诊医学分会等学术组织的倡导下,急性中毒包括百草枯、有机磷和酒精等常见毒物中毒的救治指南和专家共识相继颁布[1-3],这些中毒诊治规范的推广、落实和应用使急性中毒临床救治“各自为政”和区域不平衡现象明显改善,各级医院特别是基层医疗机构的急性中毒规范化救治水平明显提高[4],我国急性中毒的防治取得了全方位的进步。近年,急性中毒临床救治的新理论、新观点和新技术不断涌现,有助于进一步提高我国急性中毒诊治水平。

1 毒物快速检测技术

快速而准确地判断毒物类别,是急性中毒临床有效救治的前提。早期阶段,化学比色法、胶体金和酶联免疫等技术被用于毒物的快速检测,但由于存在假阳性率高、灵敏度低和定量困难等缺陷,主要用于毒物的快速筛查。目前,液相/气相色谱和质谱分析技术是临床中常用的毒物检测技术,各综合性医疗机构已经相继开展这些技术,在中毒诊断、病情评估、预后判断及科学研究等方面发挥重要作用。有学者对中毒患者洗胃液进行热喷雾电离后,进行质谱分析,检测精度能够提高到百万分之一,耗时仅为30s[5]。该方法也被应用于精神类药物和农药中毒的检测,取得了良好的效果。对于植物中毒,日本学者基于DNA测序技术,对模拟胃液的毒蘑菇残渣进行检测,能够在2.5h内完成对毒蘑菇的快速鉴定及筛选,为急性中毒的诊断提供了新的思路[6]。毫无疑问,无论是色谱和质谱分析技术还是DNA测序技术,其在临床中的有效应用,均依赖于可靠的毒物样本库和基因样本库。因此,尽快建立类似于美国中毒控制中心国家中毒数据系统(national poison data system,NPDS)的全国性中毒信息平台,完善我国急性中毒流行病学资料,建立可靠的毒物样本库,对于提高我国急性中毒快速诊断水平具有重要意义。

毒物检测不仅是急性中毒诊断的关键,在指导临床治疗和预后判断中也起着不可或缺的作用。PQ是高致死性的除草剂。有学者采用血浆PQ浓度对中毒患者的预后分析,发现基于浓度分组可以有效判断患者预后,低PQ组(<1000ng/mL)存活率为90%以上,而高PQ组(>5000ng/mL)的患者无存活[7]。此外,根据血浆PQ浓度,以反向传播人工神经网络(back propagation artificial neural network,BP-ANN)建立模型,可以用于判断血液灌流后的PQ浓度,以指导下一步血液净化的时间和方式[8]

2 洗胃技术的再认识

在我国,洗胃技术作为经消化道摄入毒物中毒救治的关键技术,得到了《急性中毒的诊断与治疗专家共识(2016)》[9]的肯定和推荐。美国临床中毒学会(American Academy of Clinical Toxicology,AACT)和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会(European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists,EAPCCT)均认为,洗胃无助于改善经消化道摄入毒物中毒患者预后,且有发生胃穿孔和吸入性肺炎等并发症的风险,不应对中毒患者常规进行洗胃[8]。但需要注意的是,国内外急性中毒的毒物类型差异显著,欧美国家急性中毒以药物中毒为主。虽然近年我国药物中毒的比例有所上升,但据已有资料分析,农药中毒的发生率仍高达22.03%,且经口摄入高毒性植物,如蘑菇和乌头等所致急性中毒的事件屡有发生[10-13]。我国有机磷中毒洗胃研究的系统性回顾分析发现,虽然纳入的56项研究存在一定程度的设计缺陷,但结果均提示洗胃能够改善患者预后[14]。综合以上,对于经口摄入毒物的急性中毒患者,在洗胃时间窗内、无洗胃禁忌、毒物毒性大以及无特效解毒药物等情况下应常规进行洗胃,同时采用个体化策略,部分患者虽然不在洗胃时间窗内,但明确存在胃内毒物残留的,应放宽洗胃指征,甚至反复洗胃。

3 新型解毒药物和解毒剂

应用特效解毒剂是急性中毒救治有效而理想的方法,也是国内外学者关注的重点和热点。在有机磷中毒方面,美国哥伦比亚大学的学者发现了包括曼尼希酚类在内的非肟类化合物,能够增强乙酰胆碱酯酶水解底物的效率,同时复活乙酰胆碱酯及丁酰胆碱酯酶,有望成为治疗有机磷中毒的新药物[15]。脂肪乳剂被广泛应用于临床脂溶性局麻药、抗精神病药物、镇静催眠药物以及抗心律失常药物中毒的治疗。然而对459例药物过量后使用脂肪乳剂解毒的观察性研究显示,只有不到25%的病例数据支持使用脂肪乳剂,治疗失败的案例比其治疗成功的案例要多[16]。脂肪乳剂在亲脂性农药中毒救治中的应用也受关注。一项关于有机磷中毒患者使用脂肪乳剂的研究显示,与历史对照组相比,虽然脂肪乳剂治疗组病死率没有变化,但患者机械通气时间及住院时间明显减少[17]。目前,由于脂肪乳剂的解毒机制还不明确,临床研究证据质量等级不高,其确切效用仍有待临床进一步验证。

4 血液净化技术:从粗犷到精准

血液净化技术,包括血液灌流(hemoperfusion,HP)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、连续性肾脏代替疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)以及血浆置换(plasma exchange,PE),是国内外公认的急性中毒救治技术。血液净化技术在急性中毒中应用的首要目的是清除血液中已被吸入的毒物。在缺乏毒物浓度监测技术的情况下,血液净化技术往往以“粗犷”的方式开展。以PQ急性中毒为例,由于众多医院缺乏毒物监测技术,《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》并未对血液净化的疗程和方案进行推荐[1]。在临床中,有学者采用了经验性的“3-2-1-1”HP方案,即第1天连续行3次,第2天连续行2次,第3和第4天各进行1次,共计行7次HP;以及“4-3-2-1-1-1”HP方案等。然而,不同的中毒剂量和中毒途径、中毒至就诊时间间隔以及毒物再分布等因素,均影响着血液PQ含量,也必然影响血液净化的效果。笔者在建立外周血PQ浓度监测的基础上,对灌流前后的PQ浓度进行测定,建立了精准化的HP方案,初步应用取得了良好的临床效果[8]

除了清除毒物本身,血液净化技术也拓展到清除中毒后组织代谢和炎症产物方面。同样以PQ中毒为例,笔者所在团队的前期动物研究证实,PQ中毒可以激活机体炎症反应,导致大量炎症因子释放,而抗炎药物的应用可以减低PQ中毒所致的器官损伤,提示炎症反应是PQ中毒脏器损伤的重要原因[18]。血液透析已被证实能够清除炎症因子,但对PQ中毒患者的预后影响还不清楚。笔者所在团队通过临床研究证实,对于外周血百草枯中毒在1000~5000ng/mL的患者,联合应用HP和CRRT,与单用HP相比,能够有效提高患者的生存率[19]

值得说明的是,随着血液净化技术的广泛应用,从传统的活性炭到新型的吸附树脂和免疫吸附剂,吸附材料和滤过膜的发展日新月异。现今,内毒素吸附材料、胆红素吸附材料和低密度脂蛋白吸附材料等已经应用于临床。在急性中毒血液净化中,充分了解吸附材料以及滤过膜的功能和特性,进一步开发具有毒物特异性的材料,将是急性中毒血液净化发展的重要方向。

5 器官功能支持技术

器官功能损伤不仅是急性中毒的重要表现,也是导致急性中毒死亡的重要原因。急性中毒患者一旦并发多器官功能衰竭,病死率很高。因此,要高度重视急性中毒患者器官功能保护以及支持。近年,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术在急性中毒导致的难治性循环和呼吸衰竭中的应用已有报道。美国一项纳入83例急性中毒患者应用ECMO的研究显示,53%接受ECMO的中毒患者能存活,其中在吸入性损伤患者中应用静静脉体外膜肺氧合(venovenous extracorporeal membrane oxygenation,VVECMO)的存活率可达90%[20]。在1例严重的一氧化碳中毒及难治性休克患者中,应用静动脉体外膜肺氧合(enoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)成功地维持了呼吸功能及血流动力学的稳定[21]。此外,也有报道显示ECMO在救治药物中毒引起的心脏骤停中发挥重要作用[22];对于磷酸铝中毒导致的心肌抑制及严重的ARDS,ECMO也可改善其短期生存率[23]。对于部分中毒患者,ECMO还可以与血液净化技术,如PE、HP和CRRT等联合应用,有望最终提高急性中毒患者的救治成功率。事实上,急性中毒病理生理复杂,ECMO对中毒的疗效仍有待探索,临床应用中应该严格把握指征,谨慎选择。

6 急性中毒临床救治的“医护一体化”模式

“医护一体化”是指医生与护士之间可靠合作的过程。在急性中毒救治过程中,从预检分诊到洗胃,从病情评估分级到动态监测,从药物应用到血液净化,从心理干预到出院随访,均离不开医护人员的有效配合。鉴于多数急性中毒均无特效解毒药物,尽早洗胃,对有指征的中毒患者应积极血液净化治疗,均直接关乎其预后。温州医科大学附属第一医院急诊科在“医护一体化”思想指导下,设立品管圈(quality control circle,QCC)项目,以缩短急性中毒患者入院至首次血液净化上机耗时为目标,积极改进急性中毒救治流程,使得入院至首次血液净化开始耗时缩短为原先的一半,患者住院时间缩短了4d,取得了较好的效果。

当前,我国急诊医学的急性中毒亚专科建设与发展进入快车道。抓住机遇,精益求精,不断探索和应用新理论和新技术,优化临床救治方案与方法,必将促进我国急性中毒的临床诊治水平进一步提高。

参考文献(略)

文章来自:卢中秋.精益求精,进一步提高我国急诊中毒临床诊治水平[J].中华急诊医学杂志,2019,28(3):275-278. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.03.001


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