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论疑难急性中毒诊治思维

时间:2019-03-07 15:47来源:临床急诊杂志, 2015(10):73 作者:孟庆义 点击:
急性中毒的诊断与治疗是急诊临床工作的重要组成部分,许多急诊临床医生在中毒诊治方面积累了丰富的经验,但是由于毒物检测的及时性和有效性存在一定的局限,有些急性中毒病例诊断和治疗


急性中毒的诊断与治疗是急诊临床工作的重要组成部分,许多急诊临床医生在中毒诊治方面积累了丰富的经验,但是由于毒物检测的及时性和有效性存在一定的局限,有些急性中毒病例诊断和治疗十分困难,尤其是一些病史不明确和症状不典型的急性中毒,时常出现误诊误治〔1-3〕。如在20世纪90年代,国内十余省市陆续发生毒鼠强中毒,中毒人数逾千人,死亡超百人,相当多的病例被误诊为癫痫发作,由于诊断不明,中毒事态迅速扩大,造成巨大影响,这说明急诊临床工作中,疑难急性中毒的诊治十分重要〔4-5〕。实际上,临床医生的思维方法是造成误诊误治的一个重要主观因素。已有研究表明,80%的医疗失误是由于思维和认识错误,20%源于技术性错误(混乱的检查结果和书写错误等)。古希腊伟大的思想家柏拉图也曾说过:“思维的危机决定了一个人一生的危机”。可是目前相当一部分急诊医生的临床思维主要停留在感性认识和自身经验总结上,忽略了理性认识和思维方法,思维上的主观性、片面性、习惯性、表面性和静止性时有体现,因此难免出现认识偏差,导致误诊误治〔6-7〕。据此,本文将从临床思维方面对疑难急性中毒的诊治进行解析。

1 运用大数定律去判断中毒可能性

所谓大数定律就是概率论,它渗透到现代生活的方方面面,正如19世纪法国著名数学家拉普拉斯所说:“对于生活中的大部分,最重要的问题实际上只是概率问题。你可以说几乎我们所掌握的所有知识都是不确定的,只有一小部分我们能确定地了解;甚至数学科学本身,归纳法、类推法和发现真理的首要手段都是建立在概率论的基础之上;因此,整个人类知识系统是与这一理论相联系的”。即在疑难急性中毒诊断中,根据概率论,找出最可能的(高患病率)一些中毒疾病,确定初始诊断方向,是临床医生诊治思维的关键点〔8〕

急性中毒诊断中有一条规律,“同一工作生活环境或工作的人,同时发病者,应考虑中毒”。这条诊断规律就是概率论应用的体现,一个人患病,首先考虑普通疾病;2人或多人“同时”患“同样的疾病”,中毒的概率非常大。如有一老者头晕和无力就诊,查心电图示ST-T改变,遂诊断为急性冠状动脉综合征,急诊收入院拟行介入治疗。数小时后,同居一室的其他数人,觉头晕和无力,也来就诊。追述病史,所居房子为新装修的,可能存在管道漏气,查血气分析示碳氧血红蛋白明显增高,诊断为一氧化碳中毒;再补查先来就诊老年患者的动脉血血气分析,结果显示碳氧血红蛋白也明显增高,修正诊断为一氧化碳中毒。因此多个患者之间存在临床表现的相似点,较单一患者的患病概率明显增加,提示中毒的可能性较大,这就是患者中毒诊断中最关键的因素。

在疑难中毒的诊断中,患病率是决定临床初始诊断方向的重要因素。所谓患病率(概率),就是指在圈定的人群中,患病的占多少,即概率有多大。根据患病率的高低,医生在诊断时,首先应考虑那种疾病,即最可能的一些疾病(高患病率),其中主要影响因素为时间、地点和人物,共3个要素。在人物因素中,患者的年龄与性别是最重要的因素,故在临床诊断以及病历写作中,几乎都离不开叙述患者的“年龄”与“性别”,在病历的“拟诊讨论”中“病例特点”部分,第1条总是这样写:“老年男性”或“年轻女性”,如此强调“性别与年龄”,其中的诊断与治疗内涵,就是患病概率差异。

急性中毒诊断中另一条规律,“非外伤性昏迷的年轻患者,首先考虑中毒”。原因为统计资料表明,35岁以下患者,急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因,这也是“概率论”应用的又一范例。曾有1例年轻男性,因发现意识不清,某冬日清晨送来急诊,工友述患者独居一室,室内密闭,也未发现取暖用炉具,初诊还是疑似一氧化碳中毒。随后动脉血气分析结果回报示碳氧血红蛋白正常,故否定了一氧化碳中毒的诊断。再进行常规血液生化指标、胸部X线、上腹部B超和头颅CT扫描,均无异常发现;数小时后复查血生化示多种酶学指标异常,似提示组织缺氧,再度怀疑一氧化碳中毒,遂进行高压氧治疗。患者清醒后述发病前1天晚上,用蜂窝煤取暖后,将炉具移出室外,并关闭门窗。该患者最后诊断为一氧化碳中毒,初诊时血气分析结果回报示碳氧血红蛋白正常,可能为就诊时间过长,升高的碳氧血红蛋白已恢复正常的原因〔9〕。又有1例年轻女性以昏迷就诊于当地医院,头颅CT、脑脊液穿刺和血液学多项检查排除了常见昏迷的原因,故转到上级医院就诊,查房时发现血生化多项酶学指标异常,结合“非外伤性昏迷的年轻患者,首先考虑中毒”的规律,考虑为一氧化碳中毒,查血气分析结果回报示碳氧血红蛋白升高,迅速明确诊断。

总之,临床医生应有患病概率的概念,诊断和鉴别诊断的过程实际上是患某种病可能性增加的过程,尤其是对疑难急性中毒的诊断,需用概率的思维去分析病情。

2 运用Bayes定理去怀疑是否中毒

近年来,铊中毒等疑难病例经常被误诊,曾有几个铊中毒患者,辗转于多家著名大医院,经过众多知名专家的诊断,误诊长达数月之久,这说明作为临床医学的一个小分支,中毒使许多医学名家和名院蒙羞,在“小河沟里翻了船”,其失误的主要原因为“没想到”,所以“想到”是中毒明确诊断的要点之要点,故在急诊临床工作中,不明原因的患者,一定要“想到”:“还有最后一项疾病需进行鉴别诊断,这就是中毒”。即急诊诊断不明患者的最后一项鉴别诊断:急性中毒。十几年前笔者曾在《高级急诊医学教程》和一些讲座中,多次提到急性中毒诊断中“怀疑中毒”的4条经典原则:①同一工作生活环境或工作的人,同时发病者;②健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者;③多个器官损害,且原因不明者;④非外伤性昏迷的年轻患者。这些情况要想到是“中毒”〔9-11〕

数年前一退休主妇因腹痛半年来诊,曾就诊于国内多家医院,几乎目前所有的胃肠道检查手段全部都做过,均无明显异常发现,服用解痉及制酸药物均不缓解,曾怀疑患者为“肠道易激惹综合征”。来院后进行了常规血液检查,发现血小板明显减少,查房时分析患者的病情,腹痛和血小板明显减少,这2个现象间用病理生理“不好联系”,很难用一个病(“一元论”)来解释,根据“健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者,需考虑中

毒”的原理,遂考虑“中毒待除外”。此时患者丈夫如梦初醒,说患者从外地过来,给儿子看孩子,儿子家恰刚装修过房子;自从来儿子家后,就开始“不舒服”,四处看病。后做了毒物检测,结果是多种重金属超标,遂给予对因治疗处理,数日后血小板恢复正常,腹痛亦明显缓解,出院后脱离原环境,随访良好。

某中年妇女,因发现不明原因腹水数周,伴肌肉酸痛由外省转来,查患者为中度腹水,右下肺炎性改变,血生化为肌酸激酶重度升高,血肌酐正常;腹部B超示双肾弥漫性实质损害。初诊医生疑似皮肌炎、横纹肌溶解、恶性肿瘤等疾患。分析病情,根据“多个器官损害,且原因不明者,需考虑中毒”的原理,遂考虑“中毒待除外”。血液送检毒物检测示血汞等多种重金属指标明显增高,追述病史,患者用新金属桶(原用途不详)烤制食品后,逐渐出现不适,最后诊断为汞等多种重金属中毒,转他院继续治疗。另有一年轻女性,多个器官损害由外院转来。血生化等检查示患者肝、肾、肺等器官均出现不同程度的异常。分析病情,还是根据“多个器官损害,且原因不明者,需考虑中毒”的原理,考虑“中毒可能”。血液送检毒物检测示百草枯中毒,追述病史,其父述患者婚恋矛盾,疑为他人投毒,最后诊断为百草枯中毒。国外文献中因原因不明的多个器官损害,后诊断为中毒的也时有报道。

中毒本身为一小概率事件,那么无相关病史患者的中毒发生率则更低,是一更小概率事件,故在患者最初的临床诊断中,不应包括中毒这类小概率事件,才是正确的临床思维方法;也就是说,在患者来就诊时,如无相关病史,不必考虑中毒;该思维方法,也符合Bayes定理(诊断效率与先验概率成正比)的内涵,此时中毒发生的概率很低(先验概率),任何诊断方法的诊断效率都是极低的。如果患者就诊后,进行了全面检查,但诊断仍不明确,患者存在中毒的概率就明显增加,此时应根据临床情况,开始怀疑中毒;即急诊诊断不明患者的最后一项鉴别诊断:应是急性中毒。该思维方法,也符合Bayes定理的内涵,此时中毒发生的概率增加(先验概率),任何诊断方法的诊断效率也随之增加〔12〕

总之,根据Bayes定理,诊断不明确的急诊患者中毒的概率明显增加,这是怀疑中毒经典原则的理论基础。

3 运用流行病学资料去判断毒物种类

急性中毒的流行病学调查,对临床诊断有重要的指导意义。流行病学数字的内涵主要是在急性中毒的诊断过程中,最先考虑哪种毒物中毒,尤其是原因不明时,只能根据流行病学资料来确定诊断方向〔10〕。例如,中国农村女性中毒,应首先考虑农药中毒,因为流行病学资料显示,中国农村中毒概率中,以农药最为常见。故临床医生应认真研究当地及国内外中毒的流行病学特点,以提高诊断的正确率。有材料表明,根据全美60个地区中毒控制和咨询中心的统计,1993年在美国共有1751476个有关中毒的咨询电话,其中有427360例(24.4%)患者去急诊就诊或需住院治疗,有51316例(2.9%)患者因严重中毒而进入监护病房治疗。这说明那年代美国人对中毒很敏感,经常打咨询电话,但只有五分之一的患者就诊;就诊患者中则有12.0%(51316/427360)为严重中毒,临床接诊时要高度重视这类患者,这就是流行病学资料的内涵所在。关于中毒类型的分布问题,西方国家的统计资料表明,所涉及到的药物中,依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率保持相对稳定,其中最常见的是酒精,其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气〔13〕。有些中毒发生率随着季节的变化而变化,如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多,而野蘑菇中毒则于秋季多见。我国城市急性中毒的病因统计资料表明,镇静安眠药中毒占比例较大(28.1%),其次为一氧化碳中毒(19.3%),食物中毒为5.6%,酒精中毒为4.9%,抗精神病药物中毒为3.2%。这提示不同地区的医生,需根据不同的季节和时间,考虑不同的中毒类型。

4 运用毒物检测避免诊治失误

在急性中毒诊断和治疗过程中,快速地毒物检测对于病情严重而且毒物无法确定时常会有很大的帮助,而可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物,而避免误诊误治。但是,若是由病史或周围环境,可以猜测到是什么毒物,那么再做毒物检测来肯定中毒的诊断通常是不需要的,除非是预计毒物检测的结果可能会改变诊疗的方向;因为毒物检测非常耗时而且需要专门人才来判读,所以它无法代替由详细的病史询问,询问患者容易得到的药物和详细的理学检查所求证的正确诊断。事实上并无一种毒物检测方法可以准确查出“靶毒物”,故临床医师提供“靶毒物”线索是一件非常重要的事;实际情况常常是毒物检验师做一些耗时而且少见药物的实验,并是临床医生所需要的结果,对确定急性中毒的诊断和治疗几乎无帮助,尤其是在病情严重的患者。因此,急性中毒的毒物检测在理论上讲是最为客观的,然而由于实验条件及其他一些因素的限制,只有部分急性中毒患者进行毒物检测;其次在临床上对于急性中毒的患者,也不必等待毒物检测结果出来后才进行治疗,所以毒物检查在临床上的意义有其局限性。

在毒物检测的实际应用中,要事先考虑一些常遇到的问题,如急诊情况下是否能检测到毒物;需用什么标本(血、尿、体液等);定量还是定性;多长时间出结果;对治疗价值如何;效益-价格比如何等。其次需了解毒物的检测范围和界限;检测方法的敏感性和特异性;毒物的动力学,检出的是毒物的原型,还是代谢产物或无活性的代谢产物;结果的解释是治疗浓度,有毒浓度,还是致病或致死浓度。还要考虑中毒机制;中毒类型;中毒的方式;急性中毒或药物过量,或者是慢性中毒加上过量。以及患者的年龄、基础状况、联合用药情况、中毒时间的长短、检测与中毒的时间间隔及中毒的代谢产物等。毒物检测与临床中毒符合程度的研究也表明,其可靠程度为26%~86%,并强调毒物分析不改变治疗。因此,对于急性中毒的毒物检测一定要根据发病情况,临床症状进行有目地地选择进行毒物检测与分析,其目地是为了明确诊断,评价预后,以及法医学的要求。

总之,熟悉疑难急性中毒诊治的思维方法,对避免临床误诊误治十分重要〔14〕。数年前国内相继发现众多新生儿和幼儿出现泌尿系结石,但直到2008年才发现和饮用添加三聚氰胺的毒牛奶有关,如果能早期发现,有可能不至于酿成如此大祸。回顾整个事件发展过程,其中一个原因与临床思维有密切联系,未能在早期明确诊断。如根据急性中毒诊断思维原则进行分析,当患儿出现此年龄段无法解释的疾病———泌尿系结石时,医生不应该单纯治标(处理结石),同时应该探求其原因,根据上述的规律“健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者”,此时应该想到“是不是中毒?”;如果再有类似的患儿就诊,根据上述的规律“同一工作生活环境或工作的人,同时发病者”;此时更应该想到“是不是中毒?”。临床医生应充分认识到思维方法是疑难病诊治的主线,汉·郑玄《诗谱序》:“举一纲而万目张,解一卷而众篇明”,汉·班固《白虎通·三纲六纪》:“若罗网之有纪纲而万目张也”。故树立正确的急诊临床思维方法,是处理疑难急性中毒的关键所在〔15-16〕

参考文献(略)

文章来自:孟庆义. 论疑难急性中毒诊治思维[J]. 临床急诊杂志, 2015(10):735-738. DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2015.10.001


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