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病例丨秋水仙碱中毒致多器官衰竭,输红细胞力挽狂澜?

时间:2020-07-28 09:36来源:心在线(微信公众号) 作者:梁绪 点击:
秋水仙碱是治疗心包炎的一线用药,也是治疗痛风的常用药。秋水仙碱中毒虽然少见,但可能导致多器官功能衰竭,目前尚没有有效的解毒方法。 近期,《美国心脏病学会杂志·病例报告》(

病例丨秋水仙碱中毒致多器官衰竭,输红细胞力挽狂澜?

秋水仙碱是治疗心包炎的一线用药,也是治疗痛风的常用药。秋水仙碱中毒虽然少见,但可能导致多器官功能衰竭,目前尚没有有效的解毒方法。

近期,《美国心脏病学会杂志·病例报告》(JACC: Case Reports)刊文介绍了一则秋水仙碱中毒致严重双心室衰竭、心源性休克和多器官功能衰竭的案例,最终依靠输血挽救了患者的生命。一起来看看。 

1  案例简介

患者,女性,33岁,因恶心、呕吐和腹痛持续24小时就诊。患者此前因复发性心包炎住院治疗,36小时前刚出院,住院期间每天服用两次0.6mg秋水仙碱治疗。就诊时患者体温38.6℃,血压仅66/39mmHg。体格检查结果良性。

初始实验室检查结果显示白细胞增多(51.2*109/L),血清乳酸升高(12mmol/L),急性肾损伤(血清肌酐2.0mg/dl),急性转氨酶升高(丙氨酸转氨酶2148IU/L,天冬氨酸转氨酶4577IU/L),以及严重凝血(INR>15)。血清肌钙蛋白正常。毒理学筛查阴性。

心电图显示窦性心律,无ST-T改变。经胸超声心动图显示双心室功能正常,无瓣膜病或心包积液。

患者既往病史包括高血压、肺栓塞、复发性心包炎和多药物滥用。

Swan-Ganz气囊漂浮导管初始读数与分布性休克一致。24小时内患者血流动力学迅速恶化,出现心源性休克,表现为高充盈压(肺动脉压24mmHg)、低心输出量(4.3L/min)和高全身血管阻力(SVRI 2298dynes/s/cm5/m2)。同时,肌钙蛋白升高至73.14ng/ml。

心电图无明显改变,经食管超声心动图显示新发严重双心室衰竭(左室射血分数15%)。

2  鉴别诊断

鉴别诊断包括应激性心肌病引起败血症、严重双心室衰竭性心肌炎和秋水仙碱中毒。

3  诊疗过程

根据患者的症状和初始检查结果,怀疑败血症。对患者进行液体复苏,使用广谱抗生素,并进行血管加压治疗。24小时内出现严重的多系统器官衰竭。遂给予插管并静脉补充液体量,提高血管加压药(肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素)和广谱抗生素剂量,采用大剂量皮质类固醇和维生素B12治疗难治性休克,但无改善。

随后静脉注射米力农以提供正性肌力支持,给予连续性肾脏替代治疗(CRRT),用于无尿性肾衰竭的治疗。患者血液培养结果阴性,白细胞增多,血压仍低,考虑秋水仙碱中毒可能性高。

发病后48小时输入10 U浓缩红细胞。24小时后心输出量恢复正常,肌钙蛋白降低,多器官功能改善。接下来的几天,患者白细胞计数持续下降,中性粒细胞数量减少。初始失代偿后6天复查超声心动图,显示左室射血分数提高至50%~55%。

患者在入院第10天停用血管加压药和CRRT,在第13天成功拔管。她在重症监护室度过15天,住院近3周后出院,这时其心脏、肝脏和肾脏功能完全恢复。

患者在意识清醒后承认故意服用了60片秋水仙碱,合计药量36mg。就诊后14小时其全血中的秋水仙碱浓度为17ng/ml,30小时时血清中的浓度为5.7ng/ml,不过,一直到住院第10天才得到以上报告。

4  临床启示

秋水仙碱是治疗急性心包炎和痛风的标准药物。在治疗剂量内,秋水仙碱具有多种效应,治疗指数较窄,恶心和呕吐是最常见的副作用。秋水仙碱中毒最初表现为胃肠道症状,并迅速出现严重的乳酸性酸中毒和多系统器官衰竭。一旦发生多系统器官衰竭,死亡率接近100%。

本病例的胃肠道不适持续24小时,并在数小时内迅速恶化,发展为难治性休克和多器官功能衰竭,因急性心肌坏死而发生双心室功能衰竭。秋水仙碱毒性的这种罕见情况强调了迅速诊断和立即治疗的重要性。

秋水仙碱中毒后一旦发生多器官功能衰竭,很难治疗,迄今尚无有效的解毒剂。本病例在服用秋水仙碱后48小时左右输注浓缩红细胞。输注红细胞前,全血中秋水仙碱的浓度达17ng/ml,输注后则下降至7.6ng/ml。值得注意的是,患者服药量高达36mg,清除速度较慢。有研究表明,30%的秋水仙碱可通过肾脏清除。

本病例的诊疗过程提示,输注红细胞可降低秋水仙碱在无尿患者体内的全血水平,而血浆水平基本不变。这一发现说明,秋水仙碱在红细胞中聚集,以及秋水仙碱重新分布导致其血浆水平不变。尽管出现多器官功能衰竭且接受CRRT和3种血管升压药治疗,但通过输注红细胞,患者最终完全康复。这则病例提示,红细胞交换可作为秋水仙碱中毒的新型治疗方法。

来源  Vinaya Mulkareddy, Carly Sokach, Eric Bucklew et al. Colchicine Toxicity. The Fatal Masquerader. JACC: Case Reports 2020.

以上内容来自心在线微信公众号

原文附后:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666084920302291


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