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成功救治超致死剂量秋水仙碱中毒1例并文献复习

时间:2020-03-30 15:40来源:精准医学杂志,2019,34(06): 作者:杜忠彩,苏媛,刘玉 点击:
目的 提高临床医师对秋水仙碱中毒机制、临床症状、诊疗措施的认识。方法 回顾性分析我院近期成功救治的1例口服超致死剂量秋水仙碱中毒患者的诊疗过程,并复习相关文献。结果 患者,男

成功救治超致死剂量秋水仙碱中毒1例并文献复习

秋水仙碱(又称秋水仙素),是从百合植物秋水仙的球茎和种子中提取的植物生物碱亲脂性药物。临床上主要用于治疗痛风、淀粉样变性、心包炎、关节炎及某些肿瘤等。大剂量服用可致中毒甚至死亡,本文回顾性分析1例超致死剂量秋水仙碱中毒救治成功的病例,并复习相关文献,为该药物中毒的临床诊疗提供参考。

1 临床资料

患者,男,24岁,身高178cm,体质量75kg,既往体健。因欲自杀口服秋水仙碱90mg180片),服药2h后开始出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。7h后患者出现腹痛、腹泻,排稀水样便,恶心、呕吐加重,呕吐物为白色液体,被动体位,无胸闷、憋气,家属发现后立即就诊于外院,行洗胃、导泻治疗,腹痛稍好转后于201918日(服药后34h)转至我院,以药物中毒收入重症医学科。查体:体温36.7,心率80/min,呼吸20/min,血压17.99/10.66kPa。神志清,痛苦面容,心肺查体无明显异常,腹软,全腹压痛、反跳痛,肠鸣音4/min,双下肢无水肿。血气分析示:乳酸3.40mmol/L,氧分压15.33kPa,二氧化碳分压4.63kPa,pH7.31,谷草转氨酶(AST383.00/L,谷丙转氨酶(ALT)正常,清蛋白37.90g/L,肌酐135.00μmol/L,三酰甘油2.86mmol/L。立即给予股静脉穿刺置管行连续肾脏替代疗法(CRRT);颈内静脉穿刺置管补液、监测中心静脉压;同时左氧氟沙星抗感染、埃索美拉唑钠抑酸护胃、还原型谷胱甘肽保肝、磷酸肌酸钠营养心肌等对症支持治疗。

入院第2天患者出现发热,最高体温37.8更换头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染;血压降至11.99/5.60kPa,应用去甲肾上腺素维持血压。入院第3天患者嗜睡,体温升至39.4 ,伴有鼻衄、皮下出血,胃肠减压液、痰液、尿液均为红色。实验室检查结果示白细胞计数(WBC1.68×109/L,中性粒细胞计数(N1.40×109/L,血红蛋白(Hb99g/L,血小板(PLT15×109/L,C-反应蛋白209.82mg/L,降钙素原1.710μg/L,血凝常规:D-二聚体4.63μg/L,纤维蛋白原4.85g/L,凝血酶时间>240.00s;心肌梗死三项:肌红蛋白18.91μg/L,肌钙蛋白I0.215μg/L,B型钠尿肽3459.80ng/L;肝功能:AST682.00/L,ALT127.00/L;肾功能:肌酐88.15μmol/L;尿常规:隐血(+++),尿蛋白(+);大便常规:隐血阳性;血氧饱和度下降。考虑病变已经累及心脏、肝脏、肾脏、骨髓、肌肉等多器官,进入骨髓抑制期。给予气管插管机械辅助通气,凝血酶止血,粒细胞刺激因子、白细胞介素-11刺激骨髓造血,积极成分输血,行血浆置换、CRRT治疗,抗生素升级为亚胺培南西司他丁钠。入院第6天患者痰培养培养出曲霉菌,加用醋酸卡泊芬净抗真菌感染。第7天颅脑CT检查提示右侧顶叶脑出血,分析可能与多脏器衰竭导致DIC相关[1],继续止血、输血治疗。8天骨髓抑制好转,血常规检查:WBC28.24×109/L,N19.85×109/L,Hb92g/L,PLT42×109/L,肝肾功能较前好转,开始出现严重脱发,体温约37.5,加用替考拉宁抗感染。第10天给予鼻饲流质饮食,加强肠内营养,纠正低白蛋白血症。第17天患者神志恢复,体温37.0,停用亚胺培南西司他丁钠换用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。逐渐脱机拔除气管插管,送检肺泡灌洗液提示耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染,继续应用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。第19天大便菌群分析显示阳性球菌60%,给予万古霉素鼻肠管注入抗球菌治疗,并应用双歧三联活菌胶囊调节肠道菌群。第21天患者进流质饮食,停用替考拉宁、卡泊芬净,换用伏立康唑片口服抗感染。查体示双上肢肌力5级,双下肢肌力2级,考虑存在中毒致横纹肌溶解,不排除存在周围神经损伤[2],加用甲钴胺注射液营养神经,并嘱床上活动,促进四肢功能恢复。患者病情逐渐好转,于住院26d各项指标基本正常好转出院。

2 讨  论

2.1 秋水仙碱的中毒机制

秋水仙碱是萃取于百合科植物秋水仙的种子和球茎中的一种植物碱,性状为白色或淡黄色的粉末或针状晶体,有剧毒。秋水仙碱在机体内的作用机制主要有:与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合,从而破坏细胞膜功能,包括抑制中性白细胞的趋化、黏附和吞噬作用;抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;抑制局部细胞产生白细胞介素-6等,从而控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。秋水仙碱可与细胞内微管中的主要成分微管蛋白粘合,阻止微管的聚合作用,从而抑制纺锤体的形成,阻止有丝分裂[3],所以秋水仙碱最容易影响有丝分裂旺盛、细胞分解代谢快的器官,如胃肠道、肝脏、骨髓和毛囊,导致肝细胞脂肪变性、脾脏的白髓破裂、红髓充血等[4]。秋水仙碱进入体内后经胃肠道迅速吸收,并在人体温度下即可分解代谢为羟基双秋水仙碱,主要通过胆汁和粪便排泄,但肝肠循环会使其与胃肠道黏膜反复接触,血药水平可再度升高,从而导致恶心、呕吐、腹痛、腹泻等临床表现[5-6]

2.2 秋水仙碱中毒临床表现

秋水仙碱目前临床上主要用于治疗痛风,使用秋水仙碱自杀病例较为罕见,而且对于大剂量服用秋水仙碱中毒情况,也尚无特效解毒药物[7]。文献报道,秋水仙碱的致死剂量大约为0.8mg/kg,但也有文献报道服用低于致死剂量的秋水仙碱也可能会出现多脏器衰竭甚至死亡[8-9]。该患者口服秋水仙碱总量约90mg1.2mg/kg),约为致死剂量的1.5倍,药物中毒极为严重。秋水仙碱进入人体后,约有30%通过肾脏排泄,停药后至少需要10d才能完全排除[10]。秋水仙碱中毒的临床过程大致分为3个阶段[11-14]:第一阶段主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状,发生率为80%以上;第二阶段表现为骨髓抑制,血小板进行性下降,肝肾功能损害,患者多死于多脏器功能衰竭;第三阶段表现为骨髓抑制、肝肾功能好转,伴或不伴脱发。患者入院后三酰甘油水平较高,体质量指数为23.67kg/2,大致正常,因无既往检查数据,故不排除秋水仙碱中毒可能致高脂血症[2]

2.3 秋水仙碱中毒的治疗措施

秋水仙碱是临床常用药物,获得比较方便,但无特效解毒药物,是临床中毒治疗中的一个棘手问题,目前其中毒的治疗仅限于积极对症支持治疗[15]。该患者能够存活原因如下:患者为青壮年男性,既往体健,身体素质良好,耐受能力较强;患者服药后2h便自发呕吐,7h后开始腹泻并就近医院行洗胃、导泻,已排出部分药物及其代谢毒物;患者中毒史明确,入院后行血浆置换(2000mL)、CRRT治疗,每天24h连续体外血液净化,持续替代受损的肾功能,清除体内代谢毒物,直至肾功恢复;细胞刺激因子、白细胞介素-11等药物刺激骨髓造血以及积极的成分输血,患者入院后共输注血浆冷沉淀640mL,冷冻血浆1970mL,红细胞9U,血小板5个治疗量;多种抗生素联合抗感染,埃索美拉唑钠抑酸护胃,还原型谷胱甘肽保肝,磷酸肌酸钠营养心肌,凝血酶止血,粒细胞刺激因子、白细胞介素-11刺激骨髓造血,积极输注红细胞、血小板、冷沉淀,肾上腺素维持血压,加强肠内营养等一系列对症支持治疗。

2.4 秋水仙碱中毒的预后

确定为秋水仙碱中毒后,首先应尽可能清除体内存余毒物,保护重要脏器功能,防止内环境及电解质紊乱,并积极给予对症治疗和体外生命支持治疗,为治疗的关键,可最有效地救治病人及减少并发症的发生。AGHABIKLOOEI等[16]研究显示,秋水仙碱口服剂量与预后之间无必然联系,有口服秋水仙碱60.0mg存活的病例,也有仅服用7.0mg致死的病例。所以,无论摄入高于或低于致死剂量秋水仙碱,最终结局也是由患者身体状况、到达医院时间、治疗方案等因素共同决定的。

参考文献(略)

文章来自:杜忠彩,苏媛,刘玉,周欣蓓,山峰,边城.成功救治超致死剂量秋水仙碱中毒1例并文献复习[J].精准医学杂志,2019,34(06):547-549.

成功救治超致死剂量秋水仙碱中毒1例并文献复习

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