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高度重视,提高毒蕈中毒的临床救治水平

时间:2019-02-26 11:55来源:中华急诊医学杂志2018年 作者:卢中秋 洪广亮 点击:
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.03.004 基金项目:浙江省十二五重点学科建设计划;浙江省医学创新学科(11-CX26);浙江省中医药重点学科(2012-XK-A28) 作者单位:325000 浙江省温州,温州医科大学


DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.03.004
基金项目:浙江省“十二五”重点学科建设计划;浙江省医学创新学科(11-CX26);浙江省中医药重点学科(2012-XK-A28)
作者单位:325000 浙江省温州,温州医科大学附属第一医院急诊医学中心
通信作者:卢中秋,Email: lzq640815@163.com

毒蕈又称毒蘑菇,属大型真菌类,其种类繁多,毒素复杂,中毒临床表现多样,可累及多个脏器。危重者病情进展迅速,病死率高,是急诊科常见的急症,目前尚无毒蕈中毒救治共识或指南。近几年来,由于误食导致急性中毒的事件时有发生,甚至发生一家多人死亡等特大的公共卫生事件。因此,对毒蕈中毒救治现状进行阐述,剖析问题与挑战,并展望未来发展方向,呼吁各界高度重视毒蕈中毒的临床诊治以及毒理解毒研究,有利于提高其救治水平,共同促进我国急性中毒救治学科的发展,保障人民身体健康。

1 毒蕈中毒与救治现状

1.1 发病常见,病死率高

我国有毒蕈约430种,其中致死性毒蕈30余种[1-3],主要生长在山区农村,以夏秋季雨后常见。由于其种类繁多,识别困难,因误采、误食引起中毒事件时有发生。既往中毒报道以云南、贵州、广西等地比较常见,近几年浙江的温州等地也屡有发生。2015年浙江省就报告10起共计37人误食毒蕈发生中毒,病死率达21.62%,占同期食源性疾病死亡人数的80%,且常呈现家庭聚集、群体发病特点,社会影响大。
1.2 毒素复杂,临床表现多样

毒蕈所含毒素复杂多样,是造成中毒后临床表现多样性的生物学基础。目前,已知的毒素类型包括环肽类、毒蝇碱类、色胺类、异恶唑衍生物、鹿花菌素、鬼伞素及奥来毒素等[4]。一种毒蕈可同时含有多种毒素,同一种毒素也可出现在不同种毒蕈中。这些毒素产生交替、拮抗、协同作用,造成患者临床表现的复杂多样。

根据患者中毒后的主要表现,可分为胃肠炎型、神经精神型、溶血型及多脏器功能衰竭型等。

(1)胃肠炎型最常见,表现为恶心呕吐、腹泻、腹痛等,单纯胃肠炎型患者预后良好[5]。但是,几乎所有毒蕈中毒在早期均表现为轻重不一的胃肠炎症状。因此,在疾病早期,需要严密观察病情,尤其对一些胃肠炎症状出现相对缓慢(暴露后6h发病)的患者,更应高度警惕致死性毒蕈中毒可能。

(2)神经精神型,常见于毒蝇伞、豹斑毒伞等。摄入后症状出现早,主要表现为出汗、流涎、心动过缓、瞳孔缩小等毒蕈碱样症状等,也可出现嗜睡、谵妄、幻觉等[6]。此类毒蕈中毒一般很少发生死亡。

(3)溶血型,常见食入鹿花菌、纹缘毒伞和鳞柄白毒伞等。中毒潜伏期一般6~48h,可出现发热、腰痛、血红蛋白尿、进行性贫血、黄疸等,常有肝脏损伤、急性肾功能衰竭等,可引起死亡。

(4)多脏器功能衰竭型,常见于致命的鹅膏菌、灰花纹鹅膏菌、毒粉褶菌等。所含毒素包括鹅膏毒肽、鬼笔毒肽、毒伞素等。此类患者中毒潜伏期较长,一般6h以上,中毒患者首先表现为胃肠炎症状,可有“假愈期”,暴露后3~4d出现肝功能损害、黄疸、出凝血障碍、胆酶分离、肾功能衰竭、中枢神经系统功能障碍等多器官功能衰竭,病死率高达90%~100%。

1.3 临床救治,缺乏特效措施

毒蕈中毒救治目前尚无特效救治措施,主要遵循中毒救治原则,早期明确诊断,应用血液净化技术、药物等临床综合治疗可改善患者预后。

(1) 血液净化。血液净化能改变毒蕈毒素在体内的毒物代谢过程,稳定内环境及支持脏器功能。血浆置换是首选的治疗方式,早期血浆置换能明显改善患者肝功能,提高患者存活率[7]。血液灌流及血液透析对毒素的清除作用及疗效尚有争议,有待进一步研究[8-9]。一些国外报道认为,新型血液净化技术如分子吸附循环系统(MARS)、普罗米修斯人工肝(PrometheusTM)等对鹅膏菌中毒患者救治有积极作用[10-15],但病例数还较少,有待进一步确认。我国学者报道,血浆置换联合连续性血液净化技术能减轻急性毒蕈中毒患者的多脏器功能衰竭[16]。血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒的20例患者,能改善患者氧合指数、降低炎性因子及降低病死率[17]。这些研究提示,联合应用血液净化技术可能是毒蕈中毒患者救治的一个方向。

(2) 药物应用。毒蕈中毒目前无特效治疗药物。有报道称巯基解毒剂对白毒伞等引起肝脏和(或)多脏器功能损伤的患者有一定作用[18]。联合应用大剂量水飞蓟素[20~50mg/(kg·d)]、青霉素G[30~100万U/(kg·d)]和N-乙酰半胱氨酸静脉注射对鹅膏菌中毒有效[19-20]。一些对症治疗药物,如阿托品适用于含毒蝇碱的毒蕈中毒,解除副交感神经过度兴奋症状。肾上腺糖皮质激素可用于溶血型毒蕈中毒等重症病例,如合并中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害等。
2  毒蕈中毒救治面临的挑战
2.1 毒蕈种类繁多,鉴别困难

毒蕈品种多,很多毒蕈与可食用蘑菇是近亲,外观几乎没有差别,很难鉴别。相关毒蕈科普知识较少,人们对毒蕈认知不够深刻,对其严重后果认识不足。相关医务人员也对毒蕈不够熟悉,缺乏相关专业知识培训,不能第一时间识别毒蕈种类,延误治疗时机。因此应加强宣传,教育民众不要采食野生蘑菇,减低毒蘑菇暴露风险。同时,医务人员特别是急诊科医生应进行相关知识培训,做到能快速识别常见毒蘑菇类型,尽早规范治疗。
2.2 毒蕈毒素检测滞后

目前,国内外对毒蕈毒素的检测技术主要有化学显色检测法、薄层层析法、放射免疫法、酶联免疫法、傅里叶变换红外光谱法、高效液相色谱法及液相色谱-质谱法等,能准确地测定不同组织和不同生化样品中毒蕈毒素的种类及含量。然而,这些技术常限于毒理研究、疾病控制中心的检测,很少应用于临床检测。一方面因为毒物检测设备要求较高,需要专业人才,大部分医院不具备这样的条件;另一方面,急诊医师对毒物检测的意识不够,安于临床诊断及对症支持治疗。事实上,各省市均有一家或多家毒物检测机构及分析专家,如各地方疾控中心多拥有毒物检测设备及人员,但与临床缺乏有机联系。因此,加强合作,建立长效合作机制,可能是快速提升临床毒物检测能力的出路[21]

2.3  临床治疗缺乏规范

目前,国内尚无毒蕈中毒救治的指南或专家共识。国内各地各级医院对毒蕈中毒的诊治方案不尽相同,缺乏统一规范。长期以来急诊医师对急性中毒的诊治实践更多依赖于自身经验,其救治方案也存在争议。如血液净化的具体方案、药物应用等都需要进一步探索。近期,中国医师协会急诊医师分会组织专家初步完成了有关专家共识,相信很快面世。届时,可以进一步规范毒蕈急性中毒的临床救治。
2.4  毒蕈相关科研薄弱

毒蕈中毒缺乏相应的临床研究和基础研究。迄今为止,绝大多数有关毒蕈的研究主要集中围绕鹅膏科开展,而其他相关研究甚少。科研需要的鹅膏肽类毒素只能从野外采集的子实体中提取。由于野生资源相当有限,鹅膏肽类毒素价格十分昂贵,且国内没有出售,所以相关研究也明显受限。临床上研究多是病例报道,样本量较少。由于病例散发,国内外鲜有前瞻性随机对照研究,未见多中心研究。因此,毒蕈中毒诊治措施缺乏循证依据,救治水平多年来未取得明显进展。
3  各方应重视毒蕈中毒的防治,提高临床救治水平

毒蕈中毒是食源性疾病中病死率最高的病因之一,国家及各级政府十分重视。笔者以为,未来几年中应高度重视毒蕈中毒的临床救治,尤其要做好几个关键环节的工作。
3.1 加强宣教,提升毒蕈识别能力

古语有云,上医治未病。利用电视、新闻广播、报纸、网络、微信等信息平台,对群众加强宣教,提高群众对毒蕈中毒危害性的认识,做好预防工作,减少误采、误食的发生。对于云南、贵州、四川、广西、湖南、浙江等高发区域,可考虑设立专门宣教点,不定期地对群众进行宣教,尤其在夏秋季节(6月至10月),更应加强宣传力度,劝诫村民避免采食野蘑菇,尽可能减少误食中毒事件的发生。
3.2  规范临床救治,提高毒蕈救治成功率

早期识别诊断,尽早规范地综合救治是提高毒蕈中毒存活率的关键。首先,要对急诊科医师进行针对性培训,使急诊科医师熟悉毒蕈外形特征、发病特点、临床表现,减少漏诊误诊。其次,医院、预防部门、疾病控制中心应通力合作,加强毒素检测,早期确立诊断。第三,制定毒蕈中毒救治专家共识或指南,规范各级医院尤其是基层医院对毒蕈中毒患者的救治,包括早期洗胃、吸附、导泻,规范地血液净化治疗,药物应用方案等,提高患者救治率。
3.3 以临床问题为导向,大力开展临床研究

目前毒蕈中毒的救治措施尚在探索之中。例如毒蕈中毒早期识别与病情评估,血液净化治疗的方式、时机、疗程,解毒药物的研究,毒素检测新方法的探索等,均是目前尚未解决且临床意义重大的问题。围绕这些问题,开展单中心或协同开展多中心的临床研究,研究成果将极大促进毒蕈中毒救治水平的提高。
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