|
姜东辉 陈作红 汪明灯 张楠 王元元 胡敏红
214002 江苏省无锡，无锡市第二人民医院重症医学科（姜东辉、汪明灯、张楠、王元元）；410081 长沙，湖南师范大学生命科学学院（陈作红）；214062 江苏省无锡，无锡市第四人民医院重症医学科（胡敏红）通信作者：姜东辉，Email:jdhicu@163.com DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.06.012 1 一般资料患者余某，男，40岁，外来务工人员，因“口服毒蕈后腹泻、呕吐3d，全身发黄1d” 入院患者3d前口服自行采摘的鲜蘑菇约600g，约10h后出现阵发性脐周腹痛，较剧，伴腹泻，为米汤水样稀便，共5次，量中等，无发热（同时服用蘑菇的共7位亲人均出现相似的症状），伴乏力，无头晕、咳嗽、胸闷、气急等，当地医院考虑毒蘑菇中毒，予洗胃10000ml，收住ICU病房，予血液灌流、血必净清除炎症介质、保肝及对症治疗3d，但肝功能逐渐恶化，复查肝功能示，TBIL155.7μmol/L，DBIL128.2μmol/L，ALT894U/L，AST746U/L生化、凝血功能示，APTT121.9s，FIB1.10g/L，BPC19×109/L，K+ 6.06mmol/L，BG3.6mmol/L，提示肝功能衰竭并凝血功能障碍，遂转无锡市第二人民医院。入院查体：T37.2℃，P104次/min，R26次/min，BP126/67mmHg。神志萎靡，皮肤巩膜中度黄染，心肺体检无异常。腹平坦，上腹胀痛、压痛明显，腰季肋部压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下、剑突下未及，Murphy`s征（－），肝区叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音不亢进。入院后急行血液灌流（HP）（丽珠树脂灌流器HA230）一次，同时给予白蛋白、促肝细胞生长素、门冬氨酸鸟氨酸降血氨、双歧杆菌制剂等调节肠道菌群；前列地尔改善微循环、抗感染、液体复苏、大剂量乌司他丁、及补充凝血酶原复合物、输注血小板等治疗；次日（中毒第四日），给予CVVH+PE2500ml+HP（丽珠树脂灌流器HA330） 治疗，但患者渐出现视物模糊，言语迟钝，烦躁，不能配合，黄染加重，血小板升而复降，由31×109/L降至25×109/L，肝功能、凝血功能继续恶化，ALT2111U/L、AST795U/L，TBIL166.1μmol/L、DBIL131.5μmol/L，APTT56.6s、PT21.70s，血氨升高54μmol/L，即行气管插管接呼吸机辅助通气、镇静，但患者很快陷入昏迷，次晨停止镇静剂，控制患者出现深昏迷、巩膜出血，球结膜水肿，消化道出血，皮肤瘀斑，血尿，渐进性无尿，遂于中毒第5日开始PE＋DPMAS＋CVVH人工肝治疗，即PE先置换掉2500ml血浆，再将分离后血浆旁路串联丽珠血浆胆红素吸附柱BS330、丽珠树脂灌流器HA330，再回输患者，治疗5h后，继续CRRT治疗，直至第2日再次PE＋DPMAS＋CVVH治疗，如此往复连续7d。人工肝治疗1d后自主小便恢复，第３天神志转清，脱机拔管，但仍幻视幻听，神志淡漠，肝酶、胆红素、血氨等各项指标在联合血液净化治疗下保持中等升高水平，仍间断有血便及血性胃液，凝血功能不稳定，于第4天减量PE剂量为1000ML，第7天停PE治疗，患者神清清楚，开放胃肠营养，予逐渐减少保肝药物，第9天停止CVVH治疗，患者肝功能明显好转，但仍较高，考虑患者中毒量大，肝损严重，继续DPMAS（血浆分离后树脂吸附） 治疗2d和单纯HP230后，完全停止血液净化治疗。后患者病情逐渐稳定，患者于转入本院18d尝试离床活动，中毒后第30天各项指标完全恢复正常，转出ICU巩固治疗10d后病愈出院，半年后随访已恢复体力劳动。    2 毒蘑菇种类鉴定与毒素测定中毒现场采集的毒蘑菇经形态和分子生物学ITS序列鉴定，确定为裂皮鹅膏（amanitarimosaP.Zhang＆Zhu L Yang）。分子生物学鉴定：通过子实体DNA提取、PCR扩增获得ITS序列，并与GenBank中的ITS序列进行blast比对，其序列与GenBank中的裂皮鹅膏（amanitarimosa） 的ITS序列最大相似率≥99％，说明该种类为裂皮鹅膏（amanitarimosa）。该种在GenBank中的序列登录号为KU518317。子实体中鹅膏毒肽的检测分析：利用高效液相色谱分析了裂皮鹅膏子实体中的α-鹅膏毒肽（α-amanitin） 和β-鹅膏毒肽（β-amanitin），结果表明：采集于江苏无锡的裂皮鹅膏子实体中的α-鹅膏毒肽含量达到（9.70±0.24）mg/g干子实体，β-鹅膏毒肽含量达到（4.71±0.12） mg/g干子实体。 3 讨论我国的毒蘑菇种类繁多，从外观上难以鉴别，误食后易引起中毒，部分种病死率高。毒蘑菇中毒临床表现多样，大体上分为七种类型：急性肝损害型、急性肾衰竭型、胃肠炎型、神经精神型、溶血型、横纹肌溶解型以及光敏皮炎型[1]，其中以急性肝损害型最为严重，易导致多脏器功能衰竭，病死率高达50％～90％。急性肝损害型主要是由含有鹅膏毒肽的鹅膏菌所引起，其中α-鹅膏毒肽（α-amanitin）是引起中毒的主要毒素[2]。鹅膏毒肽能抑制真核生物的RNA聚合酶Ⅱ的活性，导致mRNA转录、蛋白质合成受阻，最终导致细胞坏死[3-5]。在我国，导致中毒死亡的剧毒鹅膏种类主要有灰花纹鹅膏菌（A.fuliginea）、致命鹅膏菌（A.exitialis）、淡红鹅膏（A.pallidorosea） 等[1]。裂皮鹅膏（A.rimosa）是我国2010年报道新种[6]。本例患者及其家属所食用的即为裂皮鹅膏，属于急性肝损害型，食用后具有明显的6～8h潜伏期，之后出现腹痛、腹泻的胃肠道症状，肝功能明显受损，进展至肝功能衰竭，并出现了多脏器功能的衰竭（肝、肾、凝血、心脏、神经、消化道、水电解质）。全家共有7人食用，食用后均出现腹泻、腹痛症状，其中有4人因食用量大、救治不及时而丧生，另两人食用量少在外院得到救治。目前国际上没有证明完全有效的解毒剂，对于中毒患者的救治多是对症支持治疗。近年来应用血液净化技术治疗重症急性中毒，特别是缺乏特效解毒药物的毒物中毒效果明确，能显著改善预后，降低致残、致死率。血液净化技术也已经广泛应用于由蘑菇中毒引起的急性肝损害的临床治疗中［7-9］。 双重血浆分子吸附系统（DPMAS）是采用中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）和离子交换树脂（BS330） 两种吸附剂联合应用，增加体内各种毒素的清除能力，迅速改善黄疸症状的同时增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后。中性大孔树脂为相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素；离子交换树脂为针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。毒蕈毒素多为中分子物质，早期行DPMAS可降低血液中毒素的含量，减轻其对靶器官的进一步损害，同时可特异性吸附胆红素、胆汁酸，为肝细胞的修复及再生创造环境。血浆置换（PE）能直接清除体内与血浆蛋白结合的毒素，减轻毒素对靶器官的损害，同时清除肝细胞损害时产生的大量蛋白结合率高的内源性毒素和炎症因子，并且可以补充血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，有利于肝脏功能的恢复，早期行PE可取得较好的疗效并缩短病程。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）是在连续动脉-静脉血液滤过原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的血流量而建立起来的一种持续性血液滤过疗法，清除过多的水分，又能清除一定的氮质代谢产物，保持机体内环境的稳定。 谢红和林淑华［7］曾报道HP串联血液透析治疗可使血中ALT、血氨、胆红素均明显下降，与单纯血液透析相比差异有统计学意义。贾乐文等［8］亦报道急性毒蕈中毒患者单独行血液透析或HP病死率高达60％以上，而血液透析联合HP治疗2个以上脏器功能衰竭患者病死率明显下降。 本例患者食用剂量大，迅速出现了多脏器功能的衰竭，采用DPMAS联合血浆置换、CVVH治疗的方案，来达到清除毒物、促进炎性介质、肝毒性产物的排除等，经过多次的联合治疗，患者肝功能逐步好转，肾功能、凝血机制等恢复正常，呼吸循环稳定，病情好转出院。 参考文献(略) 来源于：中华急诊医学杂志2016年6月第25卷第6期743-745页 (责任编辑：admin) |