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毒蕈中毒的临床诊断与治疗

时间:2018-08-07 07:01来源:中国临床医生2012年第40卷 作者:孟庆义 点击:
蘑菇是一类真菌,又称为蕈,多数属于担子菌门,少数属于子囊菌门。毒蕈乃指有毒的野生蘑菇。毒蕈种类繁多,世界上约有毒蕈200 余种,我国已发现有190 多种,食用后能致死的达3

蘑菇是一类真菌,又称为蕈,多数属于担子菌门,少数属于子囊菌门。毒蕈乃指有毒的野生蘑菇。毒蕈种类繁多,世界上约有毒蕈200余种,我国已发现有190多种,食用后能致死的达30多种,大多属于担子菌门伞菌目鹅膏属、红菇属、包脚菇属、牛肝菌属,以及子囊菌门盘菌目鹿花菌属,其中引起人严重中毒的主要有10种,它们是白毒伞、褐鳞小伞、肉褐鳞小伞、褐柄白毒伞、毒伞、残托斑毒伞、毒粉褶蕈、秋生盔孢伞、包脚黑褶伞和鹿花蕈。某些毒蕈生长形态及其外观与可食野生蕈颇为类似,故常发生误采野生毒蘑菇食用而导致中毒,有时食用干毒蘑菇也可中毒。毒蕈中毒一年四季都有发生,但以8、9月份阴雨季节最为多见,是常见的食物中毒之一[1]。另外,在一些突发事件中,如洪灾发生时,由于正常食品供应渠道不畅,容易造成灾民食用野生的有毒蘑菇、野菜、野果等,从而引起突发毒蕈中毒事件的发生。
1 毒理学
毒蕈所含毒素随品种不同而异,但同一种毒蕈亦可含有多种毒素,也有几种毒蕈所含毒素基本相同者。毒蕈所含毒素多耐热,每种毒素的毒性和毒理作用各不相同。毒蘑菇所含的有毒成分非常复杂,往往一种毒素存在于几种毒蘑菇之中,而一种毒蘑菇又可能有多种毒素。多数毒素的毒性较低,但也有些毒素的毒性极高,可迅速致人死亡。目前已知的毒蕈毒素约有150余种,主要有如下数种
[2]
1. 1 环肽类毒素包括毒伞肽和毒肽,含有此两种毒素的蘑菇包括: 毒伞属、丝膜菌属、环杯属等。毒伞肽是双环八肽,分子量大约在900Da,毒肽是单环七肽,其中毒伞肽的毒性是毒肽的10~20倍。此类毒素性质稳定,耐高温和干燥,一般加热不能破坏。据报道,含有环肽毒素的毒蕈中毒,占整个毒蕈中毒发病率的90%。主要抑制RNA聚合酶和DNA转录,导致细胞合成停止和细胞死亡。主要作用器官是胃肠道黏膜、肝实质细胞和肾小管,并可引起严重胆汁淤积。造成胆汁淤积的原因主要是毒素作用在细胞膜及相关的细胞骨架上,最终引起细胞膜功能的改变,引起包括多重耐药蛋白2和p糖蛋白等一系列具有胆汁成分转运功能分子的减少或消失,导致胆盐非依赖性胆汁流的主要驱动力下降,引起胆汁淤积。
1. 2 丝膜菌毒素含有此种毒素的蘑菇主要有:丝膜菌属、尖顶丝膜菌、黄杯伞及史密斯鹅膏。丝膜菌毒素的化学结构被认为是和嘧啶类除草剂百草枯和杀草快类似。此毒素可导致急性肾衰竭,但作用机制不明。
1. 3 甲基肼化合物含有此种毒素的菌类主要有鹿花菌属。毒素为鹿花菌素,高温、干燥可部分灭活,化学结构是甲基肼类化合物。后者结构和异烟肼很像,在体内可以和维生素B6起反应生成腙,可导致谷氨酸脱羧酶降低活性,减少γ-氨基丁酸的形成。甲基肼化合物可导致肝坏死和细胞色素P450的活性下降。
1. 4 戒酒硫样毒素含有此种毒素的蘑菇为著名的墨汁鬼伞,服用此菌后72小时内饮酒可发生戒酒硫反应。目前中毒机制不明,可能与其代谢物抑制乙醛脱氢酶(ALDH),致乙醛蓄积有关。
1. 5 蝇蕈碱含有此种毒素的蘑菇主要有杯伞属,最常见的为: 黄丝盖菌、污白丝盖菌、白霜杯菌等。此毒素具有抗胆碱能作用,其作用机制似乙酰胆碱,但不能被乙酰胆碱酯酶降解,不能通过血-脑脊液屏障,不能兴奋骨骼肌的乙酰胆碱受体和自主神经系统。可刺激心脏乙酰胆碱受体,导致腺体分泌和肌肉松弛。
1. 6 吲哚类化合物含有此种毒素的蘑菇主要有光盖菌、花褶伞、柠檬黄伞等。毒素为光盖伞素,此毒素在碱性磷酸酶的作用下,脱羧酸变成对中枢神经系统作用更强的二甲基4-羟色胺。目前毒性作用机制不明,可能与脑内5 羟色胺浓度改变有关,对中枢神经系统的作用与麦角酸酰二乙胺的作用相仿,只是作用较弱。
1. 7 异唑衍生物此类毒蘑菇的典型代表有毒蝇伞、豹斑毒伞。毒素为耐热的异唑: 鹅膏蕈氨酸和异鹅膏胺(鹅膏蕈氨酸的去碳酸基产物)。鹅膏蕈氨酸类似NMDA,而异鹅膏胺则类似γ-氨基丁酸,在体内刺激NMDA 受体和γ 氨基丁酸受体而产生毒性作用。
1. 8 胃肠刺激毒素此类毒蘑菇的典型代表为摩根小伞。一般认为,毒性作用可能与从摩根小伞中分离出的热不稳定蛋白有关。加热不能完全将其中的热不稳定蛋白灭活。还有一些蘑菇,可能包含有对人体有害的毒素,而未明确研究。如黑木耳、大白菇、硫黄菌等,可能因为含有抗原,导致易感人群的自身免疫性溶血性贫血。
2 临床表现与分型
2. 1 临床表现毒蕈中毒的临床表现复杂多样
[3,4],根据其损害主要脏器的不同,一般分为4型。
2. 1. 1 神经精神型多由食用毒蝇伞、豹斑毒伞以及牛肝菌属中一些毒蘑菇等引起。
2. 1. 1. 1 潜伏期一般为10余分钟至6小时,多在10~30分钟之间。
2. 1. 1. 2 临床表现早期可有无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,随后出现瞳孔缩小、多汗、流涎、心率缓慢等毒蕈碱样症状; 重症患者出现谵妄、精神错乱、幻觉、抽搐、昏迷等表现。误食花褶伞、橘黄裸伞、小美牛肝菌或华丽牛肝菌等中毒者,多出现幻觉、狂笑、手舞足蹈、共济失调,形如醉汉,“小人国幻觉”(满视野可见小人在空中飞翔、舞蹈) 是其典型表现,闭眼时幻觉更鲜明。部分患者有迫害妄想等类似精神分裂症表现。精神症状也可单独出现。也有发生类似多发性神经炎的中毒性轴索病。
2. 1. 1. 3 预后此型一般预后良好。
2. 1. 2 胃肠炎型引起此型中毒的毒蘑菇很多,如红菇、乳菇、牛肝菌、毒粉褶菌、橙红毒伞、毒光盖伞、月光菌、腊伞、环柄菇等。
2. 1. 2. 1 潜伏期一般为10分钟至2小时,少数可达6小时。
2. 1. 2. 2 临床表现表现为恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻呈水样泻等,严重者可因失水过多导致水、电解质紊乱和循环衰竭。
2. 1. 2. 3 预后如及时抢救治疗,多数恢复迅速,预后较好。
2. 1. 3 溶血型多见于误食鹿花蕈引起。
2. 1. 3. 1 潜伏期6~12小时,最长可达2天。
2. 1. 3. 2 临床表现除胃肠炎症状外,还有溶血表现,如腰部疼痛、无力、黄疸、血红蛋白尿、贫血、肝脾肿大等。严重者发生急性肾衰竭。
2. 1. 3. 3 预后如出现肾衰竭,则预后不良。
2. 1. 4 多脏器损伤型多为误食毒伞、白毒伞、鳞柄毒伞等所引起。
2. 1. 4. 1 潜伏期数小时至30小时。
2. 1. 4. 2 临床表现最初表现为胃肠炎症状,多数持续1~2天后缓解。患者一般情况好转,症状缓解可持续1~2天,称为假愈期。随后突然出现肝、肾、心、脑等重要脏器的功能损害,以肝、肾损害最为严重,甚至发生肝性脑病、急性肾衰竭、弥散性血管内溶血等。此期还可出现烦躁不安、谵语、抑郁、淡漠、时哭时笑等精神症状,也可因反复抽搐、昏迷而死亡
[5]
2. 1. 4. 3 预后经积极治疗,一般在2~3周后进入恢复期,中毒症状逐渐消失,各脏器功能逐渐恢复。此型病死率很高。
2. 2 分型目前尚无统一的中毒分型及治疗规范。国内学者习惯将毒蕈中毒类型分为神经精神型、溶血毒素型和内脏损害型。另有学者提出按临床表现分为:胃肠炎型、急性肾损害型、中毒性肝炎型和混合型[6]。新近国外研究者提出按早发型(<6小时)中毒、迟发型(6~24小时)中毒和缓发型(>24小时)中毒,分为三型,每型再按不同表现分成若干亚型,并据此提出相应的诊治措施
[7-9]
毒蕈中毒的早发型中毒主要包括神经毒性、过敏性、胃肠道毒性和混杂毒性,其中神经毒性又包括胆碱能毒(杯伞菌属、丝盖菌属等)、谷氨酰胺能毒(捕蝇鹅膏、豹斑鹅膏等)、致癫性(鹿花菌属等)和致幻觉性毒(裸盖菇属等);过敏性毒包括免疫溶血性(卷缘网褶菌等)和致肺炎性(马勃菌属等);胃肠道毒分为双硫仑反应和墨汁鬼伞中毒;混杂毒性则由牛肝菌属、叶绿菌属和粉褶蕈属等引起
[7]
迟发型中毒发作时间为6~24小时,主要表现为肝脏毒性、肾毒性和红斑性肢痛病。肝脏毒性主要由蝇蕈毒素引起,含有蝇蕈毒素的毒蕈有鹅膏菌属、盔孢菌属和环丙菇属等。鹅膏菌属的proxima和smithiana具有肾毒性。杯伞属的acromelalga和amoenolens则可引起红斑性肢痛病
[8]
缓发型中毒的发病时间≥1天,主要包括奥来毒素引起的肾毒性,口蘑属的equestre和红菇属的subnigricans引起的横纹肌溶解症,以及Hapalopilusrutilans引起的神经毒性
[9]
3 诊断与鉴别诊断
3. 1 诊断要点毒蕈中毒有误食野生蕈史,发病以一家或同一地区数家同时患病,病情的严重程度与进食毒蕈量呈正相关等特点,再结合临床表现,诊断多无困难。对有进食毒蕈史而处于假愈期或潜伏期的患者,要特别提高警惕,注意监护,切不可轻视。但诊断时需注意:①中毒患者在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品,未食用者不发病;②潜伏期较短,发病急剧,病程亦较短;③所有中毒患者的临床表现基本相似;④无人与人之间的接触发病;⑤食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料,必要时可将剩余毒蘑菇喂饲动物证实。
3. 2 鉴别诊断在临床上应根据病因和疾病的资料进行综合分析后,得出初步意见,并做好鉴别诊断。重点是:①吸收毒物的时间与发病是否符合该毒物急性中毒的发病规律;②毒物的毒作用与患者的临床表现是否相符合;③估计的吸收剂量与疾病严重程度是否基本一致。临床上应注意将神经精神型与精神分裂症,胃肠炎型与细菌性食物中毒、急性胃肠炎,溶血型与其他引起溶血性贫血等疾病进行鉴别诊断
[10]
3. 3 病史不明确的诊断如果食用野蘑菇病史不明确,此时作出毒蕈中毒的诊断比较困难
[11],此时在分析病情时应注意:①根据毒物的作用性质、剂量-效应关系的原则,结合接触和发病的时间因素等主要指标,综合分析,以明确病因(毒物) 和疾病(急性中毒) 的因果关系,作为诊断的主要依据。②应根据职业史、现场劳动卫生学调查、生物材料检测等,明确接触毒物品种、现场条件以及侵入途径、吸收的估计剂量等确定病因;如同时接触一种以上毒物或其他危害因素,应考虑联合作用的影响。③应从临床表现、辅助检查等,明确疾病性质及严重程度。④在综合分析时,应考虑影响急性中毒临床表现的各种其他因素,如患者性别、年龄、健康及营养状态、过敏体质等。也应注意毒物中含有杂质或接触毒物在某些条件下,发生化学反应而产生另一种毒物等情况。⑤在有些情况下,致病毒物品种不够明确,或缺少毒作用的资料,必要时可做现场模拟试验或毒理试验等,以提供诊断依据; 死亡者应尽可能争取做尸检,以获得病理诊断;尸检时尽可能测定主要脏器中毒物含量。⑥如果调查分析发现跟常见中毒不一样时,要考虑人为因素在其中所起的作用。如考虑中毒,但病例分布不符合一次暴露引起的中毒暴发,应警惕人为投毒(少量、多次)的可能性,投毒具有相当的隐蔽性,危害更大,更需要谨慎。
4 治疗
4. 1 清除毒物只要明确进食了毒蕈,不论有无症状,均宜早期催吐(限神志清醒者),尽早洗胃,洗胃液可使用清水或1∶5000高锰酸钾溶液,以清除和沉淀毒素。同时用硫酸钠导泻,以期排除尚未吸收的毒物。洗胃不要受6小时生理排空时间的限制,洗胃后可注入活性炭等吸收解毒剂,以吸附毒素,减少吸收。成人口服活性炭50~100g,小儿按每千克体重1~2g,用水调配成10%~15%的混悬液服用或从胃管灌入,症状严重者2~4小时后可重复半量。
4. 2 巯基络合剂目前国际上没有证明完全有效的解毒剂,双环类毒素中毒的患者可使用含巯基的解毒药,作用机制可能为含巯基的化合物可以和双环类毒素结合,使其毒力减弱。对肝损害型毒蕈中毒有一定疗效,对处于假愈期的患者,也可早期使用此类药物,其作用机制可能是此类药可与肝毒素结合,打断毒素分子中的硫醚键,使毒素活力减弱
[12]。可采用二巯基丙磺酸钠,一般成人用5%二巯基丙磺酸钠5ml,肌内注射,或用葡萄糖溶液20ml稀释后静脉注射,每日2次,连用5~7天。
4. 3 阿托品等抗胆碱药物可拮抗毒蕈碱的毒作用,对主要为含毒蕈碱的毒蕈中毒( 如捕蝇蕈、斑毒蕈等) 有较好疗效,凡出现胆碱能神经兴奋症状者均应及早使用。可根据病情轻重,给予阿托品0.5~1mg皮下注射或肌内注射,每半小时至6小时1次,必要时可加大剂量或静脉注射。
4. 4 青霉素G静脉注射和益肝灵目前最常用的治疗肝衰的药物为青霉素G静脉注射和益肝灵,青霉素G的作用机制是能取代与白蛋白结合的毒伞肽,增加肾排泄,与毒伞肽结合阻止其进入肝细胞,减少对胞核的毒性作用。
4. 5 肾上腺糖皮质激素适用于溶血型中毒及其他重症中毒患者,需要早期、短程、足量使用。可根据病情轻重,每日给予地塞米松20~40mg,连用3~5日,必要时可加大剂量或延长使用时间。
4. 6 血液净化疗法血液灌流和血液透析可以清除血液中的毒素,并且可治疗水、电解质及酸碱代谢紊乱( 如高钾血症、代谢性酸中毒) 和急性肾衰竭。有研究报道,血浆置换对溶血型中毒和多脏器损伤型中毒也有较好疗效。
4. 7 对症与支持疗法积极纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡;对有肝损害者给予保肝治疗;出现溶血者碱化尿液;有精神症状、惊厥或抽搐者应予镇静或抗惊厥治疗。有研究报道,对于发生急性肝衰竭的患者进行肝移植治疗,可提高存活率或延长生存时间。
参考文献:(略)


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