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丙戊酸中毒和血液透析

时间:2019-01-12 10:05来源:透析圈 作者:透析圈 点击:
导读: 丙戊酸(2-丙基戊酸; VPA)是1978年在美国作为抗癫痫药物引入的支链羧酸。 它用于治疗部分和全身性癫痫发作和急性躁狂症,以及预防双相情感障碍和偏头痛。 虽然急性VPA中毒经常导致轻


导读: 丙戊酸(2-丙基戊酸; VPA)是1978年在美国作为抗癫痫药物引入的支链羧酸。 它用于治疗部分和全身性癫痫发作和急性躁狂症,以及预防双相情感障碍和偏头痛。 虽然急性VPA中毒经常导致轻度,自限性的中枢神经系统抑制,但也可能发生严重的中毒反应而导致死亡。 丙戊酸(VPA)有速释和肠溶衣类型,延迟释放(12小时)和延长释放(24小时)口服制剂,以及静脉注射制剂。 延迟释放产品和延长释放产品通常配制为双丙戊酸钠。 治疗日剂量范围为成人500 mg至2克或儿童15至60 mg/kg 速释(无肠衣)VPA制剂迅速且几乎完全被胃肠道吸收,摄入后1至4小时观察到血浆峰浓度。 而服用治疗剂量的肠溶包衣片剂后4至5小时才出现峰值血浆浓度,但在过量服用肠溶包衣片剂后峰值可显著延迟。

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对于怀疑丙戊酸中毒的患者,关于病史,我们应该重点询问那些内容?


疑似丙戊酸(VPA)中毒患者的病史的询问内容包括以下:

Ø  任何摄入药物的成份,包括剂量和配方(例如,立即释放或控释)。

Ø  摄入药物的数量

Ø  摄入时间

Ø  患者是否长期服用丙戊酸或其他药物

Ø  可能的补充剂,包括非处方药,草药,非法药物和酒精。

这些病史应该适用与所有的可疑药物中毒的患者。


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丙戊酸中毒的患者,一般临床表现有哪些?

我们都知道,对于一种疾病的治疗,最关键的是要明确诊断,只有明确诊断以后我们才能确定正确的治疗方案(有个例外,这就是对于危重的病人,我们首先要想办法让他们活下来,比如心脏骤停的患者或者高血压危象)。得出正确诊断最开始的阶段就是特征性的临床症状或表现。对于丙戊酸中毒最常见就是中枢神经系统的功能障碍,可以表现为轻度嗜睡到昏迷或致命的脑水肿。中枢神经系统抑制的发作和进展通常很快,但如果摄入的缓释剂可能会有发作延迟。尽管游离和总VPA浓度与临床表现的严重程度无关,但摄入大于200 mg/kg VPA和/或血清浓度大于180 mg / L(1260μmol/ L)的患者通常会发生某种程度的中枢神经系统抑制。尽管存在很大的临床差异性,但在血清峰浓度超过850 mg / L的情况下,最有可能出现严重中毒症状,如昏迷和代谢性酸中毒。


过量服用后的其他临床发现可能包括以下临床表现:


●呼吸抑制,低血压,心动过速,体温过高


●高氨血症,阴离子间隙代谢性酸中毒,高渗性,高钠血症,低钙血症


●恶心,呕吐,腹泻,轻度中毒性肝炎


●瞳孔缩小,躁动,震颤,肌阵挛


其他还有一些罕见的临床表现,比如发热,胰腺炎或者急性肾衰等。


3

临床上丙戊酸的治疗范围浓度是多少?


丙戊酸(VPA)的治疗剂量的血清浓度范围为50至100 mg / L(350至700μmol/ L)。 在任何已知或疑似过量或毒性的情况下,应测量患者的血清浓度。 由于丙戊酸水平通常在摄入后数小时达到峰值,我们建议每2至4小时评估一次丙戊酸浓度,直至注意到水平稳定下降,这表明已达到峰值血清水平。 血清浓度大于180 mg / L(1260μmol/ L)的患者通常会出现一定程度的中枢神经系统(CNS)抑制,尽管游离和总VPA浓度与毒性严重程度不相关。


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丙戊酸中毒的患者,一般要进行哪些检查?

对中毒患者的常规实验室评估应包括以下内容:


Ø  指尖血糖,以排除低血糖引起的精神状态改变

Ø  对乙酰氨基酚和水杨酸盐水平,以排除这些常见的药物中毒

Ø  心电图(ECG),以排除延长QRS或QTc间期的药物对传导系统的损害

Ø  育龄妇女的妊娠试验


此外,对于有重大VPA毒性风险的患者,应获得以下测试:

Ø  基本血清电解质浓度,特别注意钠(关注高钠血症),碳酸氢盐(关注酸血症)和钙(关注低钙血症)

Ø  血清转氨酶浓度(AST,ALT)

Ø  血浆氨浓度

Ø  血小板浓度


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什么情况下我们考虑血液灌流或者血液透析治疗?


我们使用以下的内容作为体外清除技术的适应症:


Ø  建议对严重的VPA中毒进行体外治疗,包括存在以下任何一种情况:

n  VPA浓度> 1300 mg / L(>9000μmol/ L)

n  脑水肿

n  休克

Ø  体外治疗可能有效,并且在下列情况下可以合理地进行:

n  VPA浓度> 900 mg / L(>6250μmol/ L)

n  需要机械通气的昏迷或呼吸抑制

n  pH <7.10

n  急性高氨血症性脑病

间歇性血液透析是首选的体外清除技术,但如果无法进行血液透析,间歇性血液灌流或连续肾脏替代治疗是可接受的替代方案。当有临床改善的证据或当血清VPA浓度达到50至100mg / L(350至700μmol/ L)时,可以停止体外清除治疗。改善的迹象可能包括拔管,改善精神状态,使血液动力学状态正常化,解决了电解质和酸碱异常。

建议阅读:


1.    Silver M, Factor SA. Valproic acid-induced parkinsonism: levodopa responsiveness with dyskinesia. Parkinsonism Relat Disord 2013; 19:758.

2.    Muñiz AE. Valproic Acid Overdose Review of a Case With Electrocardiographic Changes. J Emerg Med 2017; 53:333.

3.    Ingels M, Beauchamp J, Clark RF, Williams SR. Delayed valproic acid toxicity: a retrospective case series. Ann Emerg Med 2002; 39:616.

4.    Lheureux PE, Hantson P. Carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2009; 47:101.

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