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1000例有机磷农药中毒误诊分析

时间:2019-06-19 17:59来源:临床急诊杂志,2016,17(10): 作者:董建光,邱泽武 点击:
目的:探讨我国有机磷农药中毒误诊的情况和原因,提高对有机磷农药中毒的认识。方法:采用计算机检索2004~2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的有机磷中毒文献,进行误诊原因分


[摘要] 目的:探讨我国有机磷农药中毒误诊的情况和原因,提高对有机磷农药中毒的认识。方法:采用计算机检索2004~2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的有机磷中毒文献,进行误诊原因分析。结果:符合要求文献共129篇,对纳入文献研究分析显示,误诊病例1000例,平均误诊率18.69%;误诊范围涉及55种疾病,其中误诊疾病居前3位的是急性胃肠炎、肺炎、食物中毒,占误诊疾病总数的54.1%。误诊原因有11种,医生问诊及体格检查不细致占91.47%,患者主述或代述病史不确切占54.26%,有机磷农药中毒相关知识缺乏占34.11%。1000例误诊病例中,947例(94.7%)未因误诊误治造成不良后果;40例(4.0%)造成死亡;1例造成手术扩大化或不必要手术。结论:详细询问病史及体格检查,提高对有机磷农药中毒的认识及培养科学的诊断思维方法是减少有机磷农药中毒误诊的主要措施。

为了了解有机磷农药中毒的误诊情况及其原因,本文对我国2004~2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的有机磷中毒误诊文献进行分析,旨在进一步提高对有机磷农药中毒的认识,减少误诊的发生。

1 资料与方法

1.1 资料收集

采用计算机检索2004~2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的有机磷中毒文献,对所获文献按标准筛选文献,对符合要求的有机磷农药中毒误诊病例研究报告129篇文献进行分析,包括有机磷农药中毒误诊病例1000例。收集一般情况、误诊发生医院、误诊疾病及误诊原因,误诊确诊手段,误诊后果等信息。

1.2 诊断标准

根据短时间接触大量有机磷的病史,相应的临床表现,结合全血胆碱酯酶活性降低,参考作业环境的劳动卫生调查资料和皮肤污染情况,进行综合分析,排除其他疾病后,方可诊断。

1.3 统计学处理

用SPSS23.0软件对数据进行统计分析,不同百分比(%)的比较用卡方检验。

2 结果

2.1 一般情况

129篇文献中共报告误诊病例1000例,其中男514例,女385例,性别不明101例。年龄1d~81岁。延误时间1h~22d。(注:患者基本资料为有记载的文献中的资料,部分文献无法收集。)

2.2 误诊发生的医院

本次纳入统计的1000例有机磷农药中毒误诊1011例次,其中误诊发生在三级医院186例(18.40%),二级医院605例次(59.84%),一级医院130例次(12.86%),其他医疗机构90例次(8.90%)。在三级医院确诊206例次(20.38%),二级医院640例次(63.30%),一级医院96例次(9.50%),其他医疗机构69例次(6.82%)。

2.3 误诊疾病种类

1000例有机磷农药中毒被误诊疾病达55种,其中误诊为急性胃肠炎347例次(34.32%),占误诊疾病的首位;肺炎144例次(14.24%),为第2位;其他依次为食物中毒56例次(5.54%)、心力衰竭42例次(4.15%)、脑炎40例次(3.96%)、新生儿肺炎37例次(3.66%)等。前2位的误诊疾病百分比明显高于第3位误诊食物中毒的百分比,x2分别为263.125、43.022,(P均<0.01)。主要误诊疾病种类见表1。


2.4 误诊确诊手段

本次纳入分析的1000农药中毒,805例(80.50%)根据实验室特异性生化免疫学检查确诊。195例(19.50%)根据症状体征及辅助检查确诊。

2.5 误诊原因

129篇有机磷农药中毒文献主要有11种误诊原因,其中问诊及体格检查不细致所占比例最高,为91.47%(118例),其次是患者主述或代述病史不确切,为54.26%(70例),经验不足,缺乏对该病的认识为34.11%(44例)。误诊原因前2位的百分率明显高于第3位经验不足,缺乏对该病的认识的百分率,统计学检验结果分别为x2=13.527,P<0.01;x2=6.288,P<0.05。各种误诊原因见表2。


2.6 误诊后果

本次纳入的1000例有机磷农药中毒误诊病例中,988例文献描述了误诊与疾病转归的关联,12例预后与误诊关联不明确。因误诊误治导致死亡40例(4.0%),发生误诊误治未造成不良后果947例(94.7%),手术扩大化或不必要的手术1例(1例误诊为支气管异物,行气管切开术)。

3 讨论

3.1 误诊疾病种类

本文通过对129篇1000例有机磷农药中毒误诊病例的分析结果显示,有机磷农药中毒误诊疾病种类达55种。主要误诊为消化、呼吸、神经系统疾病。其中急性胃肠炎占34.32%,肺炎占14.24%,食物中毒5.54%,脑炎3.96%,脑血管病3.56%。故患者表现为呼吸、消化、神经系统疾病为突出表现时要注意与有机磷农药中毒鉴别,尤其是表现急性胃肠炎、肺炎、食物中毒、脑炎、脑血管病时更要引起警惕。

3.2 误诊原因

统计显示误诊原因主要有11种。问诊及体格检查不细致、患者主述或代述病史不确切是造成有机磷农药中毒误诊的主要原因。

3.2.1 问诊及体格检查不细致

根据职业性急性有机磷农药中毒诊断标准(GBZ8-2002),该病以急性胆碱能症状为主要临床表现,加之身上或呼出气有大蒜味,如能认真询问病史及体格检查,不难诊断。但由于部分病例发病症状不典型或以某一症状为主要表现,加之接诊医师问诊及体格检查不细致,仍时有误诊发生。

3.2.2 患者主述或代述病史不确切

由于有机磷农药中毒患者部分为自杀,故意隐瞒病史,部分患者就诊时已意识不清,部分患者为儿童和婴幼儿,故造成患者主述或代述病史不确切,从而影响了对疾病的诊断和病情严重程度的判断,容易造成临床的误诊。大部分儿童中毒是因为家长在室内使用或存放农药[1],有的甚至为杀灭蚊虫在小儿衣服或床铺喷洒农药[2],如能尽早问及该毒物接触史,结合症状,方可尽早明确诊断。

3.2.3 经验不足,缺乏对该病的认识

因部分病例病史不清,早期发病以某一症状为主要表现,尤其是儿童,常常被误诊为呼吸、消化[3]、神经、循环[4]等不同系统疾病。从而亦说明接诊的急诊、儿科及其他专科医生对有机磷中毒的诊治经验不足,缺乏对该病的全面认识。

3.2.4 缺乏特异性症状体征[5]

急性有机磷农药中毒的典型表现有心率减慢、瞳孔缩小、皮肤潮湿、大汗、听诊肺部啰音等,然而部分病例缺乏特异性症状和体征,或以某一症状为主要表现,容易误诊为以该症状为主要表现的专科疾病。比如,小儿呼吸困难,听诊肺部啰音明显,却无明显瞳孔缩小及心率减慢等,常常被误诊为肺部感染[6]而延误诊治。

3.2.5 诊断思维方法有误

有机磷中毒主要表现为呼吸困难、腹泻、心率减慢、休克[7-8]、意识不清、肢体乏力等急性胆碱能症状,甚至多脏器功能障碍[9],部分病例无特异性临床表现,常常被误诊为呼吸[10]、循环、神经系统疾病。先入为主、主观臆断,会妨碍客观而全面的收集、分析和评价临床资料。儿童抵抗力差,发病急,医生常常因为忙于急救,而疏于疾病的发生发展过程以及不能予以全面考虑,先入为主诊断为某一系统疾病,从而误诊以致造成不良后果。

3.2.6 未选择特异性检查项目

有机磷农药中毒的特异性诊断指标为毒物检测和血清胆碱酯酶活力[11],回顾本次纳入研究的误诊文献中的病例,基层医院不能行毒物监测,甚至不能化验血清胆碱酯酶,部分因为医生诊断为其他疾病,而未考虑行毒检及胆碱酯酶予以鉴别诊断,从而造成误诊。

3.2.7 其他原因

因过分依赖或迷信辅助检查结果,医院缺乏特异性检查设备,患者故意隐瞒病情,患者或家属不配合检查,对专家权威、先期诊断的盲从心理,均有可能造成有机磷农药中毒误诊。

3.3 防范误诊启示

从本研究误诊后果统计可见,94.7%的患者误诊后未造成不良后果,但有40例因误诊误治导致死亡,虽然仅占总误诊病例数的4.0%,但误诊误治延误了患者的诊治,给患者及其家庭带来严重损害。因此,为防范有机磷农药中毒的误诊,结合临床经验及偱证医学证据提出如下建议:

①重视问诊及体格检查。

②提高专科医师对有机磷农药中毒的认识。

③培养科学的诊断思维方法。综合临床资料,依据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据是诊断中毒类疾病的常用思维方法。避免常见的临床思维误区,如病史资料不完整、不确切;先入为主、主观臆断;医学知识不足,缺乏临床经验。

④尽早完善有助于确诊或鉴别诊断的相关检查,尤其是毒物检测。

⑤加强鉴别诊断对于不能明确诊断,且不能排除有机磷农药中毒的患者,可予以适量阿托品、肟类复能剂行诊断性治疗,以免延误诊治。如在运用阿托品等抗毒药物后患者心率加快,肺部啰音减轻,血压升高,氧合提高,一般状态改善,应高度怀疑有机磷农药中毒。

综上所述,有机磷农药中毒起病急,病情进展迅速,容易误诊,致残率和病死率高,提高医生的快速诊治能力对降低误诊率和病死率有重大意义。早期详细的询问病史,尽早行毒物检测可助于早期诊断。尽早地控制并发症,积极对症治疗,有利于改善预后。同时,呼吁广大民众对有机磷农药毒性有进一步的认识,在使用过程中做到正确防护措施,避免在室内使用或存放农药,严禁给小儿衣物或床铺喷洒农药来杀灭蚊虫。

参考文献(略)

文章来自:董建光,邱泽武.1000例有机磷农药中毒误诊分析[J].临床急诊杂志,2016,17(10):739-742. doi:10.13201/j.issn.1009-5918.2016.10.001


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