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钙拮抗剂中毒治疗进展

时间:2020-07-26 21:17来源:临床医药文献电子杂志2 作者:王飞,张崇芬 点击:
钙通道阻滞剂(CCBs)能阻滞钙离子进入细胞内,使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。在心脏、肾脏内科,产科广泛应用。因这类药物容易获得,使用这类药物的慢性

钙拮抗剂中毒治疗进展

CCBs可直接抑制电压门控的L型钙通道开放和钙流入心肌及血管平滑肌细胞。钙离子的内流引起心肌兴奋性收缩耦联,窦房结去极化,维持血管和胃肠道平滑肌张力。CCBs还能抑制胰岛细胞的L型钙通道,降低胰岛素分泌,导致高血糖,降低血糖利用率。CCBs中毒引起的低血压可以是多因素的,是由心肌负性变力、变时以及周围血管舒张共同作用的结果。过量中毒出现血压下降、心动过速、房室传导阻滞、心脏停搏、肺水肿等症状。近年一些有效的治疗不断更新,本文给予综述。

1 大剂量胰岛素

对于血流动力学极不稳定,有心脏抑制、心脏传导异常患者,多篇文献报道早期使用大剂量胰岛素为CCBs中毒的一线治疗。研究还发现胰岛素可缓慢而稳定改善心肌收缩力,并可间接改善自动节律性和传导[1]。具体用法是维持血糖正常的大剂量胰岛素治疗法,在密切监测血钾、血糖的基础上使用普通胰岛素1U/kg体重负荷量静脉推注,然后泵注1U/kg/h胰岛素,为维持血糖正常,按需要注射葡萄糖密切监测血清钾。对于已经使用大剂量血管活性药物维持循环的顽固性休克患者,指南推荐胰岛素可加致10U/kg/h。当收缩压压大于100mmHg,心率大于50次/分时可减量胰岛素。可能的机制为胰岛素作为一种正性肌力药,它通过改善心肌细胞的碳水化合物代谢来发挥作用[2]

2 钙 盐

动物实验和临床观察发现使用钙盐后可使中毒症状改善,多篇文章和指南推荐使用钙钙盐作为CCBs中毒的一线治疗药物。常用的给药方案10%的氯化钙10~20毫升(1~2g),在10~20min给入或0.2~0.4mL/kg/h泵注。当给予10%的葡萄糖酸钙时,为减少周围静脉刺激,剂量通常使用的是30~60毫升(3-6克)10-20分钟给入,或0.6~1.2mL/kg/hr(0.06~0.12 g/kg/hr)泵注[3],滴定输注到血清游离钙到正常上限两倍范围。然而,补钙的效果并不明显一致,对重度CCB中毒患者单一钙剂不能提供持续的血流动力学支持[4]

3 血液净化

持续性血液透析滤过(CVVHDF)联合灌流 、血浆置换治疗CCBs中毒的经验主要来自印度和中国。对于难治性重症过量中毒的患者,若常规治疗无反应,可采用静脉脂质乳剂、CVVHDF和血液灌流联合治疗,可能原理为CCBs和脂肪乳结合后再使用上述治疗将CCBs清除[5]。何怀武、刘大为等建议高蛋白结合率、高表观分布容积类、难治性重症CCBs过量中毒的患者,若常规治疗无效,使用大剂量血管活性药后血压仍维持困难时,应考虑尽早选择血浆置换来加速药物代谢清除[6]

4 静脉注射脂肪乳剂

静脉注射脂肪乳剂(ILE)被推荐作为一种亲脂性局部麻醉剂、药物和化学制剂中毒的抢救治疗,在2016成人钙离子通道阻滞剂中毒的管理专家共识中推荐ILE治疗CCBs导致的难治性低血压及心肌抑制[7]。但在临床观察中,ILE对治疗CCBs中毒的反应是不同的。在大多数情况下,ILE被用于韦拉帕米或地尔硫卓中毒的抢救治疗,ILE给药后1小时内出现血流动力学改善,另一些病例在接受治疗后数小时内出现阳性反应。对血流动力学无改善也有报道,建议的剂量是20%脂乳剂1.5ml/kg体重,然后0.25ml/kg/min维持30~60分钟,最大总剂量为10ml/kg[8]。ILE主要副作用包括干扰血清脂质生化检测、胰腺炎和急性肺损伤。值得我们关注的是目前还不清楚ILE是否增强了胃肠道对亲脂毒素的吸收,反而增加了毒性[9]

5 全肠道灌洗

对这类中毒患者进行洗胃已被广大急诊医生所熟知,但对CCBs中毒的患者特别是缓释剂中毒患者实施全肠道灌洗常被我们遗忘。Andis Graudins等认为4小时内可服用催吐药物,缓释剂中毒推荐使用聚乙二醇电解质进行全肠道灌洗[10]。全肠道灌洗对患者生存率的影响文献报道不一,但在出现心动过缓、低血压、肠梗阻发作时不推荐使用[11]

6 其它治疗

胰高血糖素、垂体后叶素、左西孟旦、亚甲蓝,磷酸二脂酶抑制剂氨力农、米力农,主动脉球囊反搏也有报道用于治疗严重CCBs中毒[12]

参考文献(略)

文章来自:王飞,张崇芬.钙拮抗剂中毒治疗进展[J].临床医药文献电子杂志2020,7(16),186,196  DOI:10.16281/j.cnki.jocml.2020.16.161

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