DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.08.005

通信作者：刘志，Email：liuzhicmu@163.com；陈玉国，Email：chen919085@126.com；吕传柱，Email：luchuanzhu@emss.cn；李春盛，Email：lcscyyy@sohu.com

急性低氧性呼吸衰竭是急诊常见的一组危及生命的疾，其治疗除了祛除病因外，需要根据病情严重程度选择不同的氧疗方式。对于经鼻导管、普通面罩、储氧面罩、高流量氧疗系统［经湿化加温高流量鼻导管通气，highflownasal cannula,HFNC］以及无创机械通气等治疗方式等仍然不能纠正缺氧或者由于某些原因不适宜上述氧疗方式的严重急性低氧性呼吸衰竭患者，常常需要建立人工气道进行高级且复杂的呼吸支持技术，但是，目前对于此类患者无论在治疗策略的选择还是在治疗措施的使用顺序上，还都存在一些争论。尽管小潮气量通气、控制平台压力、最佳呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）及降低吸气驱动压（driving pressure，ΔP）等肺保护性通气策略已经提出多年，但是在急诊临床上并未得到应有的重视，部分严重急性低氧性呼吸衰竭患者未能得到恰当地救治或有效地纠正低氧血症，而且还不同程度上出现了呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lunginjury，VILI）。为指导急诊临床医护人员对严重急性低氧性呼吸衰竭患者进行规范化治疗，中华医学会急诊医学分会危重病学组牵头联合多学组专家讨论，达成本共识。

1 严重急性低氧性呼吸衰竭的概述

呼吸衰竭的病理生理机制为肺通气障碍（阻塞性或限制性）或换气障碍。对于气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）及大量胸腔积液等疾病，如病因祛除、肺通气功能改善则低氧血症可明显改善。本共识所讨论的严重急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。引起严重急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分为肺源性[主要表现形式为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS)]、非肺源性，具体见表1。临床上严重的低氧血症多为复合性因素所致，如ARDS合并心功能障碍或心力衰竭、心源性肺水肿合并急性肺损伤或ARDS。

按照ARDS柏林标准，在PEEP≥5cmH₂O或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）≥5cmcmH₂O的基础上，将ARDS分为轻度[200mmHg＜氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg]、中度（100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg）和重度（PaO₂/FiO₂≤100mmHg）^[1]。参照此标准，本共识定义严重急性低氧性呼吸衰竭为PaO₂/FiO₂＜100mmHg，包括重度ARDS和其他单一或复合原因所致的严重呼吸衰竭。

2 严重急性低氧性呼吸衰竭的急诊治疗

严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防VILI；滴定最佳PEEP；适时采取肺复张（recruitment maneuvers，RM）改善氧合；根据病情进行液体管理和应用血管活性药物；必要时采取俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等改善顽固性缺氧。

2.1 VILI的预防――肺保护性通气策略

对于严重急性低氧性呼吸衰竭患者应遵循肺保护性通气的原则进行有创机械通气，可采用容量控制通气（volume control ventilation，VCV）或压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）^[2-3]，限制潮气量（VT）和气道平台压力（plateau pressure，Pplat）^[4]。由于患者的肺部病变重且不均一，尤其对于ARDS患者的“婴儿肺”，应限定VT为4～8mL/kg（predicted body weight，PBW），对于胸壁顺应性正常的患者Pplat不应超过30cmH₂O。除了存在颅内高压和血流动力学不稳定等情况的患者外，大多数患者能耐受一定程度的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC），但是应该保持PaCO2≤65mmHg和pH≥7.20。降低VT后为维持分钟通气量可逐渐增加呼吸频率20～30次/min），最大可调至35次/min，但仍需警惕出现严重的高碳酸血症^[5]。由于ARDS患者肺部病变的不均一性，通常需要限制跨肺压力<20cmH₂O^[6]。对于胸壁顺应性显著降低的患者（如肥胖，腹压增加，胸壁畸形等），Pplat>30cmH₂O可能也是安全的，较高的跨肺压力是可接受的。

呼吸驱动压（ΔP）是指Pplat和PEEP之间的差值。当ΔP大于15cmH2O时，ARDS患者死亡的相对危险度增加^[7]。最近提出了“患者自身肺损伤（patient self-inflicted lung injury，P-SILI）”的概念^[8]，高呼吸驱动的自主呼吸患者由于潮气量较大，会存在潜在有害的高跨肺压力，其诱发的摆动呼吸能导致肺内气体异常分布，机械通气时可发生肺过度膨胀。对于中、重度ARDS患者，可采取镇静和神经肌肉阻滞等措施，消除自主呼吸的不利影响^[9]。

推荐意见1：按照肺保护性通气策略设置有创机械通气时参数：VT4～8mL/kg（PBW），Pplat≤30cmH₂O；呼吸频率20～30次/min，PaCO₂≤65mmHg、pH≥7.20。

2.2 呼气末正压（PEEP）

尽管没有高PEEP可以降低病死率的依据，但几乎所有的研究都发现较高的PEEP有更好的改善氧合作用^[10-12]。Briel等^[13]发现中、重度ARDS患者，高PEEP组和低PEEP组的住院期间病死率分别为34%和39%；轻度ARDS患者，高PEEP组住院期间病死率为27%，低PEEP组为19%。另一项研究发现高PEEP降低了PaO₂/FiO₂为100～150mmHg的患者住院病死率，提示高PEEP对于重症ARDS患者的益处较大；轻度ARDS患者（PaO2/FiO2>200mmHg）并没有从较高的PEEP中获益，甚至是有害的^[14]。研究结果表明中、重度ARDS应给予较高的PEEP而不是较低的PEEP。临床上确定患者最佳PEEP的方案较多（见表2）^[5]，但是Chiumello等^[15]发现依据PEEP-FiO₂表确定PEEP的方法，是唯一简便快捷的方法，并且能对ARDS患者进行有效的分层。

PEEP对难治性低氧血症患者的益处取决于具有可复张性肺泡的数量^[16]。Gattinoni等^[17]提出无论肺泡可复张潜力高与低，给予患者相同水平的初始PEEP后，基于PEEP-FiO₂表的PEEP选择方法是唯一可以初步判别ARDS患者肺复张效果的方法。不管有无专业知识和技术，都可以使用PEEP-FiO₂表（表3）^[5]来确定ARDS患者的相对最佳PEEP。表2中所列的其他确定最佳PEEP的方法，可在有条件的医院或者科室开展。

最佳PEEP的选择应该考虑肺复张与过度膨胀之间的平衡。Goligher等^[18]报道，如果PaO₂/FiO₂随着PEEP的增加而增加，提示肺泡复张；如果PaO₂/FiO₂随着PEEP的增加而降低，提示肺泡过度膨胀。应该避免在调整PEEP后Pplat>30cmH₂O或ΔP>15cmH₂O。如果增加PEEP后ΔP下降，提示肺泡复张；而增加PEEP后ΔP也增加，表明发生了肺泡过度膨胀，此时PEEP应降低到调整前的水平。但胸壁顺应性异常（如肥胖、腹压增高等）的患者需要依靠PEEP来抵消胸壁的塌陷效应，建议使用食管测压法评估跨肺压力^[19-20]。

临床上，每次调整PEEP后都需要观察一段时间，才能评估其治疗效应。Chiumello等^[21]发现调整PEEP水平5min后氧合的变化可以初步判断治疗反应（改善或恶化），但PEEP的治疗效果完全体现需要60min或更长的时间。

 推荐意见2：参照PEEP-FiO₂表按高PEEP策略设置最佳PEEP，初始PEEP一般设定为10～12cmH₂O；在保持Pplat≤30cmH₂O，ΔP不增加，及无低血压的前提下，每次增加2～3cmH₂O的PEEP，使SpO₂达到88%～95%，PaO₂达到55～80mmHg。

2.3 肺复张（RM）

RM是指给予患者一个瞬时的较高的跨肺压，促进萎陷的肺泡重新复张，从而引起肺部气体质量重新分布、改善气体交换^[19,22]。主要包括2种方法：（1）持续性肺膨胀（sustained lung inflation，SI）法：模式为CPAP，35～50cmH₂O，持续20～40s；（2）PEEP递增法：在恒定的ΔP（如15cmH₂O）或一个恒定的VT（4～8mL/kg，PBW）的条件下，逐步增加PEEP。表4中列出了常用的RM方法^[5]。

研究发现PEEP递增法比SI法更有效，且无明显的不良血流动力学影响^[23-25]。Suzumura等^[26]对10个随机对照研究进行了Meta分析，评估肺复张对病死率影响，发现PEEP递增法RM的风险比（RR）为0.84（95%CI:0.74～0.95）。另有报道认为应用PEEP递增法进行RM的患者ICU病死率较低（RR=0.83；95%CI:0.72～0.97；P=0.02），但两者28d病死率差异无统计学意义（RR=0.86；95% CI:0.74～1.01；P=0.06）^[27]。

一般认为病程早期（机械通气时间<48h）病变呈弥漫性改变的肺外源性ARDS、呼吸系统顺应性高（>30mL/cmH₂O）^[28]及胸壁顺应性正常的重度ARDS患者RM效果较好。对血流动力学不稳定和有气压伤风险的人群实施RM应慎重，ARDS病程大于7d、局灶性肺部病变的呼吸衰竭患者不建议RM^[29]。

RM后采取依次递减的PEEP设定方法重新确定PEEP（肺开放策略）。递减PEEP滴定法是通过设置PEEP20～25cmH₂O，然后每5min降低2～3cmH₂O，最终PEEP设定在维持氧合和呼吸系统顺应性最佳的组合水平^[30-31]。

应用于严重低氧性呼吸衰竭患者的非传统的通气模式包括高频振荡通气（HFOV）、高频扣击通气（HFPV）和气道压力释放通气（APRV）。这些模式都有可能改善气体交换功能，但是由于缺乏能够改善患者预后的高级别证据，因此并没有得到广泛的应用。

推荐意见3：对病程早期（机械通气时间<48h），肺部病变呈弥漫性改变的患者采取PEEP递增法等方法进行RM；在肺复张后应重新滴定PEEP；但对于ARDS病程大于7d或者肺部局灶性病变的患者，应该避免RM和使用高水平PEEP。

（未完，待续）