天使之伞--农药中毒急救网移动版

急性中毒是危害公众健康和生命安全的重要医学及社会问题。急性中毒救治作为急诊医学的重要组成部分，也是急诊医师临床诊疗实践的重要内容，其在急诊医学特色建设及学科发展中具有不可替代的作用。近年，在国家及各级政府的高度重视下，我国在中毒救治、基地建设、毒物检测、科学研究及人才培养等方面迎来快速发展，但同时也面临救治不规范、临床科研不足、基层医疗薄弱等诸多挑战。本文就我国急性中毒救治现状进行回顾，浅析存在问题，并展望未来发展方向，旨在抛砖引玉，集思广益，共同促进我国急性中毒救治专业的发展。

1 急性中毒救治现状分析1.1 发病概况

目前我国缺乏总体的流行病学资料，但多个区域性流行病学调查显示，急性中毒病例约占同期急诊患者的2.7%~3.6%，且呈逐年增长趋势^[1-3]。全国急性中毒文献综合分析显示，农药、化工毒物(包括酒精、一氧化碳等)、药物、有毒动植物及食物中毒等为最常见中毒类型^[4]。其中，农药中毒以急性有机磷中毒最多见，总体病死率仍有10%左右。而除草剂百草枯中毒发病近年明显增长，仅位于有机磷农药中毒之后，其病死率高达44.35%，成为农药中毒救治的突出难题。我国急性中毒人群主要为青壮年，自杀是主要原因，这与美国等发达国家以20岁以下人群常见，自杀仅占8.7%存在明显差异^[5]。因此，目前我国急性中毒高发，毒物种类多元，重症中毒患者病死率高，使急诊医师面临诸多棘手的问题和困难。

1.2 急性中毒救治概况

绝大多数急性中毒均无特效解毒药物，其救治核心是早期清除毒物、减轻靶器官损害、防治并发症和支持对症等综合治疗，使患者顺利度过毒物损伤高峰期，而后逐渐恢复。

尽早清除毒物是急性中毒救治的关键。洗胃作为早期清除经消化道中毒毒物的经典方法，已在临床应用上百年。虽然国内外对洗胃的效用、适应证、时机等均存在争议，但目前公认对于致死性中毒、服毒时间短(1 h内)、无洗胃禁忌证的患者应立即进行洗胃^[6]。笔者以为，对于不在洗胃时间窗但胃腔内明确残存毒物的患者应考虑个体化治疗，放宽洗胃指征，甚至反复洗胃。血液净化治疗是清除体内毒物的有效方法，近年广泛应用于有机磷农药、百草枯及其他药物(如镇静安眠药、乌头碱、对乙酰氨基酚等)引起的重症中毒的救治，并改善中毒患者预后^[7-9]。国内不少综合性医院急诊科已能独立熟练运用这项技术。

另外，一些脏器功能支持技术的进步，如机械通气、床旁持续肾脏替代治疗(CRRT)、体外膜肺氧合(ECMO)等，对降低重症中毒合并呼吸、循环衰竭的患者病死率起着积极作用^[10-12]。

1.3 中毒救治基地建设

“十一五”期间，国家投入专项资金在全国范围内陆续建立30余个中毒控制中心和救治基地，开展中毒救治、毒物检测、咨询培训、科普宣传等服务^[13]，并连续印发了《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》《关于预防和控制食物中毒发生的预警公告》，以指导和规范突发中毒事件的卫生应急工作。“十二五”期间，启动急诊医学国家临床重点专科建设，促进急性中毒亚专业发展，并规划在“十三五”期间建设国家突发中毒事件紧急医学救援中心，进一步加强中毒检测鉴定实验室和信息平台建设等。因此，在国家和各级政府的大力支持下，近年急诊医学学科不断完善，急性中毒专业作为应急救援的重要组成部分得以快速发展。同时，中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会等学术团体活跃，组织制定、推行急性中毒诊治共识，创建学术交流平台和活动基地，积极促进专业人才培养，急性中毒专业迎来前所未有的发展机遇。

2 急性中毒救治面临的挑战2.1 急性中毒临床诊治缺乏规范

目前，国内各地各级医院对临床常见急性中毒的诊治方案不尽相同，缺乏统一规范。这种现状的形成与下列因素有关。第一，我国急性中毒救治及研究尚处于发展阶段，大多数急性中毒救治缺乏统一诊治标准，长期以来急诊医师对急性中毒的诊治实践更多依赖于自身经验。即使是一些临床最常见的中毒，其救治方案也存在争议。如有机磷农药中毒肟类复能剂的用药方案，世界卫生组织(WHO)^[13]和国内教科书^[14]推荐的方案存在明显差异。再如百草枯中毒激素应用、血液净化治疗等方案目前尚无定论^[15]。第二，急诊医师业务繁忙，对新版指南、专家共识等学习不够，知识更新滞后。显然，前者是主要原因。因此，如何尽快就临床常见急性中毒的救治达成共识、打破指南缺乏的情形，是扭转这一困境的关键。

2.2 临床毒物检测明显滞后

毒物检测在明确诊断、病情分度、指导治疗、判断预后及中毒科研等各方面均具有重要意义。例如百草枯中毒早期病情及预后判断困难，血、尿的毒物浓度检测，不仅可以协助早期判断病情，还可指导血液净化治疗的方案^[16]。近年，液相色谱-质谱联用技术在毒物检测中得以迅速发展，该方法集合了液相色谱高效的分离能力和质谱高选择性、高灵敏度的检测优势，且样品前处理简单，能高效检测血液、尿液、体液等不同样本中的多种毒物^[17]。然而，目前急性中毒诊断主要靠临床诊断，毒物检测率很低。一项海南省的流行病学调查显示，3 772例急性中毒患者中毒物鉴定率仅为7.34%^[18]。可见，临床毒物检测能力及意识严重滞后，这无疑阻碍了临床中毒诊治规范化和标准化，临床中毒科研水平的提高。分析其原因，一方面毒物检测设备要求较高，需要专业人才，大部分医院不具备这样的条件；另一方面，急诊医师对毒物检测的意识不够，安于临床诊断及对症支持治疗。事实上，各省市均有一家或多家毒物检测机构及分析专家，如各地方疾控中心多拥有毒物检测设备及人员，但与临床缺乏有机联系。因此加强合作，建立长效合作机制，可能是快速提升临床毒物检测能力及预期的出路。

2.3 临床科研薄弱

近年急诊医学的科研取得明显进步，不管是发表的论文数量(包括SCI收录论文量)，还是获得基金项目的数量和层次均有所提高^[19]。急性中毒相关研究也明显增多，主要集中于流行病学调查、有机磷、百草枯等农药中毒方面。例如百草枯中毒的临床研究集中于血液净化、免疫抑制剂及激素应用探索；而基础研究则主要在肺损伤机制方面深入至细胞分子水平^[20]。但不可否认，现有研究尤其是临床研究的水平有待大幅提高。比如，一项探讨洗胃对有机磷农药中毒疗效的系统评价，共纳入56项中国学者完成的研究，但是绝大论文没有清楚叙述试验的具体分组、患者的基本信息及随访等，最终不能有效地被纳入分析^[21]。再如，有学者曾对我国急性中毒流行病学资料进行分析，结果714篇文献中仅24篇纳入荟萃分析^[22]。如此可管中窥豹，我国急性中毒相关的临床研究确实存在不少问题。事实上，整个急诊医学领域也少有多中心临床随机对照研究，国内研究成果难以得到国际同行的认可与接受。

2.4 基层医疗亟待加强

基层急诊医师往往站在急性中毒救治的最前沿，能否在早期规范有效地处理，直接影响患者病程及转归。笔者所在的急救中心，曾多次接诊从基层转诊而未经任何处置的急性中毒患者，患者已错过毒物清除最佳时机，反映出基层急诊医师对急性中毒处理存在的问题。一项调查表明基层医院急科医护人员对急性化学中毒的救治相关知识掌握欠缺,对急性化学中毒处置中防护措施认识不足,缺乏相关培训和应急预案的制定^[23]。事实上，在基层医院，中毒救治人员不足、知识老化、抢救设备不全等是普遍问题，基层急救力量亟待加强^[24]。

3 展望3.1 逐步规范急性中毒临床救治

首要任务是对临床常见毒物逐个制定符合国情的诊治标准或共识，使广大急诊医师“有法可依”。事实上，最近两年中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会组织专家不遗余力开展了卓有成效的工作，先后制定了“急性百草枯中毒诊治专家共识2013”^[25]、“急性酒精中毒诊治共识”^[26]，目前“有机磷农药诊治专家共识”也已完成修改稿，不久即可发布。其次，是如何“有法必依”，即如何将这些指导文件在国内推广，使各地各级医院急诊医师遵守并规范自己的救治行为。中国急诊医师分会率先进行了探索，除了利用精品学术会议平台如全国急诊医师分会学术年会、北京协和急诊医学国际高峰论坛等，并着力建设中国急性中毒联盟基地如浙江温州基地、河南郑州基地等，举办中毒救治专题学习培训班，还利用网络、微信等交流平台多渠道全方面推广、解读共识，取得较好效果。毫无疑问，急性中毒救治的规范化是个长期工程，共识或诊疗标准从制定、推广、实践、反馈后修订完善等，甚至需要几代人共同的努力，是今后急诊医学急性中毒专业发展的重点方向。

3.2 通力合作提高临床毒物检测能力

目前，我国疾病预防控制中心所在系统和医院急诊系统缺乏联系，前者有良好的毒物检测技术但缺乏病例，而后者有病例但缺乏相应的技术和条件。因此，若双方工作能形成良好互动，相互之间加强沟通和学习，建立长效的合作模式，将极大提高临床毒物检测能力，推动急性中毒救治标准化及规范化。

3.3 加强科研协作，提升临床研究水平

正如前面所分析，科学研究尤其是临床研究是我国急性中毒专业发展的短板。随机对照临床研究(RCT)公认证据级别最高，是未来临床研究的方向。最近，由北京协和医院牵头、国内10余家单位参与的多中心RCT研究《心肺复苏质量实时监测与改进的规范建立》的开展，为急诊RCT研究作出良好的示范。现今，众多中毒的临床问题亟待开展RCT研究，如有机磷农药中毒的血液净化治疗、百草枯中毒的免疫抑制治疗、一氧化碳中毒脑病的高压氧疗方案等。利用中国急诊医师协会的平台，合作开展多中心RCT研究，是未来临床科研的趋势。

3.4 健全中毒救治网络，提高基层救治水平

在有限的资源条件下，构建中毒救治协作网络，实现医疗资源共享是今后发展的趋势。基层医疗是中毒救治协作网络中的最薄弱的一环，通过加强大的“医学中心”对“小医院”帮、传、带，上下联动，使基层中毒救治规范化，逐步提高基层医院急性中毒救治水平，实现中毒救治“重心”下移至基层医院。

在国家的重视下，急诊医学急性中毒专业已经跨上快速发展的列车，机遇与挑战并存，规范救治、提高临床研究水平、改善基层薄弱现状，将促成急诊医学急性中毒专业质的飞跃。