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【摘要】目的探讨急性甲醇中毒性视神经病的特点及综合治疗方法。方法对41例急性甲醇中毒出现中毒性视神经、视网膜损害的患者予血液透析、碳酸氢钠、脱水、维持酸碱电解质平衡，使用叶酸、激素、扩血管药改善脑血循及脑供氧，高压氧等综合治疗。结果41例中痊愈24例，轻度残损6例，重度残损7例，极重度残损4例(包括死亡1例)。结论急性甲醇中毒可引起不可逆的视神经损害．出现重度中毒性视神经病即预后差。尽快清除体内毒物+及时纠正酸中毒，早期、冲击剂量给予激素，防治脑水肿，改善眼底血循环及高压氧等综合治疗是抢救急性甲醇中毒并减少视功能障碍后遗症的重要手段。

甲醇是一种神经毒素。急性甲醇中毒的主要受损靶器官是视神经及视网膜。急性甲醇中毒常引起代谢性酸中毒，中枢神经系统损害及特异性的视神经、视网膜损害，常引起视力急剧下降，后期易出现视神经萎缩而严重影响视功能。

资料与方法

一、一般资料

我院2004年5～10月收治饮用工业酒精勾兑的甲醇超标(甲醇含量16％~46％)假酒引起急性甲醇中毒(包括观察病例)的患者共53例，经眼科专科检查，确定其中出现特异性的视神经、视网膜损害41例，其中男40例，女1例；年龄22～74岁，平均46.7岁；饮用假酒量50～3000mL，平均每人651.2mL；发病潜伏期最短30min，最长18d。平均56.3h；血甲醇浓度0.11～34.71mmol/L，平均4.756mmol/L。41例患者的主要临床表现为：头晕、头痛、视朦、乏力、呕吐、腹痛、腹泻、意识障碍。血气分析表现为代谢性酸中毒26例。其中重度代谢性酸中毒即实际碳酸氢盐(AB)小于8mmol/L 9例，中度代谢性酸中毒即AB在8～14.9mmol/ 1L4例，轻度代谢性酸中毒即AB在15～22mmol/L 3例。

二、眼科情况及相关检查资料

所有患者均由眼科专科作视力、眼底、视野、视觉诱发电位(VEP)等检查。本组患者中出现视力急剧下降，甚至失明或视神经萎缩的重度中毒性视神经病16例；出现视乳头充血、视乳头视网膜水肿或视野检查有中心(或旁中心暗点)而视力下降不明显者的轻度中毒性视神经病25例。眼科主要表现为：视乳头充血33例，视野缺损或旁中心暗点32例，视网膜充血18例，视乳头水肿16例，瞳孑L扩大(直径≥4mm)14例。35例作颅脑CT检查者中26例出现异常表现：主要为外囊一壳核密度减低，脑白质(额、顶叶皮层下为主)弥漫性密度减低，灰白质分界模糊，1例出现右侧壳核出血。5例重度视神经损害患者MRI检查可见视神经信号改变。基本情况见表1。

三、治疗方法

(1)毒物的排除：除给予洗胃、催吐、导泻等方法清除未吸收的甲醇外，血液透析治疗19例，并予速尿，补液等加快毒物排泄。

(2)纠正酸中毒：予5％碳酸氢钠50～250mL静脉滴注。纠正酸中毒后积极补钾。

(3)使用解毒剂叶酸：口服叶酸片10mg/次，每日3次。

(4)早期使用糖皮质激素甲基强的松龙500～1000mg/d静脉滴注，2～3d后减量，10～14d内停药。有颅压升高或视乳头水肿明显者给予甘露醇降低颅内压、改善眼底血循环，静脉滴注灯盏花素注射液、血栓通、细胞色素C及脑活素。

(5)高压氧治疗21例，每日1次，10次为1个疗程。

(6)按视神经损害程度相近、入院时间相同、年龄相差小于5岁及同性别的原则．选取10例重度中毒性视神经病患者随机分为治疗组和对照组2组，治疗组使用神经生长因子(NGF)，12μg/次，皮下注射，每日1次，连用3周，对照组除不使用NGF外，其他处理相同。

四、疗效及残损程度判断

痊愈：眼部症状及体征完全消失，视力恢复；轻度残损：视力、视野未恢复而最好中心视力高于0.3；重度残损：最好中心视力低于0.3(WHO定义为低视力)至光感；极重度残损：双眼无光感或死亡、植物人状态。参照WH0制订的盲目标准：最好中心视力低于0.05为盲目，最好中心视力低于0.3为低视力。

五、统计学方法

疗效比较采用SPSS 11.5统计分析软件。作配对等级资料秩和检验，以P≤0.05示差异有显著性意义。

结果

痊愈24例。经随访观察半年，轻度残损6例，重度残损7例，极重度残损4例，包括死亡1例，植物人状态1例，双眼无光感2例。盲目有4人共6只眼，低视力有4人共7只眼。总的伤残及死亡病例共17例，见表2。

使用NGF的5例治疗组中1例痊愈，3例重度残损，1例极重度残损；对照组1例轻度残损，3例重度残损，1例极重度残损。治疗组疗效稍好，但差异无显著性意义(Z=-0.577，P=0.564)。

讨论

甲醇对人体的损害主要是中枢神经系统麻醉作用、对视神经和视网膜的特殊损害作用及引起代谢性酸中毒^[1-5]。甲醇对视神经及视网膜有特异性的损害作用。以往认为甲醇的眼部毒性作用源于甲醇的代谢产物-甲醛对视网膜的损害。甲醇进人体内后，经醇脱氢酶作用氧化为甲醛，再由甲醛脱氢酶作用氧化为甲酸，甲酸经过氧化酶作用，氧化为二氧化碳和水，经呼吸和尿排出。由于视网膜缺乏甲醛脱氢酶，甲醛不能转化为甲酸而分解，导致甲醛大量积聚，抑制视网膜的氧化磷酸化过程，膜内能量代谢障碍，细胞发生退行性变，视神经萎缩，故对视神经及视网膜有特殊的选择作用。但许多研究及动物实验研究表明：甲醇中毒的眼毒性物质主要为甲酸或甲酸盐^[6,7]。甲醇中毒大鼠的玻璃体和视网膜中甲酸盐浓度明显高于血中的浓度。甲醛在体内的半衰期约为1min。很快在甲醛脱氢酶的作用下氧化为甲酸，而甲酸的排泄非常缓慢，在体内蓄积．甲醇引起体内甲酸、乳酸及其它有机酸的堆积，导致代谢性酸中毒。急性甲醇中毒引起的酸中毒为高阴离子间隙正常血氯的代谢性酸中毒。由于甲酸抑制了氧化磷酸化过程，干扰了线粒体电子传递，抑制ATP合成，导致细胞发生退行性变，少突胶质细胞和星形细胞肿胀，髓鞘脱失，视神经水肿，筛板后区视神经产生压迫，轴浆流淤滞，从而发生中毒性视神经、视网膜病变。甲醇中毒急性期出现视乳头水肿，本组患者CT检查也示外囊-壳核，额、顶叶皮层下脑白质密度减低。MRI等检查提示视神经各段均有水肿表现，视神经及视网膜缺血缺氧表现明显。这与国内外学者的研究相符。

本组患者经积极治疗，仅1例死亡。25例轻度中毒性视神经病患者中治愈22例，只有3例遗留轻度伤残：而16例重度甲醇中毒性视神经病患者中治愈的只有2例，遗留重度以上的伤残患者仍有11例。可见急性甲醇中毒出现重度视神经、视网膜损害则预后差。如何加强急性甲醇中毒性视神经病的治疗，减低致残率，这是临床急需解决的课题。急性甲醇中毒的急救除抢救生命外，中毒性视神经病的康复应在急诊接诊病人时开始，采取综合治疗的方法，增加成功率及减少病残率。

1．早期即予血液透析：血液透析主要有两方面的作用：(1)清除血液中的甲醇及其毒性代谢产物如甲酸等。甲醇及其毒性代谢产物分子小、极性高，在血液中不与血浆蛋白结合，血液透析有良好的清除作用。(2)纠正水、电解质及酸碱失衡。严重的代谢性酸中毒是急性甲醇中毒的主要致死原因。建议临床上只要出现视神经损害或代谢性酸中毒即应作血液透析治疗。根据病情可多次血透。

2．纠正酸中毒：尽早应用碳酸氢钠纠正酸中毒，建议未出现酸中毒的患者也应常规补碱。以免病情加重。本组病例中部分患者人院时未出现酸中毒，而病程中出现严重的致命性的酸中毒，病情急剧加重，应特别注意。同时应注意维持电解质平衡。

3．糖皮质激素的使用：糖皮质激素可减轻视神经水肿，减轻细胞膜的损伤，治疗急性视神经病效果肯定。目前研究认为静脉冲击剂量使用才能奏效，单纯口服用药无效^[8,9]。病情重者应在早期给予甲基强的松龙500～1000 mg/d静脉滴注，2～3d后减量或改为口服。因视神经萎缩后激素治疗效果不佳，且激素的副作用大(本组患者中即有2例出现潜在的肺结核扩散)，笔者不建议长期使用，疗程一般不超过10～14d为宜。可尝试球后局部注射激素。

4．高渗脱水剂可减轻颅内压及眶内压增高。头颅CT及MRI发现该组患者颅内及视神经处密度减低明显，可积极予甘露醇降低颅内压。静脉滴注灯盏花素注射液、血栓通改善眼底血循环，给予脑细胞营养药等有辅助治疗作用。常规用眼罩遮盖双眼，避免光线刺激而保护眼睛。

5．高压氧治疗：甲醇中毒性视神经病实际上以缺血及营养障碍为发病基础，有条件应在中毒早期开始治疗。

6．特异性解毒药：目前急性甲醇中毒性视神经病治疗后伤残率仍很高，特异性的解毒药值得期待。

(1)乙醇：乙醇代谢速度是甲醇的7倍，应用乙醇可竞争性抑制甲醇的代谢，减少代谢产物甲酸的产生，有利于透析治疗清除。国外有静脉注射的报告。本组病例饮假酒时甲醇与乙醇同时口服。平均口服甲醇量极大(约117.1～336.8g)，死亡率相对较低也与乙醇的对抗作用有关。建议急性甲醇中毒如无同时饮入乙醇，未进行任何处理，应立即饮酒(成人)，乙醇剂量为0.7g/kg体重，即150mL的威士忌或白兰地。有条件应监测血乙醇浓度，使血内乙醇水平不超过100～130mg/dL(21.7~28.2 mmol/L)。本组患者潜伏期较长，且从表1可见潜伏期越长者病情越重，原因是同时饮入的乙醇对甲醇起了对抗作用。但并不能协助甲醇的清除，随甲醇的继续饮入，代谢产物甲酸蓄积后发病。故使用乙醇作解毒剂的同时应尽快进行血液透析等治疗清除体内毒物。

(2)叶酸：体内蓄积的甲酸代谢灭活过程中依赖叶酸的参与，叶酸盐能促进甲酸氧化成二氧化碳和水，是减少体内甲酸蓄积的重要辅助因子。建议使用叶酸时参照抗叶酸代谢药中毒的使用方法：肌肉注射叶酸50mg，4～6h 1次，连用2d；或甲酰四氢叶酸75mg于12h内静脉滴注完毕，后改为肌肉注射。

(3)醇脱氢酶抑制剂4-甲基吡唑(4methylpyrazole)：可给予静脉注射，已在多个国家上市，我国尚无该药供应，在接触甲醇后3h内使用效果更好，15mg/kg体重静脉滴注，12h后可按10mg/kg体重追加。有人用该药治疗甲醇中毒取得成功，在治疗期间未检测到甲酸，防止了甲醇的毒作用，病人完全康复^[10]。

7．NGF治疗：我们随机抽取了5例重度甲醇中毒性视神经病患者，使用NGF以尝试视神经的修复治疗，这是首次将NGF应用于甲醇中毒的临床治疗。虽然未发现统计学意义，但因病例较少；而治疗组中有l例治愈，对照组无一例治愈：且因各种因素制约，疗程只有3周，而神经组织的修复是需较长时间的，故笔者认为研究NGF对甲醇引起的视神经、视网膜损害的修复治疗有实际的积极意义。

参考文献（略）

文章来自：杨志前, 余柏城. 急性甲醇中毒性视神经病综合治疗探讨[J].中华神经医学杂志,2007,6(5):4.