全身中毒性毒剂 1毒物种类： 在全身中毒性毒剂中，通常分为有机氰化物和无机氰化物两类。有机氰化物包括：腈类（乙腈、丙腈、异丁腈、苯乙腈）；异腈类（甲胩、乙胩）；氰酸酯类和异氰酸酯类；硫氰酸盐类和异硫氰酸盐类等。无机氰化物包括：氰的金属盐类如氰化钾、氰化钠等；氰的卤族化合物如溴化氰、氯化氰、碘化氰等。其中以氰化物类毒剂最为常见，主要包括氰化氢（hydrogen cyanide，氢氰酸）、氯化氰（cyanogen chloride）和三氰化胂。氰化物类毒剂有着强烈的类似于苦杏仁味的刺激性气味，但大约有40%的人由于基因方面的原因而无法识别出这种气味。氰化氢是一种工业熏蒸剂，有苦杏仁味，相对密度小于空气，易于弥散。氯化氰是一种氰化物代谢物，比空气重，可在地势低洼的区域沉降。许多食物，如利马豆（lima bean）和苹果籽中都含有生氰糖苷，过量食入可导致氰化物的中毒。氰化物的年产量很大，被广泛用于黄金冶炼、造纸、纺织品和塑料制品等的生产。塑料制品及其他合成材料燃烧也会产生氰化物［33-34］。 2中毒机制： 氰化物类毒剂通过抑制细胞色素氧化酶，从而阻断机体组织和细胞对氧的利用，导致细胞内窒息。在中毒后10～20s内，中毒者开始出现过度换气；血液呈现鲜红色，一般不出现发绀；机体组织无法获得氧气，致使静脉血含氧量很高，于是皮肤可能呈现出鲜红色；由于机体细胞采用无氧酵解的代谢方式，所以代谢性酸中毒是氰化物类毒剂中毒的特征。通常而言，中毒者的肺泡内氧分压是正常的，而静脉血氧分压却显著升高。故在临床上如果患者伴有不发绀的严重呼吸窘迫，应怀疑氰化物类毒剂中毒的可能。 3中毒症状： 短时间接触浓度较低的全身中毒性毒剂，中毒者会出现轻微症状，但一经接触新鲜空气，症状会得到迅速缓解。如增大剂量，氰化物类毒剂中毒者会出现恶心、眩晕、虚弱和焦虑等症状。大剂量中毒，即使时间很短，中毒者也会在数秒内丧失意识，随后出现惊厥和呼吸停止的症状。出现惊厥的氰化物类毒剂中毒者瞳孔正常或散大，无肌颤，据此可将全身中毒性毒剂和神经性毒剂区别开来。 氢氰酸中毒的临床表现与其进入体内的剂量和途径以及个体对毒剂的耐受性而异，临床上可分为轻、中、重度和“闪电型”4种。 轻度中毒：仅出现中枢和呼吸道刺激症状，如头痛、头晕、乏力、胸闷、心悸、恶心、呕吐、呼吸困难、脉搏增快及眼、呼吸道刺激症状；离开染毒区或戴上防毒面具后，中毒症状很快减轻或者消失。 中度中毒：仅出现上述刺激期和呼吸困难期的临床症状及体征，有明显的组织缺氧表现，皮肤黏膜呈鲜红色。临床表现持续时间较长，一般在30～60min后逐渐消失。疲倦、乏力、衰弱、头痛、步态不稳、心前区不适和食欲不振等症状可持续1～3d。 重度中毒：典型者可分为4个阶段，前驱期为呼出气中有苦杏仁味，眼和呼吸道有轻度刺激症状，并感头昏、乏力、心悸、胸闷。呼吸困难期表现为胸部压迫感，极度呼吸困难和节律失调，心慌、血压升高、脉搏加快，步态不稳，恐怖感，意识障碍，皮肤黏膜呈鲜红色。痉挛期则出现意识丧失，出现全身强直性痉挛、惊厥，血压下降、发绀、呼吸困难或暂停，二便失禁，晚期常并发肺水肿。最后为麻痹期，全身肌肉松弛，反射消失，呼吸先停止，随后心跳停止。 “闪电型”中毒：短时间内吸入高浓度氰化氢后，几乎无任何先兆而突然晕倒、呼吸和心跳停止而死亡。 4急救处理 4.1 现场急救： ① 经呼吸道和皮肤途径中毒的患者应立即移离中毒现场至空气新鲜处，尽快给中毒者使用氰化物类毒剂特效解毒药，如肌肉注射抗氰自动注射针。 ② 中毒患者保持安静休息、呼吸通畅，有条件时可给予吸氧治疗；如果患者出现意识丧失并呼吸障碍，应立即进行气管插管并高浓度给氧；静脉给予液体或血管活性药物，以维持循环稳定；对呼吸、心搏骤停者应及时行人工呼吸或胸外心脏按压等心肺复苏措施，禁止口对口人工呼吸。 ③ 当出现大批中毒患者，现场医疗救援资源相对不足时，应首先进行现场检伤分类，优先处理意识障碍、抽搐、呼吸节律改变（叹气样呼吸、潮式呼吸）、休克者。 4.2洗消： ① 误服氰化物中毒者立即催吐，以1∶5000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液洗胃，洗胃后可给予20%甘露醇导泻，有条件可由胃管灌入活性炭。 ② 眼污染氰化物时，用清水或5%硫代硫酸钠溶液反复冲洗20min。 ③ 皮肤污染时，用清水或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗。 4.3解毒治疗： 轻症者可给予25%～50%硫代硫酸钠20～50mL静注，必要时1h后重复注射半量。凡出现呼吸困难者，常用的解毒治疗方法有亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法，如无亚硝酸钠可选用亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法。 亚硝酸钠-硫代硫酸钠联合疗法：把亚硝酸异戊酯安瓿夹在两块纱布垫之间碾碎，将浸满药物的纱布垫放置在中毒者的呼吸道上，进行自主呼吸或人工通气，使药物吸入肺内；连续用药15s后，休息15s，然后继续用药，每3min换1次药片；以此时间间隔持续用药，至静脉通路建立为止。然后迅速静注3%亚硝酸钠，成人剂量为10～15mL，小儿为6～8mL，注射速度不超过2～5mL/min；注射完毕不要取出针头（注意：注射亚硝酸钠时可引起血压下降、头痛、头晕、心悸、冷汗、晕厥等副作用，如血压明显降低，应暂停注射或减慢注射速度）；在同一针头，缓慢静注25%硫代硫酸钠20～40mL（不少于10min）；如中毒征象重新出现，则按半量再给予亚硝酸钠和硫代硫酸钠。因上述解毒药物可扩张血管，造成低血压，故有些学者认为应在有一定医疗监护条件下使用。 亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法：亚甲蓝溶液按10mg/kg 稀释后缓慢静注，随后立即给予25%～50%硫代硫酸钠溶液20～50mL，必要时可重复给药。 4- 二甲基氨基苯酚（4-DMAP）- 硫代硫酸钠联合疗法：10%4-DMAP溶液2mL（200mg）肌肉注射，如症状反复，可在1h后重复半量（注意：4-DMAP注射30min后形成高铁血红蛋白25%～30%，面唇及指甲发绀，应用本药时严禁再注射亚硝酸钠）。静注25%硫代硫酸钠20～40mL。 85 号抗氰预防片：轻度中毒者口服85号抗氰预防片（甲片和乙片各1片）。该预防片甲片为4-DMAP，乙片为氨基苯丙酮（PAPP）；给药后4h即可恢复正常工作。
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