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严重过敏反应诊断和早期治疗规范

时间:2019-09-09 20:30来源:中国医学救援协会 作者:中国医学救援协会 点击:
为规范我国严重过敏反应的诊断与早期救治,提升医务人员对严重过敏反应患者的早期识别和救治能力,降低致残率和死亡率,在参考《世界过敏组织(WAO)过敏反应的评估和管理指南》《欧洲

引言

为规范我国严重过敏反应的诊断与早期救治,提升医务人员对严重过敏反应患者的早期识别和救治能力,降低致残率和死亡率,在参考《世界过敏组织(WAO)过敏反应的评估和管理指南》《欧洲变态反应及临床免疫学会(EAACI)过敏反应指南》及国内外最新研究进展的基础上,结合我国实际情况,制定本标准。


1范围

本标准规定了严重过敏反应的诊断和分级,严重过敏反应救治流程,救治技术要点,转运重症监护室或转诊时机,留院观察时间。

本标准适用于所有医务人员、医疗机构对所有严重过敏反应患者(含婴幼儿、儿童)的诊断和早期治疗。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

T/CADERM 3001

T/CADERM 3003

T/CADERM 3005

T/CADERM 3013

T/CADERM 3004

3术语、定义及缩略语

下列术语和定义适用于本文件。

3.1严重过敏反应 anaphylaxis

是一种严重的,全身性或系统性的,可危及生命和导致死亡的过敏或超敏反应,主要特征:

1)再次接触变应原发生快,消退快;

2)IgE介导,肥大细胞和嗜碱性粒细胞为效应细胞;

3)常出现生理功能紊乱,一般不发生严重的组织细胞损伤;

4)具有明显个体差异和遗传背景。

3.2过敏性休克 anaphylactic shock

外界某些过敏性物质进入已致敏的机体,通过IgE介导的I型过敏反应,使肥大细胞、嗜碱粒细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽等炎性物质,导致血管平滑肌收缩,毛细血管通透性增加,支气管平滑肌痉挛,表现为突然发生的面色苍白、呼吸困难、血压急剧下降等一系列临床危急状态,若不及时治疗,可危及生命。

3.3双相过敏反应biphasi canaphylaxis

发生在初始严重过敏反应治疗稳定并脱离原刺激后的1-72h间(通常8-10h),呈现高峰后的再次小高峰,可认为是严重过敏反应第二阶段,20%-30%病例再次发作,严重度通常是轻或中度的。

3.4严重过敏反应过敏原 anaphylactic allergen

容易诱发严重过敏反应的物质,主要包括食物、药物制剂、血清制品、昆虫及水生物叮咬毒液(如胡蜂、蚂蚁、蜈蚣、海蜇等),其他少见的包括乳胶、精液、前列腺特异抗原、皮肤接触试剂。

3.5基础生命支持 basic life support,BLS

呼吸、心脏骤停时的现场急救措施,主要包括心肺复苏和电除颤。

3.6高级生命支持 advanced life support,ALS

基础生命支持的继续,是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。

4严重过敏反应诊断及分级

4.1严重过敏反应诊断

4.1.1严重过敏反应诊断主要依赖于过敏史和临床表现。

4.1.2当符合以下1或2或3中任何一条时,考虑出现严重过敏反应。

1)在出现皮肤、粘膜或两者的急性发作(数分钟-数小时)(如全身性荨麻疹,瘙痒或潮红,嘴唇-舌-悬雍垂肿胀)基础上,另包含以下至少一种:

a)呼吸衰竭(如呼吸困难,喘息-支气管痉挛,喘鸣,呼气峰值流量(PEF)减少,低氧血症)

b)血压降低或靶器官功能障碍的相关症状(如意识淡漠、肌张力减退、虚脱、晕厥、大小便失禁、全身抽搐)

2)暴露于可能的过敏原后快速出现以下两种或更多表现(数分钟-数小时内):

a)涉及皮肤-粘膜(如全身性荨麻疹,瘙痒红肿,唇腭肿胀)

b)呼吸损害(如呼吸困难,喘息-支气管痉挛,喘鸣,PEF减少,低氧血症)

c)血压降低及相关症状(如肌张力减退,虚脱,晕厥,大小便失禁)

d)持续胃肠道症状(如痉挛性腹痛,呕吐)

3)接触已知过敏原后的快速血压降低(数分钟-数小时内):

a)婴幼儿和儿童:收缩压低(年龄特异性)或收缩压降低30%以上。(婴幼儿和儿童收缩压低,指:1个月到1年幼儿收缩压<70mmHg;1岁-10岁龄<(70mmHg+2×年龄);11岁-17岁龄<90mmHg)

b)成人:收缩压低于90mmHg或下降超过该人基线的30%

4.2过敏反应分级

过敏反应分级见表1。将GradeII及以上归为严重过敏反应,如各系统临床表现与表1分级不一致时,以呼吸和循环系统表现定级高者为最终定级。

表1过敏反应分级


5严重过敏反应救治流程图

严重过敏反应救治流程图见图1。

图1 严重过敏反应救治流程图


严重过敏反应救治技术要点

6.1立即脱离过敏原

6.1.1概述

应先立即脱离过敏原,院外严重过敏反应现场处理常规取平卧位,呕吐者头偏向一侧并清除呕吐物,不建议刺激催吐,如有必要,按照心肺复苏术救治流程处理,并立即拨打急救电话或转运至附近医院救治;获得医疗支援(在120、999急救车上、医院内)后应立即开始。

6.2救治程序,需要注意的是脱离过敏原后的所有操作,均不应延误。

6.2救治流程。

6.1.2经口摄入致敏

经口摄入致敏原的患者应按以下处理。

1)立即停止经口继续摄入;

2)符合洗胃条件的患者,早期可用催吐、洗胃手段促进已摄入过敏原排出,操作应轻柔,防止误吸。操作前应做气管插管准备或插管后再行胃管洗胃。对无气管插管条件或喉头水肿、严重支气管痉挛且未先建立人工气道者,不建议催吐、洗胃操作。

6.1.3经静脉输注致敏

经静脉输注药物、生物制剂、血制品等引起的,应立刻停止输注,换掉输液器、输血器等,但应保留与针头相连的部分管路,初始改用0.9%氯化钠输注,以维持输液通道,备抢救使用,同时封存输注的药物。

6.1.4经动物伤害致敏

经昆虫、水生物等动物叮刺、咬伤后引起过敏的患者,应立即脱离致伤生物,防止二次伤害,并按以下处理。

1)如伤口位于四肢末端,早期可用止血带紧缚伤处近心端,减缓毒素吸收,记录束缚时间,避免肢端缺血;

2)伤口针对性早期处理(如冲洗、酸或碱性液体中和局部毒素、拔除毒刺等),遵照T/CADERM3003,T/CADERM3005,T/CADERM3013,T/CADERM3004执行;

3)如过敏原明确且有针对性拮抗剂、解毒素者,遵照T/CADERM3003,T/CADERM3005,T/CADERM3013,T/CADERM3004执行。

6.1.5经呼吸道吸入致敏

花粉、螨虫、食物蒸气等引起的严重过敏反应少见,应立刻脱离致敏空气环境。

6.2呼吸、循环管理及合理使用肾上腺素

6.2.1呼吸、循环管理

6.2.1.1评估并维护气道和呼吸

观察嘴唇、舌、悬雍垂等口咽部是否水肿,并要求患者说出名字以评估声门及周围组织肿胀情况。计数呼吸频率,胸部听诊(喘鸣声和/或喘息声),测定指端末梢氧合或动脉血气分析,如可能测量PEF。

根据呼吸系统表现确定在表1中分级:

1)GradeII:应在肌内注射肾上腺素同时,予高流量吸氧治疗,备气管插管处理;

2)GradeIII:应在立即肌内注射肾上腺素同时,行气管插管、呼吸机辅助通气,插管尽量由经验丰富麻醉医师进行,首选柔性内窥镜或硬性可视喉镜插管,如上气道肿胀严重或气管插管失败,立即行气管切开术或环甲膜穿刺术。

3)GradeIV:应在立即静脉推注肾上腺素同时行BLS,条件允许应气管插管、呼吸机辅助通气,气管插管应由经验丰富麻醉医师进行,首选柔性内窥镜或硬性可视喉镜插管,如上气道肿胀严重或气管插管失败,立即行气管切开术或环甲膜穿刺术。

6.2.1.2监测并维持循环

监测血压、心率、皮肤温度、尿量及意识,重复评估循环变化。

根据循环系统表现确定在表1中分级:

1)GradeII:立即肌内注射肾上腺素,用粗针(14-16G针)建立静脉通道,快速液体复苏;

2)GradeIII:立即肌内注射肾上腺素,首选中心静脉置管快速液体复苏,可配合使用其他血管活性药物;

3)GradeIV:立即开始BLS,配合静脉推注肾上腺素、气管插管、切开、环甲膜穿刺术、液体复苏等治疗,再根据情况行ALS。

6.2.2合理使用肾上腺素

6.2.2.1肾上腺素使用适应征

严重过敏反应均应使用肾上腺素,尤其以下情况。

1)有呼吸和或循环系统症状者;

2)多次以严重腹痛为首发表现,再次接触同样过敏原出现严重腹痛时应及早使用肾上腺素;

3)有哮喘史,尤其是需要药物控制的儿童,当接触变应原后出现严重哮喘时也应及早应用肾上腺素。

6.2.2.2肾上腺素用法

肾上腺素用法见表2。




6.2.2.3肾上腺素肌内注射区域

首选股外侧肌注射,见表3和图2。股外侧上1/5有股外侧皮神经主干走行,下1/5与腘窝、腘窝动静脉、坐骨神经末段、胫神经和腓总神经起始段相临,不宜注射。


6.2.2.4肾上腺素肌内注射注射深度

肌内深度可根据局部肢体情况进行调整,常规深度推荐如下:

1)6岁以下的婴幼儿及学龄前儿童,深度在1.59-2.54cm;

2)6-18岁注射深度2.54cm;

3)成人或体重在69-118kg间,深度在2.54-3.81cm。

6.2.2.5肾上腺素使用禁忌

肾上腺素使用无绝对禁忌,应行持续心电监护,预防高血压危象及严重心律失常。另外以下情况要注意药物反应(经静脉用药时尤要注意):

1)既往心血管病史;

2)接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药治疗者;

3)颅内手术、动脉瘤、未控制的甲亢或高血压,或使肾上腺素反应风险增加者;

4)接受兴奋剂治疗中(如安非他明、哌醋甲酯或可卡因)。

6.3其他辅助治疗

6.3.1概述在完成

6.1,6.2处置后,再根据情况给予以下辅助治疗。

6.3.2体位

常规应仰卧位,下肢抬高,避免站立或坐位,尤其避免突然体位变动。如有呼吸窘迫和/或呕吐,可取坐位、半坐位、头偏向一侧,避免误吸。孕妇宜取左侧卧位。心衰患者可取躯干前倾坐位,下肢下垂。

6.3.3吸氧

呼吸系统表现为GradeII者给予8-10L/min面罩吸氧,最高可达100%氧浓度。呼吸系统表现为GradeIII-IV者立即行气管插管并呼吸机辅助通气,对于喉头水肿严重者,立即行气管切开或环甲膜穿刺开放气道后吸氧。

6.3.4液体复苏

首选晶体液生理盐水,循环系统表现为GradeII者宜选用粗针(14-16G针)输液,也可多通道补液体,循环系统表现为GradeIII-IV者建议放置中心静脉导管。成人在最初几分钟内接受1至2L生理盐水,可重复。儿童5-10min内接受20ml/kg的生理盐水,当补液量超过40ml/kg,要考虑使用多巴胺或去甲肾上腺素等,最好具备有创血压监测。应监测出入量,特别是老年人及婴幼儿、儿童,避免容量负荷过重。

6.3.5H1抗组胺药

氯苯那敏推荐剂量为10-20mg肌内注射或缓慢静脉推注,苯海拉明25-50mg静脉注射,剂量根据年龄调整,作为辅助用药,缓解瘙痒和荨麻疹、流涕、结膜充血等症状。异丙嗪因有抑制呼吸的作用,2岁以下儿童禁用。

6.3.6β2受体激动剂

2.5-5mg沙丁胺醇溶于3ml生理盐水中以6-8L氧气雾化吸入,严重者可静脉推注,用于肌内注射肾上腺素无反应的支气管痉挛。

6.3.7糖皮质类固醇

氢化可的松使用具有年龄依赖性,>12岁:100-500mg;6-12岁:100mg;1-6岁:50mg,用于肌内注射或慢速静脉推注。布地奈德气雾剂,用于治疗支气管哮喘,预防并治疗双相过敏反应。

6.3.8其他药物

对于心动过缓、窦房传导阻滞者可考虑给予阿托品、异丙肾上腺素。窦性心动过速者β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂慎用。10%葡萄糖酸钙不常规用于严重过敏反应的抢救,仅用于高钾血症、低钙血症、钙例子阻滞剂中毒时的治疗。其他对症支持用药。

6.3.9难治性低血压处理

去甲肾上腺素、多巴胺用于肾上腺素及液体复苏治疗后仍有低血压或休克表现者。

6.3.10对使用拮抗β受体阻滞剂者处理

1-5mg/5min胰高血糖素静脉推注,5-15ug/min输液维持可拮抗因使用β受体阻滞剂而对肾上腺素无反应者,快速给药可致呕吐。此药在儿童群体慎用。

6.3.11伤口再处理,并发症、伴随损害治疗

1)对叮咬伤伤口进一步彻底处理,应同时遵照中国医学救援协会T/CADERM3001执行;

2)除严重过敏反应外,致敏物通过其他机制造成的伴随损害,遵照T/CADERM3003,T/CADERM3005,T/CADERM3013,T/CADERM3004执行;

3)严重过敏反应患者出现器官功能衰竭时,根据相关治疗指南执行。

7转运重症监护室或转诊

患者转运重症监护室或转诊可按以下原则处理:

1)对有重症监护室及ALS技术的医疗机构:

a)GradeII级者,如根据本标准流程就治后效果不明显或恶化,入重症监护室。

b)GradeIII-IV级者立即入重症监护室,并评估是否开始ALS。

2)对没有重症监护室及ALS技术的基层医疗机构:

a)GradeII级者,无论医疗机构条件如何,均应尽快开展救治,按照本标准至少完成6.1、6.2、6.3中当地医疗机构所能开展的救治措施,根据需要开始BLS治疗,并做好转诊准备。

b)GradeIII-IV者,医疗机构应立刻开展6.1、6.2、6.3所能开展的治疗项目,根据需要开始BLS治疗的同时,立即向上级医院转诊。

8留院观察

为预防双相过敏反应,以呼吸系统症状和体征为主的,建议在症状缓解后留院观察6-8h后再离院;以低血压、血压骤降、休克为主要表现的,建议症状缓解后观察12-24h。极少人在严重过敏反应好转后72h内再次发作,离院前应做好宣教。


(责任编辑:admin)
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