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痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

时间:2021-04-11 16:18来源:中华全科医师杂志,2020,1 作者:中华医学会 点击:
一、定义及流行病学 (一)定义 尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物,嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生,20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸,后者由肾脏和肠道排出。体温

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

一、定义及流行病学

(一)定义

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物,嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生,20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸,后者由肾脏和肠道排出。体温37 ℃时,血清中单钠尿酸盐(MSU)的饱和溶解度为404.5 μmol/L(6.8mg/dl),通常定义当血清尿酸水平>420μmol/L(约7mg/dl)时,为高尿酸血症[1]。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平,而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病,异质性较强,严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭,最终可能危及生命。

(二)流行病学

随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变,中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高,根据最新研究结果,高尿酸血症患者已占总人口13.3%,而痛风患病率在1%~3%[2‑3],且逐年上升。

近年研究认为,痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关,如代谢性疾病,心、脑血管病和肾脏疾病等,因此已被多学科认识和重视[4‑5]

二、病因与分类

痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性两大类[1]

(一)原发性高尿酸血症

1.特发性尿酸增多症:绝大多数发病原因不明,10%~20%的患者有阳性家族史,仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起,如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤‑鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。

2.尿酸产生过多:与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关,常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。

(二)继发性高尿酸血症

1.血液系统疾病:如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时,由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

2.各类肾脏疾病:由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

3.服用某些药物:常见为利尿剂(如氢氯噻嗪、呋塞米等)、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林(75~300mg/d)、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂(他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤)等[6]

4.有机酸产生过多,抑制尿酸排泄:如乳酸酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,过度运动、饥饿、酒精等。

作为基层医生,应注意识别特殊类型的痛风及高尿酸血症患者(如青少年起病、绝经前女性等),积极寻找可继发高尿酸血症的病因。

三、病程及临床表现

痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段[1]

(一)无症状的高尿酸血症

指血尿酸水平升高,而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。

《2018版欧洲抗风湿病联盟(EULAR)痛风诊断循证专家建议更新》[4]推荐采用新的痛风及高尿酸血症分期方法,将无症状期进一步分为无症状高尿酸血症期(无晶体沉积)和无症状MSU晶体沉积期(图1)。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

(二)急性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎好发于下肢单关节,典型发作起病急骤,数小时内症状发展至高峰,关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液,并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。半数以上患者首发于足第一跖趾关节,而在整个病程中约90%患者的该关节被累及,其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位,而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。关节局部损伤(如外伤)、穿鞋过紧、走路过多、外科手术、饱餐、饮酒、脱水、过度疲劳、受冷、受潮和感染等都可能是诱发因素。自然病程常小于2周,治疗及时者症状可于数小时内缓解。

(三)间歇期

指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。

(四)慢性痛风石及慢性痛风性关节炎

绝大多数患者因未长期坚持控制高尿酸血症,更多关节受累,痛风发作变得频繁,对药物治疗的反应变差,发作时间可能持续更长,逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎,最终出现关节畸形,在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛风结节或痛风石,并出现高尿酸血症的并发症,如痛风性肾病等。

长期高尿酸血症患者可出现肾脏损害,包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。其中慢性尿酸盐肾病也称作痛风性肾病,可表现为尿浓缩功能下降(如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿)或肾小球滤过率下降,由于痛风患者常伴有高血压、动脉硬化、肾结石、尿路感染等,因此痛风性肾病可能是综合因素的结果。同时,部分高尿酸血症患者肾结石的症状早于关节炎的发作。痛风及高尿酸血症患者结石成分主要为尿酸性结石和草酸钙结石。酸性尿及尿酸浓度增加呈过饱和状态为尿酸结石形成的两个主要因素,另外肥胖、代谢综合征、慢性腹泻、糖尿病也是尿酸性结石形成的危险因素。患者常常出现腰痛急性发作或血尿,大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔或尿路结石造成尿道梗阻,将可能导致急性肾功能衰竭。通过多饮水、碱化尿液、降低血尿酸等,可挽救部分肾功能。慢性梗阻可引起肾积水、肾实质性萎缩,不及时诊治最终可发展为终末期肾病。另外,痛风患者中出现含钙肾结石亦常见,应建议转诊。

四、诊断、分类标准及鉴别诊断

(一)诊断及分类标准

广泛被认可的痛风分类标准是美国风湿病学会(ACR)1977年痛风分类标准和2015年ACR和EULAR共同制定的痛风分类标准(表1)[7],均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。2018年EULAR 的推荐(表2)[8]也再次强调了这一点,同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下,基层医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断(临床表现评分累计≥8分或出现表2中第2条所列的表现,可以临床诊断痛风)。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

对于有或曾有急性关节炎,同时存在心血管疾病和高尿酸血症的男性成人患者,若具有经典“痛风足(podagra)”组征,应考虑痛风的临床诊断。传统的“痛风足”典型临床征象包括:①足或踝关节的单关节炎(尤其是第一跖趾关节);②既往曾有类似急性关节炎发作;③关节肿痛症状出现急剧;④关节局部红斑。

高尿酸血症是痛风发作的重要基础,痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现,但部分患者急性发作时血尿酸不高。由于痛风患病率逐渐升高,已成为炎性关节病中的最常见病因,同时临床工作中症状不典型的痛风患者、血尿酸不高的患者也并不少见,因此对于考虑炎性关节病,但临床难以确诊具体病因的患者中,通过关节滑液穿刺、晶体镜检进行诊断及鉴别诊断至关重要。

(二)鉴别诊断

急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断见表3。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

另一方面,对于引起高尿酸血症的病因诊断,包括痛风患者的共病评估都需要综合考虑,必要时需要及时转诊至专科医生明确诊断和确定治疗方案。

五、治疗

改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心,特别是对于早期发现的患者。治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成,合理的综合治疗能提高其生命质量,减少并发症的发生,改善预后[9]

(一)非药物治疗

1.痛风相关健康常识、健康行为宣传

对所有痛风及高尿酸血症患者和有危险因素或已出现临床症状、器官损害的患者进行相关基本知识教育,走出常见误区,如痛风及高尿酸血症可能存在的危害,高尿酸血症与肾脏病的相互关系,对痛风及高尿酸血症相关药物使用的正确认识,生活方式改善对治疗的意义等。强调以下几点:

(1)避免发作诱因并保持生活规律、平稳:如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。

(2)避免使用升高尿酸的药物:需请患者与其相应专科医生充分沟通,若为必须使用,均需定期监测血尿酸,必要时给予降尿酸治疗。

(3)定期督促监测血尿酸水平。

(4)坚持服药监督(用药依从性)/药物不良反应监测。

(5)监控血压、血糖、血脂等危险因素,并按照慢性病管理规范严格管理。

(6)戒酒。

(7)饮食结构调整:饮食应以低嘌呤食物为主,严格控制嘌呤含量高的食物,肥胖患者必须减少热量的摄取。

(8)增加饮水,避免含糖饮料。

(9)减重、减腹围。

(10)运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。

(11)心理支持、树立疾病治疗信心。

(12)其他健康咨询。

(13)定期随访,保持良好的沟通:定期做健康评估,更新健康档案资料,随访可采取多种形式,如宣传画、小册子、上门随访、电话随访等。应告知患者定期随访的重要性,确定随访间隔时间。

2.改善饮食习惯与控制饮酒

国内外针对高尿酸血症和痛风的管理指南均指出需对患者进行饮食管理,基层医生应需要更新和强调正确的痛风患者饮食、控酒观念。

(1)单纯饮食治疗的降尿酸效果往往不足以使痛风患者的血尿酸降至目标值以下,仍需同时使用降尿酸药物。但随着规范管理的时间延长,在保持血尿酸水平正常的基础上可以逐渐减少药物剂量。

(2)传统的低嘌呤饮食观念需要更新。严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高,容易引起胰岛素抵抗,减少尿酸排泄,引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定[10]。目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200mg以下,避免摄入高嘌呤动物性食品(如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等),限制或减少红肉摄入。

(3)强调饮食控制需要个体化。需详细询问患者的日常饮食情况,有无其他合并症及合并用药,了解患者的生活习惯、个人喜好、对疾病和健康的观念、疾病对患者生活和功能的影响、对治疗的期望和需求,并从个人、家庭、社会、心理等方面进行全面关注。

(4)高尿酸血症和痛风患者的饮食方案也需遵循中国居民膳食指南[11]的饮食原则。推荐原则包括食物多样,吃动平衡,多吃蔬果、奶类、大豆,适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉,少盐少油控糖,足量饮水,限酒,杜绝浪费等。

(5)饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类。具体的饮食建议见表4。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

(6)建议每日饮水量维持在2000ml以上,应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤,可以饮用水、茶或不加糖的咖啡[9]

(7)了解常见食物的嘌呤含量。常见动物和植物性食物的嘌呤含量见表5、6[12]

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

(8)严格控酒:酒精摄入呈剂量依赖性地增加痛风发作频率,啤酒和烈性酒均可增加痛风发作频率,饮用红酒是否增加痛风发作频率目前有争议。长期大量饮酒可导致血乳酸增高进一步影响尿酸排泄;可造成嘌呤摄入增多;饮酒时常进食高嘌呤食物,酒能加快嘌呤的代谢,导致体内血尿酸水平增高而诱发痛风性关节炎的急性发作。2012年ACR痛风诊疗指南[13]推荐,痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入:男性不宜超过2个酒精单位/d,女性不宜超过1个酒精单位/d(1个酒精单位≈14g纯酒精,即酒精度数12%的红葡萄酒145ml、酒精度数3.5%的啤酒497ml或40%的蒸馏酒43ml)。对于有过量饮酒习惯的

患者,可按照戒酒流程图(图2)帮助患者戒酒,并随访患者戒酒效果。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

3.体重管理

超重和肥胖会诱发或并发许多常见慢性疾病,如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、血脂异常、脂肪肝、高尿酸血症/痛风等。肥胖尤其是腹型肥胖与高尿酸血症关系密切,应对所有痛风及高尿酸血症的患者评估体重情况,并指导居民合理控制体重,具体请参考《肥胖症基层诊疗指南(2019年)》[14]

4.痛风性关节炎的运动指导

对于痛风性关节炎的患者来说,尽管疼痛和功能限制会让运动更困难,但是规律的锻炼对于患者仍是非常必要的。运动可以减轻疼痛、维持关节周围的肌肉力量和耐力,有利于减轻疼痛、减轻关节的僵硬,预防功能下降,降低心脑血管事件发生率,并改善精神状态和生命质量。

(1)痛风性关节炎急性发作期:指导患者合理休息与关节周围肌肉等长收缩锻炼。

发作关节避免负重活动,适当等长肌肉收缩训练,维持肌肉状态。以膝关节为例,急性期宜休息,尽量避免长时间站立、步行等膝关节负重活动。行直腿勾脚训练等,维持膝关节周围肌肉状态。

(2)痛风性关节炎非急性发作期:指导患者进行运动锻炼及关节功能康复训练。

为慢性痛风性关节炎的患者制定处方的时候,应该遵循:从尽可能只诱发患者轻微疼痛[例如数字评分法(NRS)评分2~3分]的强度开始,逐渐增加剂量,达到维持健康的目的。具体的运动处方,包括有氧运动、抗阻训练及柔韧性训练,可参考FITT原则:

①F(频率):有氧运动3~5次/周,抗阻训练2~3次/周,柔韧性训练每天进行。

②I(强度):轻度至中等强度的有氧运动和低强度的抗阻训练,对于年龄>45岁、合并多个心脑血管危险因素者,建议先行运动测试。

③T(时间):每周≥150min。

④T(类型):应当强调有氧运动。

(3)对于关节功能受限严重的患者,建议康复科就诊,指导关节周围肌肉训练(加强关节周围各肌肉的力量,以膝关节为例,需要训练股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌和小腿三头肌,其中股四头肌最为重要)和关节活动度训练(对受累关节及周围肌肉进行持续的牵伸,最大程度恢复关节活动度,以踝关节为例,背屈受限最为常见,应重点加强背屈关节活动,并牵伸小腿三头肌)。

(二)药物治疗

在治疗过程中,避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素;要规范使用降尿酸治疗药物等。

1.基层急性痛风性关节炎的药物治疗

(1)总体原则:急性发作期患者可卧床休息,患肢制动,局部冷敷,并尽早(越早使用,镇痛效果越好)给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风性关节炎,基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症,严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应[15]。若筛查梳理后仍不能确定,可嘱患者关节制动,局部冷敷,并尽快向上级医院转诊。2012版ACR痛风诊疗指南[16]推荐,秋水仙碱或非甾体抗炎药(NSAIDs)是痛风急性发

作的一线治疗药物,需要尽早使用,若秋水仙碱和NSAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素[16‑17]

(2)常用药物:

①秋水仙碱:起始负荷剂量为1.0mg口服,1h后追加0.5mg,12h后按照0.5mg、1~2次/d。

秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加,常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,症状出现时应立即停药;少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。肾功能不全者须酌情减量,估算的肾小球滤过率(eGFR)35~49ml/min时每日最大剂量0.5mg,eGFR 10~34ml/min 时最大剂量0.5mg、隔日1次,eGFR<10ml/min或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制,使用时注意监测外周血常规。

② NSAIDs:若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂,如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。

有活动性消化道溃疡/出血,或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs绝对使用禁忌。部分NSAIDs可能引起心血管事件的危险性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能,慢性肾脏病患者不建议使用。

③糖皮质激素:主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状,肾功能不全,秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1,连续用药5~10d停药;或者0.5mg·kg-1·d-1开始,用药2~5d症状好转后逐渐减量,7~10d内停药,尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。

对于糖尿病、高血压控制不佳者,合并存在感染,有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。

2.基层降尿酸药物治疗

(1)降尿酸药物治疗的建议:

①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗(特别提示:需要注意降尿酸药物的不良反应):

ⓐ痛风性关节炎发作≥2次/年。

ⓑ痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项:有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病(CKD)3期以上。

②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗:痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项:

ⓐ年龄<40岁。

ⓑ血尿酸>480μmol/L。

ⓒ合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。

③对于无症状高尿酸血症患者(无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因),建议进行非药物治疗观察随诊,6~12个月效果不佳,可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。

(2)降尿酸治疗原则:

①滴定:所有降尿酸药物应从小剂量起始,每4周左右检测血尿酸,并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。

②达标:血尿酸目标水平为血尿酸水平<360μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者,血清尿酸水平应<300μmol/L。长期治疗的过程中,不建议血清尿酸<180μmol/L。

③长程:长期服药,规律随访[13,16,18]。定期(3~6个月)检查血尿酸水平,血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。

④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。

(3)抑制尿酸合成药物:代表药物为别嘌醇和非布司他。

①别嘌醇:推荐成人初始剂量一次50 mg、1~2次/d,每次递增50~100mg,一般剂量200~300mg/d,分2~3次服,每日最大剂量600mg。GFR>50ml/min时,剂量为常规剂量的75%;GFR为10~50ml/min时,剂量为常规剂量的50%;GFR<10ml/min时或透析患者禁用。使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下[19]

别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏(迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等)常致死,条件允许建议筛查HLA‑B*5801基因。如无法进行基因筛查,应仔细询问过敏史,从50 mg/d甚至更小剂量开始使用,仔细观察,一旦出现皮疹立即停药。

②非布司他:推荐初始剂量为20~40mg、1次/d,每次递增20mg,每日最大剂量80mg。

近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论,建议基层医生在选用非布司他前充分评估,对于有心血管基础疾病或高危因素的患者,需请专科医生会诊,酌情决策是否一定需要使用,并注意监测病情。

(4)促尿酸排泄药物:代表药物为苯溴马隆。

泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。对于GFR>30ml/min的肾功能不全患者,推荐成人起始剂量为25mg、1 次/d,最大剂量75~100mg/d,服用期间应多饮水以增加尿量。

慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者,必要时可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0g,分3次口服,与其他药物相隔1~2h服用,主要不良反应为胀气、胃肠道不适,长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化,尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。

3.肾脏损害的处理

(1)高尿酸血症患者出现肾结石,建议转诊的同时,在尿酸性结石的治疗及预防方面应进行如下处理:增加液体摄入,要求24h尿量达到2L以上;适当碱化尿液;饮食上减少嘌呤摄入、酌情使用黄嘌呤氧化酶抑制剂,减少尿酸生成。

(2)慢性尿酸盐肾病:最有效预防措施为高尿酸血症早期发现及治疗。痛风患者长期有效的控制血尿酸水平,减少痛风的反复发作,才能从根本上预防尿酸盐肾病。如果已经进展至慢性肾脏病,除了降尿酸之外,治疗上还包括控制血压、治疗贫血及钙磷代谢紊乱等慢性肾脏病并发症的治疗。

4.心血管危险因素管理

目前美国心脏病协会把高尿酸血症列为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素及动脉硬化的促进因子。基层医生应对所有痛风及高尿酸血症患者进行ASCVD危险因素的筛查,包括年龄和性别(男性年龄>45岁,绝经后女性),家族史,吸烟,超重或肥胖,高血压,血脂异常,糖尿病或糖耐量异常,并对危险因素进行干预。

(1)吸烟:应建议高尿酸血症患者戒烟。

(2)高血压:管理目标<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),有糖尿病、慢性肾病者<130/80mmHg,详见《高血压基层诊疗指南(2019年)》[20]

(3)血脂管理:根据危险分层,极高危(ASCVD患者),低密度脂蛋白胆固醇(LDL‑C)目标值<1.8mmol/L;高危,LDL‑C目标值<2.6mmol/L;中危、低危,LDL‑C目标值<3.4mmol/L。详见《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》[21]

(4)糖尿病管理:空腹血糖<7mmol/L,详见《2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》[22]

(5)阿司匹林:对心血管病高危人群(≥2个危险因素)可考虑服用小剂量阿司匹林(100mg/d),但需除外禁忌。应向患者说明服用阿司匹林可能会增加出血的风险,同时充分除外禁忌(阿司匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用)。既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。

(6)饮食:除高尿酸血症相关饮食宣教外,还应根据是否合并高血压、血脂异常、糖尿病进行低盐、低脂、糖尿病饮食的宣教。

(7)体重管理:目标BMI<24kg/m2;男性腰围<90cm,女性腰围<80cm。

(8)规律运动:每周5d以上,每天30min以上中等强度体育活动,运动应循序渐进,量力而行。适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价,健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算:运动时的适宜心率(次/min)=170-年龄(岁)。

六、转诊

(一)及时转诊建议

1.急性肾功能衰竭(如尿量急剧减少等)或慢性肾脏病4或5期,需紧急转诊。

2.疑诊泌尿系结石所致尿路梗阻或肾绞痛(腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量减少等),需紧急转诊。

3.首次发作关节症状且尚无法明确诊断痛风。

4.怀疑感染性关节炎。

5.痛风反复发作、控制不佳。

6.合并肿瘤或妊娠或哺乳。

7.肝功能明显异常(转氨酶高于3倍正常值上限或胆红素升高)。

8.合并其他复杂全身疾病。

9.其他无法处理的急症。

如居民因典型急性痛风性关节炎症状(突发关节红肿、疼痛剧烈,累及下肢远端单关节、特别是第一跖趾关节多见,常于24h左右达到高峰,数天至数周内自行缓解,存在明确诱因等)就诊,对于存在及时转诊指征,但无明确合并肾功能不全及心血管疾病、无明确药物使用禁忌证的患者,可先予以NSAIDs类药物、秋水仙碱(如既往曾用秋水仙碱可迅速缓解症状)等抗炎治疗、控制关节肿痛症状,再转诊上级医院。

(二)常规转诊建议

1.明确诊断痛风性关节炎或正在发作急性关节症状的患者

(1)急性发作累及大关节、多关节,或伴有发热等明显全身症状者,需转诊上级医院确诊并制定治疗方案。

(2)经治疗24h关节症状改善<50%者,为疗效不佳[15],需尽快转诊上级医院明确诊断或调整方案。

(3)明确诊断痛风性关节炎且非急性期的患者,建议由上级医院专科医生选择合适的降尿酸药物并启动降尿酸治疗,待方案确定后再由基层医生进行长期监测、随访。

2.合并其他慢性病、系统性疾病或因此服用影响尿酸代谢的药物的痛风或高尿酸血症患者[23]

(1)伴发高血压、糖尿病(也包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等急症)等代谢性疾病和缺血性心脏病等其他慢性病的患者,如危险因素控制不佳,需转诊上级医院。

(2)各类肾脏疾病所致的肾功能不全或部分肾小管疾病与存在血液系统疾病(如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤)或恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者,基层医生可在进行增加饮水量、适当碱化尿液的处理后,转诊上级医院调整上述合并症治疗,并综合考虑,制定整体治疗方案。

(3)正在服用影响尿酸代谢药物的患者[6],基层医生在条件允许时,可尝试调整药物,尽量避免上述药物应用,密切监测尿酸水平,如尿酸水平、痛风关节症状控制不佳,应尽快转诊上级医院,调整药物并制定整体治疗方案。

3.特殊类型痛风或高尿酸血症患者

(1)青少年甚至儿童起病的痛风或高尿酸血症患者。

(2)绝经前女性痛风或高尿酸血症患者。

(3)有明确家族遗传史高度怀疑遗传性疾病所致痛风或高尿酸血症的患者。

4.通过基层医疗卫生机构初步评估未发现明确继发因素的单纯无症状高尿酸血症患者

如血尿酸≥600 μmol/L(10 mg/dl),应转诊上级医院进一步除外继发因素并制定整体治疗方案,之后转回基层医疗机构院长期随访。高龄者建议定期筛查肿瘤、监测肾功能。

目前国内外指南均明确指出,对于无症状高尿酸血症患者接受降尿酸治疗的指征尚缺乏高级别循证证据[5,17]。本指南建议,对于单纯的无症状高尿酸血症患者,基层医生不启动降尿酸治疗,应转诊上级医院明确病因、治疗方案和治疗目标后转回基层医疗卫生机构长期随访。

七、疾病管理

(一)管理流程

基层医疗卫生机构主要任务为慢性疾病管理和长期随访,包括确诊高尿酸血症患者的综合管理、危险因素去除(主要指综合管理基层可干预的因素)和预防教育、典型急性痛风及其他并发症的发现和初步处理等工作,主要可干预因素包括饮酒、肥胖、不良的饮食习惯(如摄入盐及高热量、高嘌呤食物过多等)、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、血压/血糖/血脂等危险因素的管理等。

对于诊断不明特别是怀疑感染性关节炎、难以控制的痛风急性发作和重症痛风或高尿酸血症出现急慢性并发症者,应及时转诊专科医生或上级医院,待诊断明确或病情平稳后基层医生继续随访。

痛风及高尿酸血症的基层管理流程见图3。

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

(二)双向转诊

基层医疗卫生机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制,最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。应明确基层及上级医院的分工,不断完善双向转诊制度。通过完善基层医生培训,使其有能力承担诊断明确的痛风患者的后续管理、急性痛风发作的处理,明确降尿酸治疗达标及长程管理理念,清楚降尿酸药物如别嘌醇使用过程中的不良反应,规范用药,对合格的基层医师进行认证;而不典型或特殊病因痛风的诊断、开始痛风及无症状高尿酸血症药物降尿酸治疗的时机、变更治疗方案,应主要由上级医院专科医师完成,避免延误病情;同时,使上级医院经治疗好转的患者(诊断明确,治疗方案确定,临床情况已控制稳定)能够顺利转回基层医疗卫生机构,从而减轻患者的就医负担。

《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会

主任委员:饶克勤(中华医学会)

副主任委员:于晓松(中国医科大学附属第一医院);祝墡珠(复旦大学附属中山医院)

委员(按姓氏拼音排序):迟春花(北京大学第一医院);杜雪平(首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心);龚涛(北京医院);顾湲(首都医科大学);何仲(北京协和医学院);胡大一(北京大学人民医院);江孙芳(复旦大学附属中山医院);姜永茂(中华医学会);施榕(上海中医药大学);王爽(中国医科大学附属第一医院);魏均民(中华医学会杂志社);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);曾学军(北京协和医院);周亚夫(南京医科大学)

秘书长:刘岚(中华医学会杂志社);郝秀原(中华医学会杂志社)

《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》编写专家组

组长:赵岩 邹和建

副组长:曾学军

秘书长:徐东

学术指导(按姓氏拼音排序):贾伟平 江孙芳 邢小平 于晓松 曾小峰 张抒扬 祝墡珠 邹和建

专家组成员(按姓氏拼音排序):陈冬冬(上海市社区卫生协会);戴冽(中山大学孙逸仙纪念医院);杜兆辉(上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心);樊晓红(北京协和医院);冯玫(山西白求恩医院);古洁若(中山大学附属第三医院);郭嘉隆(吉林大学中日联谊医院);贾伟平(上海市第六人民医院);姜林娣(上海复旦大学附属中山医院);江孙芳(复旦大学附属中山医院);姜岳(北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心);冷南(西京医院);李学军(厦门大学附属第一医院);李雪梅(北京协和医院);凌光辉(中南大学湘雅二医院);刘静(甘肃省人民医院);刘淑芬(北京协和医院);马岩(北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心);潘琦(北京医院);青玉凤(川北医学院附属医院);史玲(上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心);史晓飞(河南科技大学第一附属医院);魏学娟(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);邢小平(北京协和医院);邢小燕(中日友好医院);徐东(北京协和医院);杨金奎(首都医科大学附属北京同仁医院);杨静(绵阳市中心医院);袁明霞(首都医科大学附属北京同仁医院);曾小峰(北京协和医院);曾学军(北京协和医院);张抒扬(北京协和医院);张昀(北京协和医院);赵力敏(深圳市龙华区中心医院);赵岩(北京协和医院);周京国(成都医学院附属医院);周敬(复旦大学附属中山医院);朱兰(上海市徐汇区斜土街道卫生服务中心);祝墡珠(复旦大学附属中山医院);朱小霞(上海市华山医院);朱园园(北京协和医院);邹和建(复旦大学附属华山医院)

本指南执笔专家:张昀 朱小霞 戴冽 青玉凤 审校

专家:曾学军 邹和建 贾伟平 祝墡珠

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献(略)

文章来自:中华医学会.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(04):293-303.

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)

(责任编辑:admin)
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