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慢性腹痛基层诊疗指南(实践版·2019)

时间:2019-12-10 16:07来源:中华全科医师杂志,2019,1 作者:基层诊疗指南编写 点击:
慢性腹痛(chronic abdominal pain)是极为常见的症状,代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节,其中后两个

慢性腹痛(chronic abdominal pain)是极为常见的症状,代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节,其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病,后者占患者多数。应重视"报警征象"(alarm signs)对器质性疾病的初筛意义。详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查,有助于鉴别腹痛病因。慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高,必要时应进行心理评估和干预。对于器质性疾病所致慢性腹痛,应根据具体病因给予相应处置。对于功能性疾病所致慢性腹痛,治疗目标不是完全消除腹痛症状,而是帮助患者正确认识病情,教育和引导患者适应疾病。建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗,可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。

一、定义与分类

国际疼痛研究协会将疼痛定义为"一种不愉快的感觉和情感体验,与实际或潜在的组织损害有关,或被描述为与那类损害相关"。该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件[1]

腹痛是指上起横膈,下至骨盆范围内的疼痛不适感,是极其常见的一种症状。根据发病急缓和病程长短,一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛,后者要求腹痛持续时间在6个月以上。慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病,在明确病因的基础上给予相应治疗。

二、病理生理

大脑接受来自外周神经的传入信号,并与认知、情感及其他感觉信息相整合,最终形成患者的疼痛感知。因此,疼痛实际上包含了相互关联的3个单元:感觉传入单元、中枢调节单元(情感和认知)和动机单元(对疼痛的行为反应)[2,3,4,5]。感觉传入单元由痛觉受体、疼痛传导神经和腹痛神经通路所组成。同时,人体对上传的疼痛信号可进行负性调控,该系统被称为弥散性损伤抑制控制系统(diffuse noxious inhibitory controls, DNIC)(图1)[6]。部分慢性疼痛患者存在DNIC障碍,对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱,导致疼痛感觉被"放大"[5]


图1 腹痛的神经传导与调节通路

器质性慢性腹痛可具有外周疼痛激发因素,而功能性腹痛的感觉传入单元无显著异常,在疼痛中起主导作用的是中枢调节单元和动机单元,中枢敏感化是其重要机制[5,6,7]。慢性腹痛患者大脑疼痛环路的皮层调控发生异常,易引起疼痛失调。中枢调节障碍以及脑-肠异常互动是引起功能性腹痛的主要机制。

三、临床表现、诊断与转诊

(一)临床表现

1.慢性腹部疼痛,持续时间在6个月以上。

2.可以合并其他腹部症状,如腹胀、消化不良、腹泻等;也可合并其他部位不适或全身症状,如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。

3.器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高,临床应加以关注[8]

(二)诊断方法

慢性腹痛病因复杂多样,临床诊断应基于病史、体格检查和针对性的辅助检查。医患共同决策(shared decision making)适合用于慢性腹痛的诊疗[9]

1.病史

病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。

(1)通过详细询问病史,了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等,对于慢性腹痛的病因判断极有帮助[10]。医生必须主动倾听患者叙述,注意共情,避免不恰当地打断患者。

(2)患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。不同人群的腹痛病因有所区别。例如,学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。老年人器质性疾病的风险较高,易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等。女性患者还应注意妇科疾病。糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛,可能是糖尿病自主神经病变所致。长期酗酒易导致慢性胰腺炎,而吸烟是缺血性肠病的危险因素。

(3)应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如,与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等,而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。排便前下腹痛、便后减轻,常提示为结直肠疾病,如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。

(4)应重点了解有无报警征象,包括:年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病[5,6]。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者,功能性胃肠病(如肠易激综合征)的可能性较高。对于器质性疾病所致慢性腹痛,腹痛部位对病因有一定的提示作用[11]。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。反之,功能性疾病特别是CAPS所致慢性腹痛,疼痛部位常常弥散而不固定。


为避免遗漏重要病史,可按照P(provocation,诱因)、Q(quality,疼痛性质)、R(radiation,疼痛放射)、S(severity、疼痛严重程度)、T(timing/treatment,疼痛时间/治疗情况)的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。


2.体格检查

(1)首先要关注生命体征。例如,体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤;脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等;呼吸频率增快须考虑心肺疾病;血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。

(2)体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致,被称为"慢性腹壁痛"(chronic abdominal wall pain)。Carnett试验是诊断该病的主要依据。具体方法是让患者平卧,嘱其抬头以收缩腹肌,若原来的压痛部位疼痛加重,则为试验阳性[4,6]。直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。

(3)仔细的体格检查可反映医生对病情的重视,说明医生认可患者腹痛症状的真实性,这对密切医患关系是十分重要的。少数患者可能因各种原因(例如药物成瘾)而伪造腹痛症状,查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如正被"严重腹痛"折磨的患者,可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。

(4)对于中枢介导的腹痛综合征CAPS等难治性腹痛患者,体格检查可能有一些共同特征,可视为诊断线索:

①尽管腹痛剧烈,但大多无自主神经激活(如心率增快、血压升高、出汗等)表现。这些体征大多见于器质性疾病,但也可见于惊恐障碍等心理疾患。

②腹部可能有多处手术瘢痕,提示既往不必要的手术探查或切除史。

③"闭眼征":即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避,而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。

④"听诊器征":即用听诊器代替医生的手进行触诊,可减轻患者对疼痛的行为反应,从而可更准确地评估内脏敏感性。

⑤CAPS患者虽然腹痛较重,但变化体位多无困难,而急腹症患者体位改变可加重腹痛[4,6]

CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如肠易激综合征也不同程度地存在[12]

3.辅助检查

慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见,在诊断功能性疾病之前,应当设法排除器质性疾病。通过何种辅助检查加以排除,取决于患者的具体情况和医生的判断[3,4,5,12,13]。慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准,报警征象阴性,且没有其他疾病可以解释腹痛症状,临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛,包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物(CA19-9、CEA、CA125)以及腹盆腔超声等。必要时,可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。

4.医患共同决策

医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。其内涵是医生运用专业知识,与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况,并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后,由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[9]。慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性,病程相对漫长,对患者自我管理、自我调适的要求较高,这些特点决定了医患共同决策是慢性腹痛最合理的诊疗模式。

(三)诊断标准与诊断流程

1.诊断标准

导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上,多数慢性腹痛系功能性疾病所致,包括肠易激综合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出,患者常反复就诊,生命质量下降,并且严重消耗医疗资源。

CAPS的诊断标准[3,4,5]:患者腹痛症状出现至少6个月,且近3个月符合以下所有标准:

(1)疼痛持续或近乎持续;疼痛与生理行为(进食、排便、月经等)无关,或仅偶尔有关。

(2)疼痛造成日常活动受限(包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等)。

(3)疼痛不是伪装的。

(4)疼痛不能用其他疾病来解释。

另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病,但各类心理疾病缺少一致性表现,无法用于诊断;患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍,例如食欲下降、腹泻等。

2.诊断流程

慢性腹痛的诊断流程见图2。

图2 慢性腹痛的诊断流程图

(四)鉴别诊断

区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。

1.对初诊患者,要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。

2.除了报警征象,以下病史特点提示器质性腹痛可能性大

(1)病程较短。

(2)腹痛部位明确且局限。

(3)与胃肠生理活动(进食、排便)相关。

(4)疼痛程度变异较大。

(5)感觉描述(钝痛、绞痛)多于情感描述(无法忍受的、折磨人的)。

(6)人际关系方面无困难[5,6]

3.以下病史特点提示功能性腹痛可能性大

(1)病程较长。

(2)腹痛范围弥散,难以准确定位。

(3)腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。

(4)腹痛频繁发作,导致工作生活受限,但发作间期一切如常。

(5)主诉腹痛程度严重,但与客观发现不平行;患者分散注意力时疼痛可减轻,而在讨论病情或检查过程中可加重。

(6)患者用情绪化的语言来形容疼痛症状,如"痛到我都不想活了"。

(7)常合并明显的焦虑、抑郁情绪,但患者不认可有心理因素参与腹痛,更愿意强调自己症状的真实性(如"我真的很痛")。

(8)频繁就诊,主动要求各种检查(甚至剖腹探查)以完全明确腹痛病因(如"都痛到这个程度了,一定是有什么严重问题")。

(9)期待医生能够完全消除腹痛症状,却疏于自我管理来适应慢性病(如"医生你一定要想办法解决我的腹痛,我不能再这样痛下去了")[5,10,12,13]

4.病程对鉴别诊断有一定的意义:慢性腹痛的病程可分为3类:持续性(unrelenting)、间歇性(intermittent)和难治性(intractable)。慢性持续性腹痛的特点是持续存在,但症状可轻可重,可达数月之久。这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高,通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短,从数分钟、数小时以至数日不等,但有完全正常而无疼痛的发作间期,病程可长达数年。其病因为功能性疾病的可能性较高,但部分患者仍可找出器质性病因,例如胆石症可出现慢性右上腹痛,但在发作间期可无症状。慢性难治性腹痛病程在6个月以上,经全面、多方检查未找到器质性病因,也未发现病理生理异常。这类腹痛以功能性疾病为主,代表性疾病包括CAPS[5,13]。

(五)转诊建议

1.普通转诊

(1)怀疑有器质性疾病,且需要较为复杂的诊断评估。

(2)对初步经验性治疗反应不佳。

(3)需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。

(4)患者需要接受心理评估或干预。

2.紧急转诊

(1)有明显的报警征象发生时,如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。

(2)合并严重的心理或精神异常,有自残、自杀风险者。

四、治疗

(一)治疗原则

明确为器质性疾病所致慢性腹痛,应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛,治疗目标不是完全消除腹痛,而是帮助患者正确认识病情,适应慢性疾病,同时尽量减轻症状,提高生命质量[4,5,6]

1.器质性疾病

对于由器质性疾病所致的慢性腹痛,在明确诊断后给予针对性的治疗。器质性腹痛在对因治疗的同时,合理应用镇痛药物有助于更好地控制症状,例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛,包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。

2.功能性疾病

以CAPS为代表。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状,而是教育和引导患者适应慢性疾病,在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任,坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案,少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心[4,6]

(二)治疗方案

无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛,调整生活方式和饮食,戒除吸烟、饮酒等不良嗜好,以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。

1.医患交流

良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用。建议医生在接诊时尽量做到以下几点:用开放式问题作为问诊的开始,邀请患者讲述病情;主动倾听患者叙述,在认真聆听的基础上,用封闭式问题确认病情;承认患者的症状是真实存在的;共情;注意宣教,用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质;了解患者对病情的理解和对医生的预期;设定合理的治疗目标;把握接诊时间限制;医患之间保持适当的距离;医患共同决策[4,6,9,12,13]

2.对症治疗

疼痛的对症治疗方面,镇痛药物对某些器质性疾病有效,例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则。常规镇痛药物对于CAPS往往收效甚微,很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周,而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。

3.CAPS的治疗

初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗,病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对CAPS的首选药物是三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)[14]

TCAs是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物,包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCAs给药应从小剂量开始,主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。

SNRIs的镇痛效果弱于TCAs,但改善情绪的作用强于TCAs。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRIs的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCAs和SNRIs可同时发挥止痛和抗抑郁作用,控制腹痛的效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)。

4.中医治疗

慢性腹痛患者的常见证候有肝胃不和证(包括肝胃气滞证和肝胃郁热证)、脾胃湿热证、脾胃虚弱证(包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证)、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现,也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果,尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药[15]

五、疾病管理

(一)疾病管理流程

应根据病情严重程度调整慢性腹痛的诊疗方案。慢性腹痛和中枢介导的腹痛综合征管理流程分别见图3和图4。


图3 慢性腹痛管理流程图


图4 中枢介导的腹痛综合征的管理流程图

(二)筛查

慢性腹痛是基于症状的一大类疾病,可通过问卷以家庭为单位进行筛查。

(三)预防

1.一级预防

导致慢性腹痛的诸多疾病均与不当的生活方式相关。故针对一般人群,应普及防病知识,避免烟酒,节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用,应重视未成年人的心理健康,教育公众合理平衡工作与生活,建立和谐的家庭环境和人际关系[5,8]

2.二级预防

建议对慢性腹痛高危人群(尤其是功能性疾病者)定期走访、筛查,对危险人群进行监测,积极控制危险因素。

3.三级预防

针对患者群,积极进行治疗性生活干预,指导合理用药,及时控制原发病及腹痛症状,提高生命质量。

(四)随访和评估

1.评估内容

全面了解病史,评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状,以及治疗效果不佳的顽固病例,必要时转诊并做进一步深入检查。

2.评估频率

(1)腹痛未缓解:

随访频率:每2~4周1次,直至病情得到控制。

随访内容:腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。

(2)腹痛缓解:

随访频率:每3个月1次。

随访内容:腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。


消化系统疾病基层诊疗指南制定学术指导委员会成员(按姓氏拼音排序):白文元(河北医科大学第二医院);陈东风(重庆市大坪医院);陈旻湖(中山大学附属第一医院);陈其奎(中山大学孙逸仙纪念医院);陈卫昌(苏州大学附属第一医院);房静远(上海交通大学医学院附属仁济医院);郭晓钟(北部战区总医院);李景南(北京协和医院);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院);李延青(山东大学齐鲁医院);刘玉兰(北京大学人民医院);陆伟(天津市第二人民医院);吕宾(浙江中医药大学附属第一医院);吕农华(南昌大学第一附属医院);钱家鸣(北京协和医院);唐承薇(四川大学华西医院);田德安(华中科技大学同济医学院附属同济医院);庹必光(遵义医学院附属医院);王江滨(吉林大学中日联谊医院);王兴鹏(上海交通大学附属第一人民医院);吴开春(空军军医大学西京医院);谢渭芬(第二军医大学附属长征医院);杨云生(解放军总医院);张军(西安交通大学医学院第二附属医院);周丽雅(北京大学第三医院);邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院)

消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组

组长:李景南 周亚夫

副组长:方力争 吴东

秘书长:吴东

消化专家组成员(按姓氏拼音排序):何文华(南昌大学第一附属医院);季国忠(南京医科大学第二附属医院);寇毅(北京市房山区良乡医院);李景南(北京协和医院);梁晓(上海交通大学仁济医院);刘岩(北京三〇七医院);王红(广州市第一医院);吴东(北京协和医院);夏璐(上海嘉会国际医院);于岩波(山东大学齐鲁医院);祝荫(南昌大学第一附属医院)

全科专家组成员(按姓氏拼音排序):方力争(浙江大学医学院附属邵逸夫医院);冯玫(山西大医院);刘军兴(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);吴浩(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心);习森(北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心);闫文冰(山东省肥城市边院镇中心卫生院);周亚夫(南京医科大学);朱兰(上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心)

本指南执笔专家:吴东 审校专家:钱家鸣 李景南

参考文献(略)

作者:中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组

本文刊于:中华全科医师杂志,2019,18(7):628-634


(责任编辑:admin)
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