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摘要：钱子是马钱科植物马钱的干燥成熟种子。马钱子含有多种生物碱，主要为番木鳖碱(士的宁，strychnine)和马钱子碱。士的宁是马钱子的主要毒性成分，其口服中毒剂量成人一般为5～10 mg，口服致死量为30 mg。士的宁对整个中枢神经系统有兴奋作用。马钱子中毒的早期症状为头痛，头晕、恶心、呕吐、焦虑、烦躁不安及轻度抽搐，继之出现全身抽搐、感觉器官敏感性增高、牙关紧闭、痉笑、角弓反张、吞咽和呼吸困难。患者通常死于呼吸骤停。马钱子中毒治疗原则是预防或控制抽搐和窒息。治疗包括洗胃、给予活，陆炭，用地西泮或苯巴比妥镇静，呼吸支持以及对症治疗。为安全使用马钱子应注意以下事项：马钱子不宜生用，用量应符合中国药典规定；不宜与某些药物同用，如酒、罂粟壳、麝香等；马钱子禁用于孕妇；肝肾功能不全、神经系统疾病、高血压及心脏病患者应慎用；马钱子不宜多服和久服，否则应加强监测；应用不同产地的马钱子应调整剂量。 马钱子为马钱科常绿乔木植物马钱StrychnoslnllX—vomica L．及同科木质大藤本皮氏马钱(云南马钱)S．pierriana A．W．Hill的成熟种子，又名番木鳖。马钱子始载于《本草纲目》，味苦，性寒，有大毒，归肝、脾经，功效为通络止痛，散结消肿。临床上用于风湿顽痹，麻木瘫痪，跌打损伤，痈疽肿痛，小儿麻痹后遗症，类风湿性关节炎等疾病；但具有剧毒的特性又严重影响其在临床上的应用，所谓“毒药猛剂善起沉疴”。马钱子的治疗量为0.3～0.6g，过量易出现中毒，如何合理安全使用马钱子，成为近年的研究热点之一。本文对近10年有关马钱子中毒的表现、机制、原因等方面的文献进行综合分析，提出合理安全使用马钱子的具体措施。 马钱子含有多种生物碱，占总量的2％～5％，主要为番木鳖碱(士的宁，strychnine)和马钱子碱(brucine)。士的宁是马钱子的主要毒性成分，约占总生物碱的45％左右，其口服中毒剂量成人为5-10mg，口服致死量为30mg。 士的宁对整个中枢神经系统具有兴奋作用，能够兴奋脊髓的反射功能，兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑皮质感觉中枢的功能。 脊髓对士的宁有高度敏感性，动物注射硝酸士的宁后可见脊髓反射增强，剂量增加时可出现强直性惊厥。治疗剂量的士的宁可加速神经冲动在脊髓内的传导，并能提高脊髓反射兴奋性，因此可缩短脊髓反射的时间，增强反射强度，但不破坏脊髓中枢的交互抑制过程。中毒剂量的士的宁能破坏脊髓中枢的交互抑制过程，出现强直性惊厥。 士的宁能提高延髓内血管运动中枢、呼吸中枢的兴奋性，使血压升高、呼吸加深加快。士的宁还可兴奋迷走神经中枢，出现心动过缓。 小剂量士的宁能加强皮质的兴奋过程，促使处于抑制状态的患者苏醒。接近中毒剂量的士的宁在增强兴奋过程中，可迅速发生超限性抑制现象。 马钱子对肾脏町能有两方面的作用。首先，马钱子兴奋延髓呼吸中枢及血管运动中枢，使血管平滑肌张力增高，小动脉收缩，血压上升，肾小管上皮细胞町冈缺血、缺氧而坏死。其次，生品过量服用也可直接损害肾脏，致近曲小管功能障碍，使肾缺血加剧，尿量减少。但上述作用有待进一步的研究证实。 吴贤仁等报道1例大剂量马钱子中毒患者出现窦性心动过速和心肌酶升高，表明马钱子对心肌有损伤作用。李明华等的豚鼠实验研究提示马钱子碱具有阻断心肌K+、Na+、Ca2+通道的作用。 马钱子中毒的严重程度与服药剂量、药物炮制的优劣、服药至就诊的时间、个体差异等因素有关，中毒早期表现为恶心、呕吐、腹痛、头痛、头晕、焦虑、烦躁不安、轻度抽搐、呼吸急促，继之出现全身抽搐、听、视、味觉等感觉器官敏感性增高、牙关紧闭、痉笑、角弓反张、吞咽和呼吸困难。患者通常死于呼吸肌痉挛所致的呼吸骤停、窒息。 冯庆芝报道的急性马钱子中毒6例中，出现头痛、恶心、呕吐、食欲不振6例次(100％)，抽搐4例次(66．7％)，呼吸困难、口唇发绀3例次(50％)，烦躁不安、言语不清、双下肢强直2例次(33．3％)，角弓反张1例次(16．7％)，昏迷2例次(33．3％)，视物不清1例次(16．7％)。赵瑁坤治疗的急性马钱子中毒16例中轻度中毒者5例(31．3％)，中度中毒者9例(56．3％)，重度中毒者2例(12．5％)。 周毅敏等抢救的马钱子中毒23例中，出现恶心、呕吐者23例次(100％)，腹痛、腹泻9例次(39．1％)，头痛、头昏23例次(100％)，痉挛、抽搐16例次(69．6％)，心率增快15例次(65．2％)，紫绀16例次(69．6％)，呼吸增快12例次(52．2％)，呼吸麻痹1例次(4．3％)。 赵新玉等报道的7例马钱子中毒的患者中，出现牙关紧闭、颜面肌痉挛、惊厥4例次(57．1％)，咽部不适、出汗、恶心呕吐、腹胀、胸闷3例次(42．9％)，意识障碍3例次(42．9％)，呼吸加快(25～30次／min)4例次(57．1％)，自主呼吸减慢(10次／min)1例次(14．3％)，血压测未及2例次(28．6％)，心律不齐3例次(42．9％)。 马钱子中毒治疗原则是预防或控制抽搐和窒息，治疗包括洗胃、给予活性炭，用地西泮或苯巴比妥镇静，呼吸支持以及对症治疗。 为使马钱子能在临床安全有效治疗相关疾病，避免发生毒性反应，需注意以下几方面。 生马钱子有剧毒，不宜生用，应使用安全性大的炮制品。马钱子炮制质量的优劣，一般以炮制品士的宁含量作为标准，以降低毒性较大的番木鳖碱及马钱子碱含量为目的。砂烫(亦称砂炒)至有爆裂声，表面鼓起，压之即碎，外表变为棕黄色，时间3-4min，砂温240-250℃为宜。油炸时油温以250℃为宜。 马钱子中士的宁和马钱子碱在炮制过程中主要转化为其氮氧化合物，转化后毒性降低。实验证明，经炮制后士的宁氮氧化合物的毒性为士的宁的1／10，马钱子碱氮氧化合物的毒性为马钱子碱的1／15；中毒潜伏期也显著延长，反复抽搐可不致死。龚千锋等对马钱子生品及各炮制品进行了急性毒性实验研究，实验数据用改良寇氏法计算LD50，结果表明炮制品较生品的LD50都有所增大，其中以醋制马钱子LD50增大最多，从而得出炮制可降低马钱子毒性的结论。 药物的相互作用可影响其药效和毒性，如果配伍不当，会使药物的毒性增强，据有关研究显示：酒、汉防己、罂粟壳、麝香和元胡等可增强马钱子碱或士的宁的毒性，故不宜配伍，其相互配伍导致毒性增强的机制有待于进一步研究证实。 甘草对马钱子有解毒作用，主要是甘草甜素水解后产生的葡萄糖醛酸，使肝脏解毒功能增强。赤芍亦能减低马钱子的毒性，李晓丽等采用CS-930薄层扫描测定法，测定了马钱子单煎剂，马钱子-赤芍(1：3)配伍的煎剂中主要毒性成分士的宁和马钱子碱的含量。结果表明：混合煎剂中的士的宁和马钱子碱含量比马钱子单煎剂分别降低了69．7％和40．8％，其原因可能与二者在共煎时产生的某种化学反应有关。 马钱子的治疗量与中毒量接近，应该炮制后入丸、散剂。在实际应用中应因人而异，以能祛病的最小剂量为度。如果剂量和炮制剂型不当，也会增加其毒性。 应遵循从小剂量开始，逐步加量的原则。一般以服药后感觉瘫痪肢体肌力增加，或麻木、失语改善，精神转佳，而无舌麻、口唇发紧、抽搐等为最佳剂量，通常用量在0.3-0.6g之间。病情重、体质好，每日早晚各服1次；病情轻、体质差，每日只服1次。 马钱子的最主要成分为士的宁，它是主要的毒性成分。根据调查和实验结果，认为控制马钱子中成药士的宁的量，是避免引起中毒的关键。含马钱子中成药每日服用剂量中士的宁的含量应控制在6mg左右。陈新谦等认为，士的宁的口服常用量为每次1～3mg，3次／d。 据我国药典记载：马钱子含士的宁为1.20％-2.20％；马钱子用量为0.3～0.6g，炮制后入丸、散剂用。但有关文献中士的宁的用量与药典不完全一致。 马钱子在剂量相同的情况下，在不同剂型中因吸收的速度及量不同，其毒性强弱可能存在差异。汤剂不易控制服用剂量，故马钱子很少人汤剂，其内服历来多用成药，如丸、散及外用膏剂，可以使吸收时间延长以减缓毒性。马钱子不宜生用，也不宜多服久服。 不同人对马钱子的敏感性不同。一般而言，青壮年及高大、肥胖患者对马钱子毒性的耐受力较强；而小儿、老人及矮小、瘦弱者对马钱子的毒性耐受力较差。另外还有遗传等因素。孕妇禁用马钱子，患有肝、肾功能不全、神经系统疾病、高血压和心脏病等重大疾病者应慎用。长期服用者应定期复查血象和肝肾功能等，当出现轻度舌麻、抽搐、肌肉跳动时应立即减量或停药。 马钱子主产于印度、越南、泰国等地，我国云南南部也有少量栽培。产地不同的马钱子，其中士的宁和马钱子碱的含量有所差异，致使临床应用时常因更换不同产地的马钱子而引起中毒；提示在更换不同产地药材时，应注意药材中马钱子的士的宁和马钱子碱含量的差异，必要时应减量使用。 对于马钱子等有毒中药，在临床应用时医生不仅要知其然，更应知其所以然，才能实现“化毒为药”、“化害为利”的目的。应严格遵循中医药理论体系，按中医学的规律正确合理的使用中药，是保证中药安全有效的前提，也是发扬中医药特色，提高中医药防治疑难病治疗水平的关键所在。 文章来源：许凤全, 冯兴华. 马钱子中毒及其安全使用[J]. 药物不良反应杂志, 2008, 10(6):426-428. DOI： 10.3969/j.issn.1008-5734.2008.06.011
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