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马钱子中毒及其安全使用

时间:2018-11-16 16:35来源:药物不良反应杂志2008年 作者:许凤全 冯兴华 点击:
摘要:钱子是马钱科植物马钱的干燥成熟种子。马钱子含有多种生物碱,主要为番木鳖碱(士的宁,strychnine)和马钱子碱。士的宁是马钱子的主要毒性成分,其口服中毒剂量成人一般为


摘要:钱子是马钱科植物马钱的干燥成熟种子。马钱子含有多种生物碱,主要为番木鳖碱(士的宁,strychnine)和马钱子碱。士的宁是马钱子的主要毒性成分,其口服中毒剂量成人一般为5~10 mg,口服致死量为30 mg。士的宁对整个中枢神经系统有兴奋作用。马钱子中毒的早期症状为头痛,头晕、恶心、呕吐、焦虑、烦躁不安及轻度抽搐,继之出现全身抽搐、感觉器官敏感性增高、牙关紧闭、痉笑、角弓反张、吞咽和呼吸困难。患者通常死于呼吸骤停。马钱子中毒治疗原则是预防或控制抽搐和窒息。治疗包括洗胃、给予活,陆炭,用地西泮或苯巴比妥镇静,呼吸支持以及对症治疗。为安全使用马钱子应注意以下事项:马钱子不宜生用,用量应符合中国药典规定;不宜与某些药物同用,如酒、罂粟壳、麝香等;马钱子禁用于孕妇;肝肾功能不全、神经系统疾病、高血压及心脏病患者应慎用;马钱子不宜多服和久服,否则应加强监测;应用不同产地的马钱子应调整剂量。

马钱子为马钱科常绿乔木植物马钱StrychnoslnllX—vomica L.及同科木质大藤本皮氏马钱(云南马钱)S.pierriana A.W.Hill的成熟种子,又名番木鳖。马钱子始载于《本草纲目》,味苦,性寒,有大毒,归肝、脾经,功效为通络止痛,散结消肿。临床上用于风湿顽痹,麻木瘫痪,跌打损伤,痈疽肿痛,小儿麻痹后遗症,类风湿性关节炎等疾病;但具有剧毒的特性又严重影响其在临床上的应用,所谓“毒药猛剂善起沉疴”。马钱子的治疗量为0.3~0.6g,过量易出现中毒,如何合理安全使用马钱子,成为近年的研究热点之一。本文对近10年有关马钱子中毒的表现、机制、原因等方面的文献进行综合分析,提出合理安全使用马钱子的具体措施。
1 中毒机制

马钱子含有多种生物碱,占总量的2%~5%,主要为番木鳖碱(士的宁,strychnine)和马钱子碱(brucine)。士的宁是马钱子的主要毒性成分,约占总生物碱的45%左右,其口服中毒剂量成人为5-10mg,口服致死量为30mg。
1.1 对中枢神经系统的作用

士的宁对整个中枢神经系统具有兴奋作用,能够兴奋脊髓的反射功能,兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢,并能提高大脑皮质感觉中枢的功能。
1.1.1对脊髓的作用

脊髓对士的宁有高度敏感性,动物注射硝酸士的宁后可见脊髓反射增强,剂量增加时可出现强直性惊厥。治疗剂量的士的宁可加速神经冲动在脊髓内的传导,并能提高脊髓反射兴奋性,因此可缩短脊髓反射的时间,增强反射强度,但不破坏脊髓中枢的交互抑制过程。中毒剂量的士的宁能破坏脊髓中枢的交互抑制过程,出现强直性惊厥。
1.1.2对延髓的作用

士的宁能提高延髓内血管运动中枢、呼吸中枢的兴奋性,使血压升高、呼吸加深加快。士的宁还可兴奋迷走神经中枢,出现心动过缓。
1.1.3对大脑皮质的作用

小剂量士的宁能加强皮质的兴奋过程,促使处于抑制状态的患者苏醒。接近中毒剂量的士的宁在增强兴奋过程中,可迅速发生超限性抑制现象。
1.2 对肾脏的作用

马钱子对肾脏町能有两方面的作用。首先,马钱子兴奋延髓呼吸中枢及血管运动中枢,使血管平滑肌张力增高,小动脉收缩,血压上升,肾小管上皮细胞町冈缺血、缺氧而坏死。其次,生品过量服用也可直接损害肾脏,致近曲小管功能障碍,使肾缺血加剧,尿量减少。但上述作用有待进一步的研究证实。
1.3 对心血管系统的作用

吴贤仁等报道1例大剂量马钱子中毒患者出现窦性心动过速和心肌酶升高,表明马钱子对心肌有损伤作用。李明华等的豚鼠实验研究提示马钱子碱具有阻断心肌K+、Na+、Ca2+通道的作用。
2 中毒表现及处理原则

马钱子中毒的严重程度与服药剂量、药物炮制的优劣、服药至就诊的时间、个体差异等因素有关,中毒早期表现为恶心、呕吐、腹痛、头痛、头晕、焦虑、烦躁不安、轻度抽搐、呼吸急促,继之出现全身抽搐、听、视、味觉等感觉器官敏感性增高、牙关紧闭、痉笑、角弓反张、吞咽和呼吸困难。患者通常死于呼吸肌痉挛所致的呼吸骤停、窒息。

冯庆芝报道的急性马钱子中毒6例中,出现头痛、恶心、呕吐、食欲不振6例次(100%),抽搐4例次(66.7%),呼吸困难、口唇发绀3例次(50%),烦躁不安、言语不清、双下肢强直2例次(33.3%),角弓反张1例次(16.7%),昏迷2例次(33.3%),视物不清1例次(16.7%)。赵瑁坤治疗的急性马钱子中毒16例中轻度中毒者5例(31.3%),中度中毒者9例(56.3%),重度中毒者2例(12.5%)。

周毅敏等抢救的马钱子中毒23例中,出现恶心、呕吐者23例次(100%),腹痛、腹泻9例次(39.1%),头痛、头昏23例次(100%),痉挛、抽搐16例次(69.6%),心率增快15例次(65.2%),紫绀16例次(69.6%),呼吸增快12例次(52.2%),呼吸麻痹1例次(4.3%)。

赵新玉等报道的7例马钱子中毒的患者中,出现牙关紧闭、颜面肌痉挛、惊厥4例次(57.1%),咽部不适、出汗、恶心呕吐、腹胀、胸闷3例次(42.9%),意识障碍3例次(42.9%),呼吸加快(25~30次/min)4例次(57.1%),自主呼吸减慢(10次/min)1例次(14.3%),血压测未及2例次(28.6%),心律不齐3例次(42.9%)。

马钱子中毒治疗原则是预防或控制抽搐和窒息,治疗包括洗胃、给予活性炭,用地西泮或苯巴比妥镇静,呼吸支持以及对症治疗。
3 合理安全用药

为使马钱子能在临床安全有效治疗相关疾病,避免发生毒性反应,需注意以下几方面。
3.1 规范炮制

生马钱子有剧毒,不宜生用,应使用安全性大的炮制品。马钱子炮制质量的优劣,一般以炮制品士的宁含量作为标准,以降低毒性较大的番木鳖碱及马钱子碱含量为目的。砂烫(亦称砂炒)至有爆裂声,表面鼓起,压之即碎,外表变为棕黄色,时间3-4min,砂温240-250℃为宜。油炸时油温以250℃为宜。

马钱子中士的宁和马钱子碱在炮制过程中主要转化为其氮氧化合物,转化后毒性降低。实验证明,经炮制后士的宁氮氧化合物的毒性为士的宁的1/10,马钱子碱氮氧化合物的毒性为马钱子碱的1/15;中毒潜伏期也显著延长,反复抽搐可不致死。龚千锋等对马钱子生品及各炮制品进行了急性毒性实验研究,实验数据用改良寇氏法计算LD50,结果表明炮制品较生品的LD50都有所增大,其中以醋制马钱子LD50增大最多,从而得出炮制可降低马钱子毒性的结论。
3.2 合理配伍

药物的相互作用可影响其药效和毒性,如果配伍不当,会使药物的毒性增强,据有关研究显示:酒、汉防己、罂粟壳、麝香和元胡等可增强马钱子碱或士的宁的毒性,故不宜配伍,其相互配伍导致毒性增强的机制有待于进一步研究证实。

甘草对马钱子有解毒作用,主要是甘草甜素水解后产生的葡萄糖醛酸,使肝脏解毒功能增强。赤芍亦能减低马钱子的毒性,李晓丽等采用CS-930薄层扫描测定法,测定了马钱子单煎剂,马钱子-赤芍(1:3)配伍的煎剂中主要毒性成分士的宁和马钱子碱的含量。结果表明:混合煎剂中的士的宁和马钱子碱含量比马钱子单煎剂分别降低了69.7%和40.8%,其原因可能与二者在共煎时产生的某种化学反应有关。
3.3 正确的剂量与剂型

马钱子的治疗量与中毒量接近,应该炮制后入丸、散剂。在实际应用中应因人而异,以能祛病的最小剂量为度。如果剂量和炮制剂型不当,也会增加其毒性。
3.3.1 剂量

应遵循从小剂量开始,逐步加量的原则。一般以服药后感觉瘫痪肢体肌力增加,或麻木、失语改善,精神转佳,而无舌麻、口唇发紧、抽搐等为最佳剂量,通常用量在0.3-0.6g之间。病情重、体质好,每日早晚各服1次;病情轻、体质差,每日只服1次。

马钱子的最主要成分为士的宁,它是主要的毒性成分。根据调查和实验结果,认为控制马钱子中成药士的宁的量,是避免引起中毒的关键。含马钱子中成药每日服用剂量中士的宁的含量应控制在6mg左右。陈新谦等认为,士的宁的口服常用量为每次1~3mg,3次/d。

据我国药典记载:马钱子含士的宁为1.20%-2.20%;马钱子用量为0.3~0.6g,炮制后入丸、散剂用。但有关文献中士的宁的用量与药典不完全一致。
3.3.2 剂型

马钱子在剂量相同的情况下,在不同剂型中因吸收的速度及量不同,其毒性强弱可能存在差异。汤剂不易控制服用剂量,故马钱子很少人汤剂,其内服历来多用成药,如丸、散及外用膏剂,可以使吸收时间延长以减缓毒性。马钱子不宜生用,也不宜多服久服。
3.4 人群的个体差异

不同人对马钱子的敏感性不同。一般而言,青壮年及高大、肥胖患者对马钱子毒性的耐受力较强;而小儿、老人及矮小、瘦弱者对马钱子的毒性耐受力较差。另外还有遗传等因素。孕妇禁用马钱子,患有肝、肾功能不全、神经系统疾病、高血压和心脏病等重大疾病者应慎用。长期服用者应定期复查血象和肝肾功能等,当出现轻度舌麻、抽搐、肌肉跳动时应立即减量或停药。
3.5 药材产地不同的影响

马钱子主产于印度、越南、泰国等地,我国云南南部也有少量栽培。产地不同的马钱子,其中士的宁和马钱子碱的含量有所差异,致使临床应用时常因更换不同产地的马钱子而引起中毒;提示在更换不同产地药材时,应注意药材中马钱子的士的宁和马钱子碱含量的差异,必要时应减量使用。
4 结语

对于马钱子等有毒中药,在临床应用时医生不仅要知其然,更应知其所以然,才能实现“化毒为药”、“化害为利”的目的。应严格遵循中医药理论体系,按中医学的规律正确合理的使用中药,是保证中药安全有效的前提,也是发扬中医药特色,提高中医药防治疑难病治疗水平的关键所在。

文章来源许凤全, 冯兴华. 马钱子中毒及其安全使用[J]. 药物不良反应杂志, 2008, 10(6):426-428.

DOI:

10.3969/j.issn.1008-5734.2008.06.011




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