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乌头碱急性中毒及诊治研究现状

时间:2018-11-16 16:53来源:中国中西医结合急救杂志 作者:卢中秋 综述 胡国 点击:
川乌、草乌、附子及其炮制品具有祛风除湿、温经止痛的作用,是治疗风湿顽痹的常用药物。我国民间广泛用乌头碱类药泡酒饮或炖肉食用治疗风湿性关节炎、跌打损伤、腰痛及其他关


川乌、草乌、附子及其炮制品具有祛风除湿、温经止痛的作用,是治疗风湿顽痹的常用药物。我国民间广泛用乌头碱类药泡酒饮或炖肉食用治疗风湿性关节炎、跌打损伤、腰痛及其他关节疼痛等病症。由于此类植物有较大毒性,因煎煮时间不当、饮用过量、误服等常发生中毒,导致死亡的事件常有报道。目前临床尚缺乏有效的治疗药物及方法,现就乌头碱急性中毒诊治研究进展综述如下:
1 乌头碱急性中毒的病因及作用机制

乌头碱急性中毒常见原因有:

①剂量过大;

②煎药时间短;

③炮制质量差;

④药中的毒性成分-生物碱含量超过药典规定;

⑤服用生药;

⑥酒浸或用酒冲服草乌可增强其毒性;

⑦长期服用者、年老体弱者及肝、肾功能不全者易中毒。

乌头属毛莨科植物,包括川乌、草乌和雪上一枝蒿,其主要成分是乌头碱,为剧毒的双酯型生物碱。乌头碱的毒理作用主要是先兴奋后麻痹感觉神经和中枢神经,兴奋-麻痹胆碱能神经和呼吸中枢出现一系列胆碱能神经M样症状和N样症状,特别是延髓的迷走神经中枢感受强,因而使心率变慢、心律不齐、血压下降,最后则由于呼吸麻痹和中枢抑制而死亡。乌头碱中毒对心脏的作用是兴奋心脏迷走神经,使节后纤维释放大量乙酰胆碱,从而降低窦房结的自律性和传导性,引起窦性心动过缓、窦缓、窦性停搏或房室传导阻滞(AVB)。由于乌头碱对心肌的直接作用,使心肌各部分兴奋、传导和不应期不一致,复极不同步而易形成折返,从而发生严重室性心律失常,甚至心室纤颤(室颤)而致死。乌头碱可使心肌细胞Na+通道开放,加速Na+内流,促使细胞膜去极化,提高自律组织快反应细胞的自律性,导致心律失常。已有研究证实,乌头碱对心肌的毒性机制可能是抑制心肌三羧酸循环和呼吸链的氧化磷酸化作用,使心肌有氧代谢障碍,心肌供能不足。用凋亡细胞检测技术在乌头碱中毒心肌中发现了大量凋亡细胞,导致心律紊乱。
2 乌头碱急性中毒的临床表现

临床发病时间为服药后8min-3h不等,以30min-1h多见,中毒表现主要在神经系统、心血管系统、消化系统。一般认为:在乌头碱急性中毒起初出现口唇或四肢乃至全身麻木,口腔、咽喉灼痛,头晕耳鸣,视力模糊,心悸、胸闷气急,烦躁,恶心呕吐,流涎,腹痛、腹泻,多汗,严重者甚至昏厥,抽搐,瞳孔缩小,对光反射迟钝或消失,面色苍白,呼吸不规则,心音低钝,紊乱性心律失常,血压下降,严重者可死亡。根据临床表现将中毒程度分为轻度中毒和中、重度中毒。前者表现为舌、口腔麻木感,头晕眼花,恶心呕吐,腹痛,心悸,胸闷等;中、重度中毒者表现为全身发麻、语言不清、流涎、烦躁不安、心慌、气促、抽搐、昏厥或昏迷、瞳孔缩小、视物模糊、缺氧征、心律不齐等。赵初还等报道7例乌头碱中毒患者临床表现均有唇舌、肢体发麻、咽部不适,出汗,恶心、呕吐、腹胀,胸闷,意识障碍4例;体征为呼吸加快(>30次/min)6例;呼吸减慢(<8次/min)1例;血压测不到4例,心律不齐4例,其中心率>160次/min4例;并发急性肾功能衰竭1例,血肌酐达796ug/L;3例为轻度中毒,4例为重度中毒。徐红等报道收治的6例集体重度中毒患者为一过性茶色尿,其中2例出现血红蛋白尿,与乌头碱及其代谢产物经肾脏排泄,其吸收与排泄速度较快的特点一致,不考虑为心肌细胞破坏所致肌红蛋白尿,可能与患者个体差异有关。张颖等报道128例中毒者中,入院后2-4h症状控制,6-23h心律失常纠正,治愈124例,4例死于室颤,病死率3.1% ,主要死于呼吸衰竭及严重心律失常、休克等循环衰竭。
3 乌头碱急性中毒的心电图特点

乌头碱急性中毒及相关的心律失常在世界各地十分常见,心脏损害心电图异常率可达80.1%-88.0%,呈多型性改变,称紊乱性心律失常,其中室性心律失常最常见,可表现为房性、交界性和室性期前收缩(室早)、心动过速、心房颤动(房颤),严重者可出现室性心动过速(室速)、室颤。缓慢型心律失常也比较常见,如窦缓、AVB等,还可表现为ST-T变化和QT间期延长等。赵庆桃报道的45例乌头碱急性中毒患者中心律失常40例,其中窦缓15例,室上性心动过速(室上速)3例,室早6例,频发室早12例,短阵室速6例,其中尖端扭转型室速2例,心室扑动(室扑)1例,Ⅰ度AVB6例,Ⅱ度AVB2例,Ⅲ度AVB1例,高度AVB1例,ST-T改变3例。凌佩莹报道的53例乌头碱急性中毒患者心电图变化多种多样,其改变常与临床严重程度成正比。其中心电图正常者9例,异常者44例,室性心律失常占52.8%,其次是窦性心律失常、房性心律失常、AVB、ST-T改变等,44例异常者中1项心电图异常改变31例,1项以上心电图异常改变13例。赵初环等报道的7例乌头碱中毒患者心电图表现为室早二联律或三联律3例,4例紊乱性心律失常,以多源多形性室早、室速为主,其中1例多次出现室颤。而乌头碱急性中毒致严重室性心律失常表现为频发多源性室早,其中伴发多形性室速、单形性室速或尖端扭转型室速多见。
4 乌头碱急性中毒的救治

根据患者有服用乌头类中草药史,结合临床出现神经系统、心血管系统、消化系统三大表现,心电图表现呈多型性改变,有紊乱性心律失常特点,可作出乌头碱急性中毒的临床诊断。对乌头碱急性中毒的急救,目前尚缺乏可靠的解毒药,治疗的关键在于及时、有效地纠正心律失常,维持生命体征稳定。临床上目前主要采取以下措施:
4.1 催吐、洗胃

是对那些中毒时间不长的患者,尤其有助于排出尚未吸收的毒物,洗胃用1:5000高锰酸钾液或清水,同时可用质量分数为50%的硫酸镁50ml导泻。
4.2 阿托品应用

需根据中毒程度应用阿托品。因阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用,通过提高窦房结的自律性和传导性中止异位节律的发生,同时又是循环、呼吸中枢兴奋剂,能增加冠状循环及心排血量,对抗乙酰胆碱的作用,使消化道症状缓解。
4.3 应用抗心律失常药及电复律

对频繁多源性室早给予阿托品的同时,还需应用利多卡因、心律平,并适当补充钾、镁以调节细胞内外离子平衡,稳定膜电位,延长心肌不应期,抑制异位起搏点和折返。对药物不能控制的室速(室扑)、室颤应及早给予电复律治疗。电复律可中断折返通路,消除异位兴奋灶,使窦房结重新控制心律。应用钾盐及镁盐,可消除心室肌复极不均一性,消除折返激动,抑制异位激动,对于控制室性心律失常也具有重要作用。杨建章等对15例发生室速者同时给予利多卡因静脉注射及持续静脉滴注维持,其中5例经利多卡因治疗无效者改为静脉应用普罗帕酮治疗后3例有效,3例无效者经多次电复律得以控制,对伴有严重窦缓、AVB者应紧急安置临时起搏器。但是,根据目前的有限临床经验尚无法得出治疗乌头碱急性中毒引起心律失常十分有效的结论。胺碘酮对抑制多形性室速有效,这也许是药物成功干预乌头碱急性中毒引起室性心律失常的一个典型范例。Ohuchi等报告应用经皮心肺分流术成功抢救1例41岁表现为室速、室颤、肺水肿、心源性休克的乌头碱急性中毒患者。我们认为,及时、有效纠正室性心律失常是提高抢救成功率的关键

4.4 中药治疗

中药治疗乌头碱急性中毒可提高疗效。参麦注射液是由人参、麦冬等提取的注射液,具有负性自律性和负性传导作用,有利于消除折返,防治心律失常,可对抗乌头碱所致大鼠室速,并且有改善血液流变学和微循环作用,降低心肌耗氧,改善心肌能量代谢,增加缺血心肌能源储备,保护心肌细胞。对乌头碱中毒患者,在综合治疗的同时,早期应用参麦注射液预防,治疗组心律失常的发生率(21.9%)明显低于对照组(66.7%),用药中未见明显不良反应,方法简单,疗效较佳,可提高乌头碱中毒抢救的成功率。

双黄连注射液由中药黄芩、银花、连翘组成,其成分为黄芩苷、绿原酸和连翘甙等。黄芩苷作用范围广,除抗炎外,几乎对人体所有器官及系统均有调节作用。肖桂林等对9例乌头碱中毒者使用双黄连注射液后,临床症状迅速改善,抽搐停止,意识转清,低血压者血压回升。15-45min内均转为正常窦性心律,2-4天出院,治愈率100%。分析其机制可能是黄芩苷对兴奋的迷走神经有抑制作用,对中枢神经系统有镇静作用,特别是对大脑皮质有抑制作用,故有可能拮抗乌头碱的迷走神经兴奋作用、中枢毒性作用和心脏毒性作用。

多项实验研究证实川芎嗪具有抗凝、抑制血小板聚集、扩张血管、改善微循环、抗内皮素、保护血管内皮、抗氧化和钙拮抗等药理作用,尤其是川芎嗪可扩张肾动脉,改善微循环,增加尿液形成,促进有毒物质的排泄,减少有毒物质在体内的蓄积,有利于解毒。姚晓泉对26例急性中毒患者采用磷酸川芎嗪注射液100mg加入质量分数为5%的葡萄糖500ml中静脉滴注,每日1次。21例经上述治疗1次后症状、体征消失;治疗2-3次后症状、体征消失;3例慢性中毒患者治疗2-7次后症状、体征消失。故认为川芎嗪对乌头碱中毒有满意的疗效。

另外,我们在临床上用中药生姜30g,甘草30g,绿豆120g,水煎后口服或鼻饲,亦可用甘豆大黄汤(甘草60g绿豆60g生大黄10g),水煎,频频口服或鼻饲,或加蜂蜜60-120g治疗。
4.5 血液净化治疗

赵初环等对7例乌头碱急性中毒患者中的5例采用血液净化(活性炭吸附血液灌流)治疗,患者的症状持续时间及心电图恢复正常时间均明显短于未行血液净化治疗者,病情很快好转,且表现为中毒早期治疗疗效显著,重度中毒时需再次或连续多次治疗。因此,在治疗急性乌头碱中毒时,除一般救治措施外,对重度中毒者应及早给予血液净化,依病情需要可重复多次,并发急性肾功能衰竭者维持血液透析。Lin等也认为血液净化可有效治疗乌头碱急性中毒,推测是因为乌头碱属双酯型二萜类生物碱,亲脂性强,可通过活
性炭吸附、血液灌流清除。
4.6 对症支持治疗

根据患者病情积极对症处理,包括吸氧、给予血管活性药物、补充液体和能量合剂等,维持水、电解质及酸碱平衡。当血压稳定时!可试用小剂量利尿药物,昏迷者给脑细胞营养剂。可应用肾上腺皮质激素,如地塞米松10-40mg静脉滴注,亦可用等效剂量的氢化可的松。心搏骤停时应立即进行心肺复苏,呼吸抑制时进行有效的机械辅助通气,并保持重要脏器功能稳定。
5 乌头碱急性中毒的预防

根据中国香港Chan的报道结果,在1989-1991年,公立医院共收住31例乌头碱急性中毒的患者,其中,2例死亡。以后,健康卫生机构和心血管专家一起,通过报刊、医学杂志及医学教学课程,对广大公众、健康卫生官员、中草药师等进行乌头碱中毒的预防宣传教育,通过减少川乌、草乌的剂量以及对炮制中草药的技术指导,使乌头碱急性中毒的发生率明显降低。乌头碱急性中毒的预防,应严格掌握剂量,若必须超剂量使用时,应至少煎1h以上以减低毒性, 要禁服生药,经蒸煮炮制后的乌头,其毒性较原生物碱降低至(1/200),而有效成分却未被破坏。要注意恰当配伍,除配伍禁忌外,与干姜、生姜、甘草、蜂蜜等相伍,既可缓解燥烈之性,也可加强其回阳救逆、补阳温中、蠲痹止痛之功。还要慎用含有附子、乌头的药酒,避免以酒冲服,对需长期服药或体弱多病,肝、肾功能不全者,剂量宜小。
参考文献(略)

卢中秋, 胡国新. 乌头碱急性中毒及诊治研究现状[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2005, 12(2):119-121.

DOI:

10.3321/j.issn:1008-9691.2005.02.031



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