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乌头碱急性中毒救治研究进展

时间:2018-11-16 17:06来源:中国国际第七届现代救援 作者:卢中秋 邱俏檬 梁 点击:
乌头属毛莨科植物,包括川乌、草乌和雪上一枝蒿,其主要成分是乌头碱,为剧毒的双酯型生物碱,它微溶于水,易溶于乙醇等有机溶剂,故乌头碱的药酒中常有较高浓度乌头碱。我国


乌头属毛莨科植物,包括川乌、草乌和雪上一枝蒿,其主要成分是乌头碱,为剧毒的双酯型生物碱,它微溶于水,易溶于乙醇等有机溶剂,故乌头碱的药酒中常有较高浓度乌头碱。我国民间广泛用乌头碱类草药泡酒饮或炖肉食用治疗风湿性关节炎、跌打损伤、腰痛及其他关节疼痛等病证。此类植物毒性大,因煎煮时间不当、饮用过量、误服等常发生中毒,导致死亡的病例时有报告,但临床上尚缺乏有效的治疗药物及方法,近几年来,我们应用血液净化结合综合治疗已经取得较好的临床效果,对草乌急性中毒救治的临床和实验进行了系列深入研究,结合有关文献报告如下:
1 乌头碱急性中毒的救治

根据患者有服用乌头类中草药病史,结合临床出现神经系统、心血管系统、消化系统三大表现,心电图表现呈多型性改变,有紊乱性心律失常特点,可作出乌头碱急性中毒的临床诊断。对乌头碱急性中毒的急救,尚缺乏可靠的解毒药,治疗关键在于及时有效地纠正心律失常,维持生命体征稳定。临床上目前主要采取以下措施:
1.1 催吐洗胃

尤其是对那些中毒时间不长的患者,有助于排出尚未吸收的毒物,洗胃用1:5000高锰酸钾液或清水。可用50%硫酸镁液50ml导泻。
1.2 阿托品应用

阿托品需根据中毒轻重程度应用,静脉推注1-2mg,15min至数小时1次,出现阿托品化后给予维持量。因阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用,通过提高窦房结的自律性和传导性中止异位节律的发生,同时又是循环呼吸中枢兴奋剂,能增加冠状循环,增加心输出量,对抗乙酰胆碱的作用,使消化道症状缓解。
1.3 抗心律失常药及电复律应用

对频繁多源室性早搏给阿托品的同时,应用利多卡因、心律平,并适当补钾镁以调节细胞内外离子平衡,稳定膜电位,延长心肌不应期,抑制异位起搏点和折返。对药物不能控制的室性心动过速、室扑、室颤应及早给予电复律治疗,电复律可中断折返通路,消除异位兴奋灶,使窦房结重新控制心律。应用钾盐及镁盐,可消除心室肌复极不均一性,消除折返激动,抑制异位激动,对于控制室性心律失常也具有重要作用。杨建章等对15例发生室性心动过速者,同时给予利多卡因静脉注射及持续静脉滴注维持,其中6例经利多卡因治疗无效者改为静脉应用普罗帕酮治疗后3例有效,3例无效者经多次电复律得以控制。对伴有严重窦性心动过缓、房室传导阻滞者应紧急安置临时起搏器。但是,根据目前的有限的临床经验尚无法
得出治疗乌头碱急性中毒引起心律失常十分有效的结论。胺碘酮对抑制多形性室速有效,这也许是药物成功干预乌头碱急性中毒引起室性心律失常的一个范例。Ohuchi S等报告应用经皮心肺分流术成功抢救治疗一位41岁表现为室速、室颤、肺水肿、心源性休克的乌头碱急性中毒患者。因此,我们认为及时有效纠正室性心律失常是提高抢救成功率的关键。
1.4 中药的治疗

文献表明参麦注射液是由人参、麦冬等科学配方提取的注射液,具有负性自律性和负性传导作用,有利于消除折返,防治心律失常,可对抗乌头碱所致大鼠室性心动过速,并且有改善血液流变学和微循环作用,降低心肌耗氧,改善心肌能量代谢,增加缺血心肌能源储备,保护心肌细胞。对乌头碱中毒的急救,在综合治疗的同时,早期应用参麦注射液预防,结果治疗组心律失常发生率21.9%,对照组66.7%,说明早期用参麦注射液预防乌头碱中毒所致的心律失常有较好疗效,用药中未见明显副作用,方法简单,疗效较佳,可提高乌头碱中毒抢救成功率。

双黄连注射液由中药黄芩、银花、连翘组成,其成分为黄芩苷、绿原酸和连翘甙等,主要作用成分是黄芩苷,每300ml注射液中含黄芩苷450mg,黄芩苷作用范围很广,除抗炎外,几乎对人体所有器官及系统均有调节作用。肖桂林等对9例乌头碱中毒者使用双黄连注射液后,临床症状速改善,抽搐停止,神志转清,低血压者血压回升,异常心电在15~45min内均转为正常窦性心律,2~4d内出院,治愈率为100%。由于双黄连注射液的主要作用成分黄芩苷对兴奋的迷走神经有抑制作用,对中枢神经系统有镇静作用,特别对大脑皮质有抑制作用,故有可能拮抗了乌头碱的迷走神经的兴奋作用、中枢毒性作用和心脏毒性作用。

多项实验研究证实川芎嗪具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗内皮素、保护血管内皮、抗氧化和钙拮抗等药理作用,尤其是川芎嗪可扩张肾动脉,改善微循环,增加尿液形成,促进有毒物质的排泄,减少有毒物质在体内的蓄积,有利于解毒。姚晓泉对26例急性中毒患者采用磷酸川芎嗪注射液100mg加入5%GS500mL中静脉点滴,每日1次,21例经上述治疗1次后症状、体征消失,2例治疗2~3次后症状、体征消失,3例慢性中毒患者治疗2~7次后症状、体征消失,认为川芎嗪对乌头碱中毒有满意的疗效。

另外,可用中药生姜30g,甘草30g,绿豆120g,水煎后口服或鼻饲,亦可用甘豆大黄汤(甘草60g,绿豆60g,生大黄10g,水煎频频口服或鼻饲或投蜂蜜60~120g治疗。
1.5 对症支持治疗

根据临床情况,积极对症处理,包括吸氧、血管活性药物、补液溶剂、能量合剂等,维持水电解质及酸碱平衡。当血压稳定时,可试用小剂量利尿药物,昏迷者给脑细胞营养剂。可应用。肾上腺皮质激素:地塞米松10-40mg静脉滴注,亦可用等效剂量的氢化可的松。心脏骤停时立即进行心肺复苏,呼吸抑制时进行有效机械辅助通气,并保持重要脏器功能稳定。
2 乌头碱急性中毒的血液净化治疗

近来,我们探讨建立血液灌流(hemoperfusion,HP)治疗兔草乌急性中毒的实验方法。24只实验兔,每组8只,随机分成中毒后HP(IHP)组、中毒对照(IC)组和假HP(PHP)组(此组无吸附剂),中毒后HP组及中毒对照组用草乌酒灌胃,制作急性中毒模型;假HP组及中毒后HP组经颈内动脉、颈外静脉插管,建立血液灌流装置后进行HP。质谱仪检测中毒后HP组与中毒对照组灌流前、后相应时间点血乌头碱的浓度;测假HP组灌流前及灌流2h后血液有形成分及电解质、血浆蛋白浓度的变化,进行统计学分析。结果表明中毒后HP组灌流2h后血乌头碱浓度为(2.02±1.46)ng/ml,显著低于对照组(36.97±8.30)ng/ml(P<0.05);假HP组灌流前、后血细胞计数和血色素值、蛋白质及血浆电解质浓度无统计学差异(P>0.05)。说明HP可显著降低血乌头碱浓度,HP实验装置对兔血液系统无不良影响,是一项安全有效的实验方法与治疗技术。另外,实验结果,兔ig染毒后0.5h时血浆中即可测出乌头碱、新乌头碱、次乌头碱成分,染毒后1、2、3h血浆内乌头碱、新乌头碱、次乌头碱明显升高。血液灌流治疗组兔于染毒后1h开始行血液灌流治疗,2、3h血浆乌头碱、新乌头碱、次乌头碱浓度比中毒组明显降低,有显著差异。血液灌流治疗组与急性草乌中毒组相比较,前组大鼠生存率明显提高,相同时间点心律失常严重程度明显减轻,血浆中乌头碱、新乌头碱、次乌头碱浓度血液灌流2、3、6h相比血液灌流治疗组明显降低,提示血液灌流法对于血液中乌头碱、新乌头碱、次乌头碱有较强的清除作用,对于急性乌头类植物中毒有较好的治疗效果。

血液灌流治疗后草乌急性中毒大鼠脑组织、心肌组织和肝脏组织病理损伤明显减轻,其可能机制:①血液灌流降低血浆中乌头碱、新乌头碱、次乌头碱浓度,减少了脑组织和心肌直接毒性作用;②血液灌流清除了部分血浆中乌头碱、新乌头碱、次乌头碱,减少了肝脏代谢乌头碱、新乌头碱、次乌头碱的负担;③实验组兔在中毒时TNF-a、IL-6、CD14等炎症介质和细胞因子过度释放诱导过度的炎症反应,导致全身炎症反应的失控,引起组织器官的损伤,血液灌流可清除体内炎症介质和细胞因子,减轻炎症反应,保护脏器功能。④血液灌流治疗后低血压得到纠正,减少了组织缺氧造成的损伤。

在临床治疗中,我们早在2000年起对收治7例急性乌头碱中毒患者,5例采用血液净化(活性炭吸附血液灌流)治疗患者的症状持续时间及心电图恢复正常时间明显短于未行血液净化治疗者,病情很快好转,在中毒早期进行疗效显著,重度中毒时需再次或连续多次血液净化治疗。而后,我们又对9例急性乌头碱中毒出现多型性心律失常者行急诊血液灌流治疗,心律失常迅速减少,5~8h心电图转为正常。所有患者治愈出院。Lin CC等也认为血液净化可有效治疗急性乌头碱中毒,可推测因乌头碱属双酯型二萜类生物碱,亲脂性强,可通过活性炭吸附血液灌流清除。因此,在治疗急性乌头碱中毒时,除一般救治措施外,对出现多型性心律失常的重度中毒者应及早予血液净化,血液灌流治疗是最有效的急救措施。
3 乌头碱急性中毒的预防

香港的Chan TY报道,在1989年至1991年间,公立医院收住31例乌头碱急性中毒的病人,其中两人死亡,以后,健康卫生机构和心血管专家一起,通过报刊、医学杂志及医学教学课程,对广大公众、健康卫生官员、中草药师等进行乌头碱毒性的预防的宣传教育,通过减小川乌、草乌的剂量和对炮制中草药的技术指导,乌头碱急性中毒的发生率明显降低。乌头碱急性中毒的预防,应严格掌握剂量,若必须超剂量使用时,应先煎至少1 h以减低毒性。要禁服生药,研究表明,经蒸煮炮制后的乌头,其毒性较原生物碱降低至1/200而有效成分却未被破坏。要注意恰当配伍,除配伍禁忌外,与干姜、生姜、甘草、蜂蜜等相伍,既可缓解燥烈之性,也可加强其回阳救逆、补阳温中、蠲痹止痛之功。还要慎用含有附子、乌头的药酒,避免以酒冲服。对需长期服药或体弱多病,肝肾功能不全者,剂量宜小。

文章来自:卢中秋, 邱俏檬, 梁欢, et al. 乌头碱急性中毒救治研究进展[C]// 中国国际现代救援医学论坛. 2009.


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