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中毒评分PSS是否仍有价值存在?

毒评分<Poisoning secerity score,PSS>是于1994年提出并应用临床,国内很多文献报道了其对急性评价的价值。在PubMed上文献数量仅有596篇。PSS评分虽然提出已有20余年,但临床上应用和研究并不多(国内忽略)。评分量表内容见后。


尽管在其他医学领域存在一些对严重疾病评估方法,但毒理学研究缺乏用于评估中毒严重程度的公认方法。PSS于20世纪90年代在欧洲发展起来的,作为一个中毒评分系统,报告给毒物中心,以描述患者最严重的症状。北美发表使用PSS的研究很少。在一些情况下,PSS被误用或被修改使用,因此在使用中预判有了很大差异。PSS有几个主观标准,需要花时间进行评分,并且可能对某些类型的中毒无明显获益,限制了其临床效用。


通过研究比较了PSS和一些非特异性评分,用于评估中毒严重程度。如PSS与GCS、APACHE II和SAPS II分别比较。也有研究是对预测死亡率(PMR)进行评估。总的来说,研究报道结果是所有的评分都表现良好,尽管部分结果有一定争议。


有研究报道了,PSS和GCS之间的中度相关性(r = 0.51,p <0.001)。也有报道PSS评分在3或4的患者,其GCS明显也普遍较低(平均4.7),因此确定这两个评分都是有效的工具。两组作者的结论是,虽然两者都同样有效,但GCS

比PSS更容易应用。


在其相关的论文中,作者通过对PSS,GCS和APACHE II比较,虽然没有说明哪种评分系统是最好的,但结论该评分系统都能很好地预测死亡率。有文献报道,APACHE II,PMR和PSS之间显着的负线性关系(分别为r = -0.660,r = -0.636和r = -0.583; p <0.001)。同时还发现临床结果和不同评分之间存在显着的线性相关:APACHE II(r = 0.347,p = 0.003),PMR(r = 0.419,p <0.001)和PSS(r = 0.557,p <0.001)。他们的结论是,所有评分都有助于确定中毒的严重程度。


应该赞扬这些研究试图比较和验证PSS的临床意义和使用。虽然看起来PSS与其他严重程度评分相比表现良好,但上文也提到了PSS的使用比GCS更困难。 由于PSS很难使用,医生并不十分熟悉,这就能解释了为什么限制了其应用。我们也能联想到是否有更敏感,更普适的方法应用于急性中毒。


当然并非所有作者都得出类似的结论。在有一项研究中,比较了APACHE II,死亡率预测模型II,SAPS II和PSS在有机磷中毒中的作用。他们发现APACHE II(0.77)和SAPS II(0.77)的死亡率曲线下面积(AUC)显着高于PSS(0.67)。作者得出结论认为,PSS是一个较差的鉴别评分,并且低于其他评分系统。这可能是一个更合适的结论。


PSS包含大量的变量,其中许多是主观的。相比之下,APACHE II得分仅包括15个来自基础实验室值和生命体征的变量,另外16个变量略微主观(严重器官系统功能障碍或免疫受损)。这可能部分解释了为什么评分系统(如APACHE II)比PSS更频繁使用。


综上,PSS本身是作为记录中毒患者遭遇的工具而开发的。目前它的临床应用有限,由于中毒各有其独特的临床特征,可能无法广泛应用于诸多毒物中毒和各种临床表现。因为PSS复杂,主观性高,熟悉度差,应用明显受限。可期待敏感性更高的评分方法应用于急性中毒。


附表

中毒严重度评分表(PSS)评分表

姓名:       ID号:

床号:      

时间:                        

器官致命

0分1分2分3分4分

无症
状或
体征
轻微、短暂、自发终止的症状或体征显著的、持续长时间的症状或体征严重、危及生命的症状或体征死亡




呕吐、腹泻、腹痛;
口腔应激、Ⅰ度烧伤、
轻度溃疡;
内镜:红斑、水肿
显著、持续呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻;
吞咽困难;
内镜:穿透性溃疡
大量出血或穿孔;
大面积2-3度灼伤;
严重的吞咽困难;
内镜:穿透性溃疡、环形溃疡,穿孔





刺激、咳嗽、气促、轻度呼吸困难,轻度支气管痉挛
胸部X线:轻度异常或无异常
持续咳嗽,支气管痉挛,呼吸困难,哮喘,低氧血症需要吸氧;胸部X片:中度异常显著通气不足(如:严重支气管痉挛,气道堵塞,声门水肿,肺水肿,ARDS,肺炎,气胸);胸部X片:严重异常




嗜睡,头晕,耳鸣,运动失调;
焦虑;
轻度锥体外系症状;
轻度胆碱能或抗胆碱能症状;
感觉异常;
轻度视力或听力异常
意识障碍但对疼痛有恰当反应;短暂呼吸暂停,呼吸缓慢;意识错乱,易激惹,幻觉,谵妄;间断全身或局部癫痫发作;显著的椎体外系症状;
显著的胆碱能或抗胆碱能症状;局部瘫痪不影响生命功能;视觉或听觉异常
重度昏迷对疼痛有不恰当反应或无反应;
呼吸抑制伴呼吸功能不全;
轻度躁动;
频繁的全身抽搐,癫痫持续状态,角弓反张;
全身瘫痪,或瘫痪影响生命功能;
失明失聪






偶发早搏;
轻度暂时的高血压/低血压
窦性心动过缓(成人心率40-50、幼儿、儿童60-80,新生儿80-90);
窦性心动过速(成人140-180、儿童160-190、新生儿160-200);
频发早搏,房扑,房颤,1-2度AVB,QRS时间或QT间期延长,复极异常;
心肌缺血;
长时间高血压或低血压
严重窦缓(成人<40,儿童<60,新生儿<80);
严重窦速(成人>180,儿童>190,新生儿>200);
致命性室性心律失常,3度AVB,心跳停止;
心肌梗死;
休克,高血压危象





轻度酸碱平衡失调(HCO3:15-20或30-40mmol/l,PH:7.25-7.32或7.50-7.59)轻度水、电解质紊乱(K3.0-3.4或5.2-5.9);
轻度低血糖(成人2.8-3.9mmol/l);
短程高热
显著酸碱平衡失调(HCO3:10-14或>40mmol/l,PH:7.15-7.24或7.60-7.69)显著水、电解质紊乱(K2.5-2.9或6.0-6.9);
轻度低血糖(成人1.7-2.8 mmol/l);
长程高热
重度酸碱平衡失调(HCO3:<10 mmol/l ,PH:<7.15或>7.7)
重度水、电解质紊乱(K<2.5或>7 mmol/l);
重度低血糖(成人<1.7 mmol/l);
危及生命的体温过高或过低



轻度血清酶学升高(AST,ALT为正常值的2-5倍)血清酶学升高(AST,ALT为正常值的5-50倍,但是没有肝脏衰竭的生化或临床证据(如:血氨、凝血因子)血清酶学升高(AST,ALT大于正常值的50倍),且有肝脏衰竭的生化或临床证据(如:血氨、凝血因子)


轻度蛋白尿或血尿大量蛋白尿或血尿;
肾功能障碍(如少尿、多尿、血CR200-500μmol/L)
肾功衰(如无尿、血CR>500μmol/L)




轻度溶血;
轻度高铁血红蛋白症(Methb10-30%);
溶血;
显著的高铁血红蛋白症(Methb30-50%);
凝血功能失调,没有出血;
贫血,白细胞减少,血小板减少
大量溶血;
严重高铁血红蛋白症(Methb>50%);
凝血功能失调并出血;
严重贫血,白细胞减少,血小板减少





轻度疼痛,触痛;
CPK250-1500iu/L
疼痛,僵直,痉挛,肌束震颤;横纹肌溶解,
CPK1500-10000iu/L
剧烈疼痛,极度僵直,广泛痉挛和肌束震颤;横纹肌溶解极其并发症,
CPK>10000iu/L;
骨筋膜室综合症

局部
皮肤
病变

刺激、1度烧伤或2度烧伤面积<10%10-50%体表面积的2度烧伤(儿童10-30%)或<2%的3度烧伤50%的2度烧伤(儿童>30%)或>2%的3度烧伤
眼睛
刺激、红、流泪、轻度眼睑水肿剧烈刺激、角膜擦伤;
孔状角膜溃疡
角膜溃疡(面积大于孔状),穿孔;永久损伤
咬伤

刺伤
部位

局部肿胀,痒;
轻度疼痛
整个肢体肿胀,局部坏死;中度疼痛整个肢体包括临近部分肿胀,大面积坏死;影响通气道的局部肿胀;剧烈疼痛

Methb为高铁血红蛋白;CRK为磷酸肌酸激酶;AVB为房室传导阻滞;CR为血肌酐


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