美国心脏协会（AHA）疑似或确诊COVID-19的成人、儿童和婴儿基础和高级生命支持临时指南

背景

现有的美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）指南并未解决在COVID-19全球大流行中提供复苏的挑战，在这种情况下，施救者必须在患者的迫切需求与自身安全之间不断取得平衡。为了填补这一空白，AHA与美国儿科学会，美国呼吸护理学会，美国急诊医师学院，重症监护麻醉医师学会和美国麻醉医师学会合作，在美国危重症护士协会和美国急救医师协会的支持下，编制了临时指南以帮助施救者治疗疑似或确诊为COVID-19的心脏骤停患者。

在过去20年中，医院内和院外发生心脏骤停的生存率都在稳步提高。这种成功依赖于在几秒钟到几分钟内启动有效的复苏干预措施，例如高质量的胸外按压和除颤。SARS-CoV2感染的不断发展和爆发给此类复苏工作带来了重要挑战，并需要对既定的流程和做法进行调整。面临的挑战是如何确保合并或未合并COVID-19的心脏骤停患者在不损害照顾这些患者的施救者安全的前提下获得最佳的生存机会。对院外和院内心脏骤停的紧急反应的复杂性在于COVID-19具有高传播性，尤其是在复苏过程中，并且具有很高的发病率和死亡率。

约有12％-19％的COVID阳性患者需要入院，3％-6％的患者是危重症。继发于急性呼吸窘迫综合征（ARDS），心肌损伤，室性心律失常和休克的低氧性呼吸衰竭在重症患者中很常见，易使他们发生心脏骤停，当实施一些推荐的治疗方法时，例如应用羟氯喹和阿奇霉素，它们可以延长QT间期。目前美国和国际上感染呈指数增长，COVID-19导致心脏骤停的百分比可能会随之增加。

医护人员已经成为感染该疾病最高风险的职业。全球个人防护设备（PPE）短缺加剧了这种风险。复苏给医护人员带来更大风险的原因有很多，首先，CPR的进行涉及许多气溶胶生成的过程，包括胸外按压，正压通气和建立高级气道。在这些操作过程中，病毒气溶胶在空气中的半衰期约为1小时，并可被附近的人吸入。其次，复苏工作需要众多施救者在彼此和患者附近工作。最后，这些都是高压的突发事件，其中需要复苏的患者的迫切需要可能导致感染控制措施的失效。

在得出此临时指南时，我们在COVID-19大流行的背景下回顾了现有的AHA CPR建议，考虑到COVID-19独特的病理生理学变化，以低氧血症逆转为主要目标的。我们试图在为患者提供及时高效的复苏同时保护施救者的安全。 除非另有说明，该声明适用于疑似或确诊COVID-19感染的所有成人、儿童和婴儿复苏。本文包含的指南基于专家意见，需要根据当前疾病负担和资源可用性进行局部调整。

对疑似和确诊的COVID-19患者进行复苏的一般原则

可减少施救者COVID-19暴露的风险

● 依据：施救者必须保护自己和同事免受不必要的伤害。施救者COVID-19暴露进一步减少了已经紧张的施救者数量，如果发展为重症，还会增加额外的负担。

● 策略： 

1.进入现场之前，所有救援人员都应穿戴好PPE，以防止与空气中的微粒和液滴接触。请参考个人健康或紧急医疗服务（EMS）系统标准，因为根据当前的流行病学数据和资源可用性，个人防护设备的建议可能会有很大差异。

2. 将病房或现场的人员限制为仅对患者护理至关重要的人员。

3. 在已准备好使用规程和专业知识的环境中，考虑用机械CPR设备代替手动胸外按压，以减少符合成人和青少年所需身高和体重标准的施救者数量。

4. 在新的施救者进入现场或患者转移到第二个环境接受之前，将其COVID-19状态清楚地传达给每个施救者。  

优先考虑降低气溶胶风险的充氧和通气策略。

● 依据：虽然插管过程中存在着很高的气溶胶风险，但如果患者用带套囊的气管插管，使用直插式吸气导管，并在呼出气体的管路上连接带有高效颗粒空气（HEPA）过滤器的呼吸机，所产生的闭合回路的气溶胶风险比任何其他形式正压通气的气溶胶风险都要低。

● 策略：

5.在进行任何通气之前，请将HEPA过滤器（如果有）牢固地连接到任何手动或机械通气设备的呼气路径上。

6.在医护人员评估心律并对室性心律失常除颤后，应尽早使用套囊气管导管对心脏骤停患者进行插管。如果可以，将气管导管连接到带有HEPA过滤器的呼吸机

7.最大限度地减少插管失败的可能性 

a) 安排最可能一次成功的施救者和方法进行插管。

b) 暂停胸部按压以插管。

8.电子喉镜可以减少气管插管接触气溶胶的机会，如果可获得，应考虑应用。

9.插管前，请使用带有HEPA过滤器的呼吸囊（或新生儿T形件）并紧密密封，对于成年人，考虑使用无重复呼吸面罩（NRFM）进行被动给氧，并用手术面罩覆盖。

10.如果插管延迟，请考虑使用声门上气道装置或带有HEPA过滤器的面罩进行手动通气。

11.闭合回路后，请尽量减少断开连接以减少气溶胶。

考虑是否开始和继续复苏。

● 理由：心肺复苏是一项高强度的团队合作，可将施救者的注意力从其他患者转移开。在COVID-19的背景下，临床团队的风险增加了，资源可能会受到更大的限制，尤其是在疾病负担较重的地区。尽管目前COVID-19的心脏骤停患者的预后尚不确定，但重症COVID-19患者的死亡率很高，并且随着年龄和合并症，尤其是心血管疾病的增加而增加。因此，在确定是否进行复苏时应合理考虑年龄，合并症和疾病的严重程度，并在复苏成功可能性与施救者的安全和资源被转移的患者之间取得平衡。

● 策略：

12.提出治疗目的，从而应对COVID-19患者（或代理人）对治疗水平提升的潜在需求。

13.医疗保健系统和EMS机构应制定政策，指导一线施救者确定COVID-19患者开始和终止CPR的适当性，评估患者风险因素和存活的可能性。在讨论治疗目的时，应将风险分层和政策传达给患者（或代理人）。

14.没有足够的证据支持COVID-19患者的体外心肺复苏（E-CPR）。

图1显示了流程中所作更改的关键信息。图2-6反映了COVID-19对当前基本生命支持（BLS），高级心血管生命支持（ACLS），小儿基本生命支持和小儿心脏骤停流程的特定更新，旨在替代疑似或确诊COVID-19患者的标准流程。对于COVID-19阴性的患者，或未怀疑COVID-19的患者，应根据标准进行心脏骤停复苏。专用于COVID-19的新框为黄色，专用于COVID-19的新指南以黑体加下划线标明。

针对情况和环境的注意事项

院外心脏骤停（OHCA）

以下是在医院外疑似或确诊COVID-19的患者发生心脏骤停的具体注意事项。根据本地疾病的流行程度和社区传播的证据，一般情况下，对所有OHCA患者怀疑COVID-19是合理的。

● 非专业施救者：

旁观者的CPR一直被认为可以提高OHCA存活的可能性，并随着CPR和除颤每分钟的延迟而降低。社区中的急救者不太可能获得充足的PPE，因此，与具有足够PPE的施救者相比，CPR期间暴露于COVID-19的风险增加。随着年龄的增长以及存在诸如心脏病，糖尿病，高血压和慢性肺病等合并症的急救者，如果感染了SARS-CoV2，他们患重症的风险就会增加。但是，当心脏骤停在家中发生时，非专业施救者可能已经暴露于COVID-19。

– 胸部按压

○ 对于成年人：心脏骤停事件发生后，有意愿且有能力的情况下，尤其是与患者接触的家庭成员，非专业施救者至少要进行徒手胸外按压。用口罩或布遮住急救者和/或患者的口鼻，可减少传染给非家庭旁观者的风险。

○ 对于儿童：由于儿童的呼吸骤停发生率较高，有意愿且有能力的情况下，非专业施救者应该进行胸部按压并考虑口对口通气，尤其当他们是已经暴露于患者的家庭成员。如果无法或不愿进行口对口通气，用口罩或布遮住急救者和/或患者的口鼻，可减少传染给非家庭旁观者的风险。

– 公共使用除颤

○ 由于除颤不是高气溶胶化的过程，因此，非专业施救者应使用自动体外除颤器（如果有）来评估和治疗OHCA的患者。

● EMS 

– 通讯（调度）：

○ 通讯人员根据当地情况，应对所有来电进行是否有COVID-19感染症状（如发热，咳嗽，气促）和患者和近期接触者包括家庭成员中是否有COVID-19感染者的筛查。

● 对于非专业施救者，通讯者应对其进行施救者暴露于COVID-19风险的指导，并作出只进行按压的CPR说明。  

● 对于EMS，如果怀疑有COVID-19感染，电信人员应提醒派遣的EMS团队穿上PPE。

-转运

○ 疑似或确诊COVID-19的患者的家庭成员和其他接触者不得乘坐运输工具。

○ 如果在现场进行适当的复苏努力后仍未实现心肺复苏后自主呼吸循环恢复（ROSC），由于患者生存的可能性较低，考虑不转移至医院，并与院前和医院医务工作者额外的暴露风险进行权衡。

院内心脏骤停（IHCA）

以下是在医院内疑似或确诊COVID-19的患者的特殊注意事项。此项临时指南不适用于已知为COVID-19阴性的患者。这些患者应获得标准的基础和高级生命支持。但是，在大流行期间由于社交隔离的目的可能会导致病房抢救人员数量减少。

● 心脏骤停前

○ 应对所有疑似或确诊的COVID-19患者（或代理人），在到达医院时以及临床状况发生任何重大变化（例如提高护理水平）时，制定高级护理指示和护理目标。

○ 密切观察恶化的临床症状和体征，最大程度地减少对紧急插管的需求，紧急插管使患者和医护人员处于较高的风险中。

○ 如果患者有心脏骤停的风险，请考虑将患者主动转移到负压室或负压单元（如果有），以最大程度地降低复苏过程中接触急救人员的风险。

● 在可能的情况下，关上门，以防止附近室内空间的空气传播污染。

● 心脏骤停时的插管患者

○  考虑将患者连接于带有HEPA过滤器的机械呼吸机上，保持回路闭合并减少气溶胶的产生。

○  调整呼吸机设置，允许进行非同步通气（新生儿在进行通气时胸部按压）。考虑以下建议：

○ 将FIO₂增加到1.0。

○ 将模式更改为压力控制通气（辅助控制），并根据需要限制压力以产生足够的胸部起伏（通常以理想体重6毫升/千克为目标，新生儿为4-6毫升/千克）。 

○ 将扳机调节至“关”，以防止呼吸机因胸部按压而自动触发，并可能防止换气过度和空气滞留。

○ 将成人和儿童的呼吸频率调整为10次/分，新生儿为30次/分。

○ 评估是否需要调整呼气末正压水平以平衡肺容量和静脉回流。

○ 调整警报以防止警报疲劳。

○ 确保气管内插管/气管切开和呼吸机回路安全，以防止意外拔管。

○ 如果实现了自主循环的恢复，根据患者的临床情况设置呼吸参数。

●  心脏骤停时俯卧的患者

○ 对于疑似或确诊的COVID-19患者，如果处于俯卧而无高级气道，请尝试将其置于仰卧位以便继续复苏。

○ 虽然尚不完全了解俯卧位CPR的有效性，但对于那些有高级气道的俯卧位患者，除非能避免设备断开和气溶胶风险，否则请避免将其转为仰卧位。取而代之的是，将除颤仪电极片置于前后位置，并保持俯卧位并向患者提供CPR，双手放在T7/10椎体上方的标准位置。

●  心脏骤停后患者 

○ 关于复苏后的运输，请咨询当地的感染控制措施。

孕产妇和新生儿注意事项

新生儿复苏：无论COVID-19的状况如何，每个新生儿都应有一名熟练的护理人员准备复苏。尽管尚不清楚当母亲疑似或确诊COVID-19时新生婴儿是否被感染或可能具有传染性，但施救者应穿戴适当的PPE。母亲是新生儿团队的潜在气溶胶来源。

●  初始步骤：常规的新生儿护理和新生儿复苏步骤包括干燥，触觉刺激，放置在塑料袋或包装中，评估心率，放置脉搏血氧饱和度和心电图导线不太可能产气溶胶。

●  吸引：分娩后不应该对透明的或胎粪污染的羊水进行常规的气道吸引。吸引是一种产生气溶胶的过程，并不建议对不复杂的分娩进行。

●  气管内药物：气管内滴注药物，例如表面活性剂或肾上腺素，尤其是通过无套囊的导管给药，是产生气溶胶的过程。通过低位脐静脉导管静脉注射肾上腺素是新生儿复苏期间的首选给药途径。

● 封闭式培养箱：应尽可能对新生儿重症监护患者使用封闭式培养箱进行转移和护理（并保持适当的距离），但不能防止病毒气溶胶的产生。 

产妇心脏骤停：对于疑似或确诊COVID-19的产妇，心脏骤停的原则没有改变。

● 妊娠期的心肺生理变化可能会增加COVID-19的重症妊娠患者急性期失代偿的风险。

● 复苏4分钟后，应开始进行围死亡期分娩准备，即使在达到ROSC且不需要进行围死亡期分娩的情况下，也应在复苏流程的早期就开始准备以便配备PEE的产科和新生儿团队可以集合。