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第六部分 VTE的预防 VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40％～60％的患者存在VTE风险[136-137]。而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。 一、VTE风险评估和出血风险评估 (一)VTE风险评估 1．外科手术患者VTE风险评估：准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(I>5分)[138](表17)。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人[22]。
2．内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种[139]：(1)应用Padua评分：总分I>4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者[140](表18)。(2)对于年龄t>40岁，卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
(二)出血风险评估 鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面[7-8,139,141-142](表19，20)：(1)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50 X109个/L等。(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵人性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。
二、VTE预防措施 1．基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。 2．药物预防：对于TE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。 3．机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。 三、外科手术患者的VTE预防 【推荐意见】 1．外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。 2．外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。 3．外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度(Caprini评分1～2分)，建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度(Caprini评分3～4分)，建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度(Caprini评分≥5分)，推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。 4．具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。 5．多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。 6．外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。 7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。 【推荐意见说明】 因合并其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。 如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用≥18h。 四、内科住院患者的VTE预防 【推荐意见】 1．内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。 2．内科住院患者，推荐早期活动【2C】。 3．VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；(2)存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。 4．活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推荐常规预防【1c】；(2)留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。 5．多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d【2C】。 【推荐意见说明】 在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。 对于活动期恶性肿瘤患者，其他VTE风险包括：卧卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等[143-147]。 指南制定成员(按单位名称汉语拼音排序) 组长：中国医学科学院北京协和医学院(王辰) 顾问：广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心呼吸疾病国家重点实验室(钟南山)；国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院(高润霖、程显声) 外籍顾问：华盛顿大学医学院呼吸与危重症医学科(Bruce Davidson) 专家组：蚌埠医学院附属医院安徽省肿瘤医院呼吸与危重症医学科(许启霞)；北京大学国际医院呼吸与危重症医学科(刘双)；北京协和医院呼吸与危重症医学科(施举红)；北京医院呼吸与危重症医学科(方保民、许小毛)，血管外科(李拥军)；大连医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(季颖群、张中和)；复旦大学附属华山医院呼吸与危重症医学科(李圣青)；福建医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(邓朝胜)；广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心呼吸疾病国家重点实验室(王健)；国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院核医学影像中心(方纬)，肺血管病诊治中心(柳志红、熊长明)；兰州大学基础医学院循证医学研究所(陈耀龙)；青岛大学附属医院呼吸与危重症医学科(程兆忠)；山东省立医院呼吸与危重症医学科(朱玲)；沈阳军区总医院呼吸与危重症医学科(马壮)；首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科(杨媛华)；四川大学华西医院呼吸与危重症医学科(易群)；同济大学附属上海市肺科医院肺循环科(刘锦铭)；天津市海河医院呼吸与危重症医学科(吴琦)；天津医科大学总医院精准医学中心(门剑龙)；浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科(应可净)；中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科(唐勇军)；中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(万钧、谢万木、翟振国)，放射诊断科(刘敏)，心脏血管外科(刘鹏)，心脏内科(孙艺红)证据评价组：兰州大学基础医学院循证医学研究所(陈耀龙、罗旭飞)；中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(陈新旺、邵翔、陶新曹、王静、张萌、张帅、张云霞、张竹、翟振国)，临床医学研究所临床研究数据与项目管理平台(雷洁萍、王丁一) 秘书组：北京协和医院呼吸与危重症医学科(施举红)；北京医院呼吸与危重症医学科(许小毛)；大连医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科(季颖群)；中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(万钧、谢万木、翟振国)，临床医学研究所临床研究数据与项目管理平台(吴司南) 外审组：北京协和医院呼吸与危重症医学科(徐凯锋)；北京医院分子诊断中心(肖飞)；第三军医大学附属新桥医院呼吸与危重症医学科(李玉英、吴学玲)；贵州省人民医院呼吸与危重症医学科(刘维佳)；河北医科大学第三医院呼吸与危重症医学科(陈刚)；河北医科大学第一医院呼吸与危重症医学科(张瑛琪)；河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科(毛毅敏)；湖南省老年医院呼吸与危重症医学科(戴爱国)；华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科(甄国华)，呼吸疾病重点实验室(胡清华)；山西省人民医院呼吸与危重症医学科(杜永成)；山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科(胡晓芸)；沈阳医学院奉天医院呼吸与危重症医学科(夏书月)；首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科(刘广杰)；温州医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科(王良兴)；西安交通大学医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科(李满祥)；浙江大学医学院附属第一医院高级病房(潘慧云)；郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科(靳建军)，急诊医学部(孙同文)；中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科(吴尚洁) 参考文献（略）
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