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咯血诊治专家共识(2020版)

时间:2020-01-13 17:10来源:中国呼吸与危重监护杂志 作者:咯血诊治专家共识 点击:
近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法,包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。因此,有必要制定一个对临床医生有指导意

近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法,包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。因此,有必要制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识。由此,北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组共同完成本共识。

定义与咯血量的判断

1.定义

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

2.咯血量的判断

对咯血量的估计有不同的定义,通常规定:

(1)24h内咯血大于500mL(或1次咯血量100mL以上)为大量咯血

(2)100~500mL为中等量咯血

(3)小于100mL为小量咯血

临床上准确估计咯血量有时是很困难的,一方面咯血时血中可能会混有痰液或唾液,另一方面患者咯出来的血量并不一定等于其肺内真正的出血量。应注意疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致,对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间,咯血的频度以及机体的状况,综合考虑咯血的预后和危险性,如果咯血后发生窒息,来势凶猛,如不能及时发现和实施有效抢救,患者可以在几分钟内突然死亡。咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关:

①单次咯血量;

②咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧,不敢咳嗽;

③反复咯血,咽喉部受血液刺激,加上患者情绪高度紧张,容易引起支气管痉挛,血液凝块淤积在气管、支气管内,堵塞呼吸道;

④长期慢性咯血导致混合性感染,慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭;

⑤不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射;

⑥老年体弱咳嗽反射减弱;

⑦反复咯血的患者,当其处于休克状态再次咯血时,虽然咯血量不大,因无力将血咳出,容易造成窒息死亡;

⑧咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息,其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血与呕血的鉴别

咯血和呕血的鉴别大多数情况下并不困难。两者的区别见表1。

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表1 咯血与呕血鉴别

咯血的病因和部位

咯血的病因较多,涉及全身多个系统,详见表2。

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表2 咯血的病因

我国最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

咯血的发病机制

根据发病机制将咯血分述如下:

1.支气管疾病

主要有:①病灶毛细血管通透性增加;②病变损伤支气管黏膜内血管;③黏膜下动脉破裂;④血管遭到机械性破坏。通常一种疾病咯血可以涉及多种出血机制。

2.肺源性疾病

咯血的主要原因有:①毛细血管通透性增加;②小血管破裂;③小动脉瘤破裂;④动静脉瘤破裂;⑤肺-体循环交通支形成并出血。

3.心肺血管疾病

咯血的主要原因为:①肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血破裂;②支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂;③静脉或右心房内血栓脱落,栓塞肺动脉,肺动脉组织缺血坏死出血;④血管畸形。

4.血液系统疾病

咯血的主要原因是由于原发性或继发性血小板的质和量发生变化,从而导致凝血功能障碍。常见的疾病为原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、血友病等,通常除咯血外还常伴有全身其他部位出血。

还包括血管炎疾病、各种有创性检查和治疗、抗凝血药物及毒物。

病史的询问

咯血原因繁多,详细询问病史是诊断的基本手段和入门途径。询问病史时应考虑:

1.首先明确是否为咯血,除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。

2.询问咯血量、次数和时间

3.咯血的颜色及性状

4.起病急缓

5.伴随症状,伴随症状与应考虑的疾病

(1)伴有发热、咳嗽、脓痰等:

①咯血伴有急性发热者常见于肺炎或急性传染病,如流行性出血热;

②长期低热、盗汗、消瘦的咯血患者,应考虑肺结核;

③咯血、发热同时伴有咳嗽、咳大量脓痰,多见于肺脓肿;

④反复咳嗽、咳脓痰,不伴有发热,多见于支气管扩张。

(2)伴呛咳:应考虑气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。

(3)伴胸痛、呼吸困难:常见于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。

(4)伴关节痛、肌肉痛:常见于狼疮性肺炎。

(5)伴皮肤淤斑或口腔出血:应考虑血液系统疾病。

(6)伴血尿或尿量明显减少:应考虑ANCA相关性血管炎、Goodpasture综合征及系统性红斑狼疮等。

6.年龄、性别、吸烟史

(1)儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血,应注意特发性含铁血黄素沉着症;

(2)发生于幼年者,可见于支气管扩张、先天性心脏病;

(3)青壮年咯血多注意肺结核、支气管扩张等;

(4)中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸烟者应警惕支气管肺癌的可能性;

(5)年轻女性反复咯血要考虑支气管结核和支气管腺瘤;

(6)生育期女性咯血应考虑子宫内膜异位症;

(7)女性患者有多系统损害的症状和咯血应考虑结缔组织病所致的咯血,如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎。

7.基础疾病及个人生活史

8.诱因:需要询问有无感染和外伤

体格检查与辅助检查

1.体格检查

口咽和鼻咽部检查、胸部检查、浅表淋巴结检查、全身其他部位。

2.辅助检查

(1)实验室检查

血常规、出凝血时间检测;红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物及T-SPOTA、B检测;肺部肿瘤标志物的检测;自身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等免疫指标检测;痰液检查;尿常规检查;

(2)胸部X线检查

到目前为止这仍旧是一项重要的检查手段,可以发现咯血的病因和部位,对于每一位咯血的患者均应进行胸部X线检查并拍摄正侧位片,以了解肺内出血病变的部位、性质和可能的原因。

(3)胸部CT检查

①胸部CT检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶,特别是普通X线检查难以发现的病灶。

②高分辨率CT在诊断支气管扩张、肺动静脉瘘和肺癌引起的咯血有独到之处。

③增强CT可进一步显示肺血管结构的改变,有助于发现出血部位。

④咯血原因不明的患者还可在CT引导下经皮肺活检,或进行TBLB检查,以明确诊断。

(4)支气管镜检查

可以快速准确诊断出血的原因和部位,并且可以直视气道中出血的部位。在确保患者生命安全的前提下快速进行支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义。

(5)超声心动图检查和右心导管检查

可发现心脏疾病和大血管异常,并评价心功能,以除外先天性心脏病、其他心脏病和肺动脉高压引起的咯血。

(6)支气管动脉造影

当胸部X线或CT检查阴性而咯血量较大,临床上疑有支气管动脉受累时可考虑进行此项检查。

临床诊断思维及路径

确定咯血的病因和过程涉及许多复杂的因素,在这个过程中始终要贯彻“系统、有序、快捷、准确”这八字方针。

1.首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血,也不是上消化出血(呕血)。

2.确定咯血量及生命体征。

3.之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。

4.肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况

5.肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血;全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血,血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。

6.注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物,是否为药物和毒物引起的咯血。

7.鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况:

(1)可以造成大咯血危及生命的疾病;

(2)具有传染性的疾病;

(3)预后不良的恶性肿瘤。

 将咯血诊断的临床路径概括见图1。

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图1咯血诊断的临床路径示意图

治疗

1.治疗原则

应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施,包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。

原则上咯血患者不用镇咳药物,鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者,考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15~30mg,每天2~3次,或给予含有可待因的复方制剂,如止咳糖浆10mL,每日3次。或右美沙芬15~30mL,每日3次口服,禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射,从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪,必要时给予小剂量镇静剂,如地西泮(商品名安定)2.5mg,每日2~3次,或5~10mg肌肉注射,心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

2.药物治疗

(1)垂体后叶素:是治疗咯血,尤其是大咯血的首选药物。通常以5~10U垂体后叶素加入到25%葡萄糖溶液20~40mL,缓慢静脉注射,继之以10~20U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液250~500mL中,缓慢静脉滴注,直至咯血停止后1~2d后停用。

(2)酚妥拉明:可用10~20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250~500mL中静脉点滴,每天1次,连用5~7d。

(3)6-氨基己酸:可将4~6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注,每天1~2次。

(4)氨甲苯酸(商品名止血芳酸):促凝血药物,通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将100~200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20~40mL,缓慢静脉注射,每日1~2次;或将200mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注,每天1~2次。

(5)酚磺乙胺(商品名止血敏):可用酚磺乙胺0.25~0.50g,肌肉注射,每日2次;或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射,每日1~2次,或酚磺乙胺1~2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注,每日1次。

氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限,目前尚无循证医学证据,有时可能会引起血栓形成。

(6)巴曲酶(商品名立止血):该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶,可以静脉注射或肌肉注射,成人每日用量1kU~2kU。

(7)其他药物:包括肾上腺色腙(商品名安络血)、维生素K1、鱼精蛋白等。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致,故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化,特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。

3.非药物治疗

(1)支气管动脉栓塞治疗

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于:①任何原因所致的急性大咯血,病因一时无法去除,为缓解病情,创造条件进行手术时;②不适合手术,或者患者拒绝手术,内、外科治疗无效者;③咯血量不大,但反复发生者。

(2)经支气管镜治疗:尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险,但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。支气管镜操作前应做好充分的救治准备,应保证气道的畅通,最好建立可靠的人工气道。尽可能减轻操作引起的咳嗽。

(3)手术治疗:对于反复大咯血经积极保守治疗无效,24h内咯血量超过1500mL,或一次咯血量达到500mL,有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者,可考虑急诊手术止血。

4.并发症的防治

咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等,应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。

5.致命性咯血的识别与急救

致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。致命性大咯血的抢救流程见图2。

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图2 致命性大咯血抢救流程


文章来自:北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组,咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(1):1-11.

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