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医务人员流感培训手册(2019年版)

时间:2019-11-19 15:02来源:国家卫生健康委医政医管 作者:admin 点击:
《医务人员流感培训手册(2019年版)》,旨在提高医务人员对流感的认识。对重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,对重症病例要由ICU、呼吸科、感染科等科室组成

一、概述

流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,严重危害人民群众健康。流感病毒容易变异,传播迅速,每年可引起季节性流行,在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。

流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重,易发展成重症流感病例,少数危重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群,也可发生在一般人群。

接种流感疫苗是预防流感及其严重并发症的最有效手段。在流感流行季节,对临床考虑为流感,特别是有重症流感高危因素的患者或重症流感患者,应尽早使用抗流感病毒药物治疗,减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。

我国流感防治的现状是,一方面流感疫苗接种率低,另一方面医务人员尤其是基层医务人员对流感危害及疾病负担缺乏足够的认识,还不能有效做到对流感的早期识别和早期抗病毒治疗。为进一步加强流感的临床管理,国家卫生健康委组织专家,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,对《医务人员流感培训手册(2018年版)》进行了修订,形成了《医务人员流感培训手册(2019年版)》,旨在提高医务人员对流感的认识。对重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,对重症病例要由ICU、呼吸科、感染科等科室组成多学科救治小组,集中力量进行救治,达到减少重症发生和降低病死率的目的。

二、流感的疾病负担

(一)疾病负担

1.全人群

全人群对流感普遍易感。根据一项对全球32个流感疫苗接种随机对照队列中未接种疫苗人群的流感罹患率统计,有症状流感在成年人中的罹患率为4.4%,65岁以上人群为7.2%;所有流感(包括无症状感染)在成年人中的罹患率为10.7%。

根据世界卫生组织(WHO)的报告,每年流感季节性流行在全球可导致300万~500万重症病例,29万~65万人死于流感相关呼吸系统疾病。在中国北方城市和南方城市,流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率年均分别为12.4/10万人和8.8/10万人。流感相关住院和死亡主要发生在65岁及以上老人、5岁以下(尤其是2岁以下)儿童,以及具有慢性基础疾病的患者。

2.慢性基础疾病患者

与同龄健康成年人相比,慢性基础疾病患者感染流感病毒后,更易出现严重疾病或死亡,其流感相关住院率和超额死亡率更高。2013~2014年北半球流感季,40%的流感相关住院病例患有慢性基础疾病;对于大多慢性基础疾病而言,甲型H3N2、H1N1亚型和乙型Yamagata系所致重症流感的风险无显著差异。我国2011~2013年住院严重急性呼吸道感染(SARI)病例哨点监测数据显示,重症流感病例中37%的患者患有慢性基础疾病,其中心血管疾病(21.5%)、慢性阻 塞性肺疾病(7.7%)和糖尿病(7.4%)最为常见。与健康人群相比,慢性基础疾病患者流感相关死亡率明显增高。

高危基础性疾病包括呼吸系统疾病(哮喘、慢性支气管炎和肺气肿及其他肺部疾病)、心脏病(动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、慢性充血性心衰、先天性心脏病)、神经发育障碍(脑瘫、肌肉营养不良、认知障碍)、代谢性疾病(糖尿病)、免疫功能障碍(HIV/AIDS及化疗、使用免疫抑制剂的器官移植患者和慢性皮质激素治疗者)、采用透析治疗的 慢性肾功能不全、慢性肝病(特别是肝硬化)、肥胖、血液系统疾病(镰状细胞性贫血、地中海贫血),长期服用阿司匹林的青少年罹患流感时有发生Reye综合征的风险。

3.孕妇

流感对孕妇的健康危害比较严重。由于孕妇机体免疫和生理上的变化,感染流感病毒后容易出现呼吸系统、心血管系统和其他并发症。大量研究表明,流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加。我国一项关于2009年大流行期间甲型H1N1住院病例的研究发现,虽然孕妇仅占育龄妇女人口数的3%,但我国育龄妇女因甲型H1N1住院的严重病例(入住ICU或死亡)和非严重病例中,孕妇分别占51%和31%;我国的甲型H1N1死亡病例中,20%为孕妇,其中仅7%患有慢性基础疾病;与未孕的健康育龄妇女相比,孕妇出现严重疾病的风险增加至3.3倍,孕中期和孕晚期出现严重疾病的风险进一步增加。

研究还显示,孕妇患流感可对胎儿和新生儿产生影响,出现死产、婴儿死亡、早产和出生低体重等。

4.儿童

世界卫生组织(WHO)的数据显示,全球每年约20%~30%的儿童罹患季节性流感,在某些高流行季节,儿童流感年感染率可高达50%左右,其中5~9岁年龄段的儿童感染率最高,重症和死亡病例常发生在2岁以下儿童。

据估计,每年有10%~15%的儿童因流感就诊,尤其是<1岁婴儿就诊率最高。<5岁儿童感染流感后并发重症疾病的风险较高,流感相关疾病住院率可达921/10万人年;<2岁儿童的流感住院率最高。

大约30%的流感儿童发生并发症,中耳炎等并发症的发生率高于成人。

儿童感染流感可导致死亡,患基础疾病儿童的死亡风险显著高于健康儿童,但也有近半数死亡病例为健康儿童。据估计,季节性流感导致的儿童死亡率为<1/10万人年。

流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤,增加门诊就诊、住院费用,造成沉重的社会和经济负担。

5.老年人

从全球来看,流感是导致≥65岁人群住院和超额死亡的主要原因之一。流感对老年人除了导致显著的超额死亡外,也可导致老年人出现相当高的住院负担。根据一项全球文献综述,≥65岁的确诊流感住院患者,转入重症监护病房的风险为11.8%~28.6%,死亡风险为2.9%~14.3%。在中国,成年人流感住院病例主要集中在≥65岁组,流感导致的超额死亡病例中超过86%是≥65岁老年人。

6.医务人员

医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多,感染流感病毒的风险高于普通人群。而且医务人员感染流感病毒可增加院内感染的风险,增加其他医务人员和就诊、住院患者及其家属的感染风险。

(二)经济负担

研究显示,有慢性基础疾病的流感患者其门诊和住院费均高于无基础疾病的流感患者。对于生存质量的研究也显示,有基础疾病患者的健康相关生存质量显著低于无基础疾病患者。流感同样会造成人群生产力的下降,如工作缺勤等。

三、病原学

流感病毒属于正粘病毒科,是单股、负链、分节段的RNA病毒。

根据病毒核蛋白和基质蛋白,分为甲、乙、丙、丁(或A、B、C、D)四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

甲、乙型流感病毒都有8个不同的RNA节段,编码至少10~11种蛋白,而丙型流感病毒缺少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。分布在病毒表面的血凝素(Hemagglutinin,HA)和神经氨酸酶(Neuraminidase,NA)在病毒感染复制过程中扮演着至关重要的角色。根据HA和NA的蛋白结构和基因特性,甲型流感病毒可分为多种亚型。目前,发现的HA和NA分别有18个(H1-18)和11个(N1-11)亚型。

由于流感病毒复制所使用的RNA聚合酶缺乏校正活性,导致其每复制大约一万个核苷酸就会出错,致使其发生突变的频率高;并且,流感病毒基因组的节段性使得不同亚型、基因型的病毒同时感染一个细胞时,可能发生基因重配,导致病毒基因组出现较大的变异。流感病毒存在两种形式的变异方式,即抗原漂移和抗原转变。

抗原漂移是流感病毒在复制过程中HA基因和NA基因发生点突变后累积产生的结果,在甲型流感病毒和乙型流感病毒中均可出现。发生抗原漂移的流感病毒可再次感染先前已获得免疫的宿主,进而导致流感的反复流行。抗原转变仅发生于甲型流感病毒,可产生新的亚型。通常由人流感病毒和动物流感病毒重配后产生;或动物流感病 毒发生重大变异,导致其跨越种属屏障直接感染人类。如果发生抗原转变的新亚型流感病毒具备人与人之间的传播能力,由于人群普遍缺乏免疫力,即可致流感大流行。例如,2009年流感大流行的甲型H1N1病毒就是来源于禽、猪和人的重配株。

甲型流感病毒在动物中广泛存在,所有亚型都可以感染禽类特别是水禽,同时还可以感染猪、马、海豹、鲸和水貂等哺乳动物。

甲型流感病毒由于宿主众多及其结构特点,常发生变异,在人群免疫压力下,每隔2~3年就会出现重要的抗原变异株,导致人群普遍易感,引起季节性流行。人是乙型流感病毒的自然宿主,在海豹和雪貂中也有发现,其变异较少,可引起季节性流行。丙型流感病毒感染人、狗和猪,其结构较甲乙两型稳定,80%的人在7~10岁时就已有丙型流感病毒的抗体,提示儿童期的普遍感染继而获得免疫,大多仅导致上呼吸道感染的散发病例,几乎仅有2岁以下儿童表现为下呼吸道感染,如支气管肺炎。丁型流感病毒主要感染猪、牛等,尚未发现感染人。

流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

四、流行病学

(一)传染源

流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。

一般感染者在临床症状出现前24~48小时即可排出病毒,症状出现后12~24小时显著增加,24小时内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3~8天(平均5天),患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异。住院成人患者可在发病后持续一周或更长的时间排毒,排毒量也更大。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同,但排毒量下降更慢,排毒时间更长。与成人相比,婴幼儿病例中,长期排毒很常见(1~3周)。老人和HIV感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差,排毒时间更长。

(二)传播途径

流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。

(三)易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。

(四)流感在我国的流行特点和季节性

流感在温带地区每年冬春季周而复始循环的季节性已有广泛研究。越来越多研究表明,热带地区尤其在亚洲,流感的季节性呈高度多样化,既有季节性周期流行,也有全年循环。

2013年,一项针对我国不同区域流感季节性的研究显示,我国甲型流感的年度周期性随纬度增加而增强,且呈多样化的空间模式和季节性特征:北纬33度以北的北方省份,呈冬季流行模式,每年1~2月份单一年度高峰;北纬27度以南的最南方省份,每年4~6月份单一年度高峰;两者之间的中纬度地区,每年1~2月份和6~8月份的双周期高峰。而乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。研究还发现,气候变量和纬度是与流感季节性特征相关性最强的因素;低温是北方地区冬季流感发生和年度周期性强度的预测因素,而南方地区春季的流感活动与降雨量有关。

2018年一项研究对我国2005~2016年度乙型流感流行特征进行了系统分析。总体而言,我国乙型流感的流行强度低于甲型,但在部分地区和部分年份高于甲型,且Yamagata系和Victoria系交替占优势,以冬春季流行为主,不同系的流行强度在各年间存在差异。2009年甲型H1N1流感大流行前及第一波大流行期间,Victoria系呈现每年流行的趋势,而在甲流大流行之后,仅在2011~2012和2015~2016年度活动明显。与Victoria系相比,Yamagata系所致流行较少,集中在2007~2008、2013~2014和2014~2015流行季。Yamagata系和Victoria系所致流感样病例的年龄分布不同,两种系的病毒均在5~15岁组检出率最高;Victoria系病毒检出率在10岁达到高峰后随年龄增加而下降,但Yamagata系在25岁后随年龄增加再次上升,55~60岁组达到第二个高峰。

五、诊断和治疗

(一)临床表现和并发症

临床表现和感染的严重程度可能因感染的流感类型或亚型而有所不同。

潜伏期一般为1~7天,多为2~4天。

1.临床表现

主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39℃~40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。

儿童流感的临床表现和并发症与成人相似。儿童感染乙型流感,部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点。与成人相比,儿童流感的发病率和并发症发生率更高。

婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见,但如患流感易合并肺炎,常有脓毒症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

儿童感染流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。

轻症流感常与普通感冒表现相似,但其发热和全身症状更明显。

无并发症者病程呈自限性,多于发病3~4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1~2周。

2.并发症

部分高危人群感染流感后可出现并发症。肺炎是最为常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解和脓毒性休克等。

(1)肺炎

流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎,重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染,严重者可出现ARDS。

(2)神经系统损伤

神经系统受累包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等,其中急性坏死性脑病多见于儿童。

长期服用阿司匹林者感染流感病毒后有可能发生Reye综合征。

(3)心脏损伤

主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高,心电图、心脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

(4)肌炎和横纹肌溶解

主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。

(5)脓毒性休克

主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。

(二)实验室检查

1.外周血常规

外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化

可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。

3.动脉血气分析

重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降,酸碱失衡。

4.脑脊液

中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。

5.流感病原学相关检查

流感确诊有赖于实验室诊断,检测方法包括病毒核酸检测、抗原检测、病毒分离培养和血清学检测。

流感病毒病原学检测标本的来源主要有:鼻咽拭子、口咽拭子、气管吸引物、痰液、支气管肺泡灌洗液等。有痰的患者优先使用痰液作为标本来源;支气管肺泡灌洗液虽为理想下呼吸道标本,但由于并非常规检查,且仍难以避免受到上呼吸道微生物群的污染,一般不作为常用标本部位;鼻咽拭子及口咽拭子虽为上呼吸道标本来源,但多项研究表明此标本类型在成人流感中有很好的诊断意义,所以对于无法留取下呼吸道标本的患者,结合流行季节、临床表现及影像特征,也可作为病毒性肺炎的病原学诊断依据。

(1)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测)。快速抗原检测比较快捷方便,但灵敏度低于核酸检测,结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑,阴性的筛检结果可能是假阴性,检测结果阴性不能作为排除流感感染的依据,可考虑使用核酸检测进一步确认。快速抗原检测包括胶体金法和免疫荧光法(DFA)两种。胶体金法可进行快速抗原检测,可在15分钟内获得检测结果,具有中度的敏感性(50%~70%)及高度特异性(90%),操作简便,是常用的床旁快速检测方法,可同时区分甲流和乙流感染。但该方法受患者标本采集时间、标本类型及标本质量的影响,而且无法区分病毒亚型/系,需进一步借助核酸检测等手段。

(2)病毒核酸检测。检测患者呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,病毒核酸检测的特异性和敏感性较好,且能快速区分病毒型别和亚型/系,其中实时荧光定量PCR方法是目前诊断流感病毒感染的主要手段。对重症患者,检测下呼吸道(痰或气 管抽取物)标本更加准确。随着检测技术发展,快速多重PCR检测已成为流感病毒诊断更为便捷的手段。国外已上市集成式快速PCR检测方法试剂盒设备,其检测周期仅为0.5~2小时,可同时检测甲型和乙型病毒,敏感性及特异性均较高,可用于床旁检测和门诊快检。

(3)病毒培养分离。从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。流感病毒可在狗肾、猴肾、人胎肾、牛肾、地鼠肾和鸡胚细胞等原代细胞培养中生长。目前多采用狗肾传代细胞(MDCK细胞)和鸡胚细胞培养,从呼吸道标本中分离流感病毒。细胞病变因毒株而异,培养结果常用红细胞凝集试验初步判定。病毒培养用时较长,目前主要用于新型流感病毒的鉴定、病毒的变异分析,不作为常规诊断手段。

(4)血清学检测。动态检测IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。抗体检测可以用于回顾性调查,但对病例的早期诊断意义不大。单份血清阳性仅能支持流感的诊断,不能作为确诊依据。

(5)测序。流感病毒的序列变异分析依赖于序列测定,包括一代测序和近年来发展的多种深度测序平台技术。测序技术在新亚型流感病毒的确定中发挥主要作用。

附:样本采集、储存和转运规范

1.标本采集

呼吸道标本:包括鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最佳采集时间为发病后的前3天,不超过7天。支气管肺泡灌洗液采集依据相关管理规定和诊疗指南由主管大夫确定和采集。

(1)鼻拭子:采集者左手扶住患者的下颌部,右手持无菌拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处,停留片刻后缓慢转动退出。以另一拭子擦拭另侧鼻孔。将拭子头浸入采样液中,在采样液中挤压拭子头部数次,用力折断拭子的尾部,将拭子的尾部弃去。

(2)咽拭子:左手用压舌板压住患者的舌头。右手持无菌拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁,将拭子头浸入采样液中,在采样液中挤压拭子头部数次,用力折断拭子的尾部,将拭子的尾部弃去。亦可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中。

(3)漱口液:用10mL生理盐水漱喉。漱时让患者头部微后仰,发“噢”声,让生理盐水在咽部转动。然后,用平皿或烧杯收集洗液。

(4)鼻洗液:让患者取坐姿,头微后仰,用移液管将5mL生理盐水注入一侧鼻孔,嘱患者同时发K音以关闭咽腔。然后让患者低头使生理盐水流出,用平皿或烧杯收集洗液。重复此过程洗两侧鼻孔。

(5)鼻咽抽取物:常用于采集气管和支气管分泌物。将真空泵与导尿管相连。将导尿管插入鼻腔与上腭平行,打开真空装置,缓慢做漩涡运动,同样收集另外一个鼻孔。用采样液3mL涮洗导尿管。

血常规,血生化和血常规样本常规采样送检即可。

2.标本保存及运输

采集好的标本可在4℃保存24小时,超过24小时应该分装保存在-80℃,避免反复冻融。运输应该遵循生物安全样本运输规范,选择有资质的生物样本运输公司用干冰进行运输。运输过程应该符合生物安全管理规定。

(三)影像学表现

并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤,包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。

(四)重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予 高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检 测及其他必要检查。

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等;

4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高(m)2];

5.妊娠及围产期妇女。

(五)诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。

1.临床诊断病例

有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。

2.确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

(1)流感病毒核酸检测阳性。

(2)流感抗原检测阳性。

(3)流感病毒培养分离阳性。

(4)急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。

除临床诊断病例和确诊病例外,要加强对流感样病例(ILI)的重视,尤其是有重症流感高危因素的人群。流感样病例是指急性起病(10天之内),发热(体温≥38℃),伴有咳嗽或咽痛之一,缺乏其他实验室判断依据的。研究显示,流感流行季节,以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达70%~80%。

(六)鉴别诊断

1.普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相关感染 病原证据。

表1.流感和普通感冒的主要区别


2.其他上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

3.其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可确诊。

4.其它病毒性脑炎

流感出现神经系统损害时需与其它病毒感染引起的神经系统损害相鉴别,如单纯疱疹病毒脑炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎等。脑脊液检查特点可帮助初步判断,确诊需依靠特异性血清学和病原学检查结果。

(七)重症和危重症病例的早期识别

1.出现以下情况之一者为重症病例

(1)持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

(3)神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

(4)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

(5)合并肺炎;

(6)原有基础疾病明显加重;

(7)需住院治疗的其他临床情况。

2.出现以下情况之一者为危重病例

(1)呼吸衰竭;

(2)急性坏死性脑病;

(3)脓毒性休克;

(4)多器官功能不全;

(5)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

(八)治疗

1.基本原则

(1)对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

(2)住院治疗标准(满足下列标准任意1条):

①基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿 病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

②符合重症或危重流感诊断标准。

(3)非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

(4)流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。

(5)避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。

(6)合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。

2.对症治疗

高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

3.抗病毒治疗

(1)抗流感病毒治疗时机

重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48小时内,充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

(2)抗流感病毒药物

我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。

①神经氨酸酶抑制剂 对甲型、乙型流感均有效,包括以下几种:

奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次75mg,每日2次。1岁以下儿童推荐剂量:0~8月龄,每次3.0mg/kg,每日2次;9~11月龄,每次3.5mg/kg,每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量:体重不足15kg者,每次30mg,每日2次;体重15~23kg者,每次45mg,每日2次;体重23~40kg者,每次60mg,每日2次;体重大于40kg者,每次75mg,每日2次。疗程5天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及7岁以上青少年,用法:每次10mg,每天2次(间隔12小时),疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应慎用。

帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30天新生儿6mg/kg,31~90天婴儿8mg/kg,91天~17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症患者疗程可适当延长。

妊娠期应用:虽然尚未有评价奥司他韦和扎那米韦在妊娠期安全性的临床研究,但尚未发现奥司他韦和扎那米韦引起妊娠期妇女或胎儿副作用的报道。由于妊娠期妇女更易罹患重症流感并造成更高的病死率,抗病毒的收益大于药物对胎儿理论上的可能风险,故确诊或疑似流感的孕妇应接受奥司他韦抗病毒治疗。应尽早开始治疗,避免因等待检测结果而延误治疗。虽然抗病毒治疗在发病48小时内最有效,但对妊娠期妇女特别是需住院的重症患者即使>48小时也应予以抗病毒治疗。妊娠前三个月高热与胎儿神经管缺陷和其他 出生缺陷相关,分娩中发热也是新生儿惊厥、脑病、脑瘫和死亡的危险因素。除抗病毒治疗外,对妊娠期患者应积极退热治疗。

②血凝素抑制剂

阿比多尔可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg,每日3次,疗程5天。我国临床应 用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。

③M2离子通道阻滞剂

金刚烷胺和金刚乙胺针对甲型流 感病毒,但对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。

4.重症病例的治疗

治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。

(1)低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的表现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合(Extracorporeal membraneoxygenation,ECMO)。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

(2)对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,

有条件的医院可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

(3)重症流感患者常出现细菌或真菌感染,需密切关注病情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。

(4)合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。

5.中医治疗

(1)中医对流感病名、病因的认识

流感因感受流感病毒所致,属中医外感病范畴,《黄帝内经》时期,古人以“伤寒”命名一切外感病。《难经》提出“伤寒”有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。故流感可属“广义伤寒”一类。此外,疫病的记载首见 于周代《周礼》,指具有传染性或流行性特征而且伤亡较严 重的一类疾病,具有播散迅速、传染性强、病情严重、病死 率高等特点,流感与上述特点极为吻合,也可以称为“疫病”。

早在《素问·至真要大论篇》:“夫百病之生也,皆生 于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”,提出了外感病的病因。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门”。吴又可在《温疫论》中指出“夫温疫之为病,非风非寒、非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”。从上述中医古籍中不难归纳出中医对流感病因的认识主要包括风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气以及疠气等外感邪气。

(2)中医对流感病机的认识

流感病机的认识,《素问遗篇·刺法论》说:“正气存内,邪不可干。《素问•评热病论》:“邪之所凑,其气必虚”。阐明 一切外感病发生的病机皆由邪气实而正气虚导致。不同流感病原类型感染的流行性感冒患者可能会引起不同的临床症状,也可能在暴发的季节方面有所差异。这些不同症状和不同季节,在中医看来是不同的疾病、不同的病机。清·高鼎汾在《医学问对》中提到:“天有六气......风湿与燥无不兼温,惟寒水与温相反,然伤寒者必病热,温病亦多矣”,提出了热病要辨别伤寒和温病。《伤寒论》:“太阳病,发热而渴,不恶寒,反恶热者,为温病。”揭示了温病与伤寒的不同,因上述病机不同,对应的辨证体系也随之不同,因此中医临床上对流感冒患者要辨伤寒、析温病,基于伤寒和温病选择不同的治疗方法。

(3)流感的病机传变

流感在伤寒和温病的区别,因此传变特点也有所不同。发病属于伤寒者,参考《伤寒论》以六经为纲,其中太阳经 主一身之表,外邪侵犯肌表,可以表现以恶寒、发热、身疼痛为主要表现的太阳伤寒证,病邪入里化热,或可转入少阳出现口苦、咽干、目眩等少阳半表半里证,也可以转入阳明 出现痞、满、燥、实、坚的阳明腑证或以高热、口渴、脉洪大为主的阳明经证,当然感受外邪也可以转入三阴经或不经三阳经而直中阴分。发病属于温病者,依照叶天士《外感温热篇》:“温邪上受,首先犯肺”,入里可进入气分,甚至深入营血,波及到营血则可能出现伤精、耗血、动风。

(4)以病情为纲,辨证论治

轻症

①风热犯卫

主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。

舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。

治法:疏风解表,清热解毒。

基本方药:银翘散合桑菊饮加减。

银花 15g  连翘 15g  桑叶 10g  菊花 10g

桔梗 10g  牛蒡子 15g  竹叶 6g  芦根 30g

薄荷(后下)3g  生甘草3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2 剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:苔厚腻加藿香 10g、佩兰 10g;咳嗽重加杏仁 10g、炙枇杷叶 10g;腹泻加黄连 6g、木香 3g; 咽痛重加锦灯笼 9g、玄参 15g。若呕吐可先用黄连 6g,苏叶10g 水煎频服。

常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

②热毒袭肺

主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。

舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清热解毒,宣肺止咳。

基本方药:麻杏石甘汤加减。

炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏(先煎)30g 知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g 黄芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:便秘加生大黄(后下)6g; 持续高热加青蒿 15g、丹皮 10g。

常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

重症

①毒热壅肺

主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。

舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。

治法:解毒清热,泻肺活络。

基本方药:宣白承气汤加减。

炙麻黄 6g 生石膏(先煎)40g 杏仁 9g 知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g 黄芩10g 浙贝母 10g 生大黄(后下)6g 青蒿 15g 赤芍 10g  生甘草 3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。

②毒热内陷,内闭外脱

主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。

舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。

治法:益气固脱,清热解毒。

基本方药:参附汤加减

生晒参 15g 炮附子(先煎)10g 黄连 6g 金银花 20g 生大黄6g 青蒿 15g 山萸肉 15g 枳实 10g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

恢复期辨证治疗方案

气阴两虚,正气未复。

主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。

舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。

治法:益气养阴。

基本方药:沙参麦门冬汤加减。

沙参 15g  麦冬 15g  五味子 10g   浙贝母 10g

杏仁 10g  青蒿 10g  炙枇杷叶 10g  焦三仙各 10g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

注:(1)妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。(2)儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应证的中成药不宜使用。

六、医疗机构处置流程

(一)医疗机构要严格按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求,以感染性疾病科、发热门诊、儿科、呼吸科、急诊等科室为依托,履行门(急)诊预检分诊、登记、报告等职责。

(二)规范诊治工作,落实首诊负责制。流感流行期,医务人员要加强对流感样病例的重视,做到对流感的早期识别和诊断。对有重症流感高危因素的患者及重症患者,组织做好流感医疗救治工作,应尽早(发病48小时内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。

(三)落实分级诊疗制度。加强基层医疗机构流感救治培训,发挥基层医疗机构“守门人”作用,有效实施轻症和重症流感的分级诊疗。


七、医院感染控制

早期识别流感和及时隔离患者是医院感染控制的关键。医疗机构应严格执行医院感染预防与控制工作要求,严格执行消毒隔离,做好医患及患者陪同人员的个人防护,降低流感院内传播风险。

(一)管理传染源

1.预检分诊

(1)对怀疑有呼吸道传染病症状的患者进行预检筛查和分诊;

(2)对呼吸道症状患者,在到达医院的过程中采取适当的预防措施(如戴口罩、遵循分诊程序);

(3)在疫情活跃期,采取措施减少不必要的就诊(如对轻症呼吸道症状且不伴并发症的患者进行电话咨询);

(4)就诊过程中注意呼吸卫生、咳嗽礼仪和手部卫生。

2.隔离患者

对流感疑似/确诊患者应当及时采取隔离措施,疑似和确诊患者须分开安置,疑似患者进行单间隔离;有条件的医院按病原型别/亚型分别隔离。

患者的活动应尽量限制在隔离病房内,原则上不设陪护。

与患者相关的诊疗活动尽量在病区内进行。外出检查、转科或转院途中给予适当的防护措施。

(二)切断传播途径

1.采取适当的隔离措施

根据流感病毒的传播途径,在实施标准预防的基础上,采取飞沫隔离与接触隔离措施。

2.采取适宜的消毒技术

(1)空气消毒

①开窗通风,加强空气流通,并根据气候条件适时调节。必要时安装通风设备,加强通风。

②可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒,不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒。

(2)医疗器械、污染用品、物体表面、地面等的清洁和消毒

按照国家相关规定进行常规处理。具体方法按照《医院消毒技术规范》的要求处理。

(3)医疗废物的管理

在诊疗流感患者过程中产生的医疗废物,应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。

(三)保护易感人群

1.医务人员

(1)接触确诊/疑似流感患者的医务人员,依据标准预防原则,在对接触患者导致感染的危险性程度进行充分评估的基础上,重视呼吸道防护和黏膜保护,采取适宜的、分级的个人防护措施及使用个人防护装备(PPE),并严格执行消毒隔离制度和手卫生制度。医院内所有区域应当采取标准预防措施。如在发热门诊、急诊、病房做常规诊疗操作时戴医用外科口罩,接触被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的物品或接触非完整皮肤黏膜时戴一次性医用手套,有可能发生血液、体液、分泌物等喷溅或进行可能产生气溶胶的操作时,应戴口罩(医用外科口罩或医用防护口罩)、护目镜或面屏,穿一次性防渗隔离衣。

(2)医务人员每日接受体温监测和流感样症状排查。

(3)医务人员出现发热或流感样症状时,要及时报告医院感染管理部门并接受排查,被诊断为流感疑似病例或确诊病例的医务人员,应立即接受隔离治疗。

(4)合理安排医务人员的工作,避免过度劳累,并及时对其健康情况进行监测。

(5)建议流感高发期前,医务人员适时进行流感疫苗预防接种。

2.陪护人员

原则上不设陪护人员。

陪同人员若需进入患者房间,应先进行急性呼吸道症状筛查;提供手卫生指导、限制物体表面接触和使用个人防护设备(外科口罩、手套),提醒呼吸卫生和咳嗽礼仪;陪同人员不应出现在产生气溶胶操作的现场。

辅助护理人员应佩戴外科口罩、穿隔离衣等个人防护,严格执行手卫生及消毒隔离制度。

八、预防

(一)疫苗接种

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。

目前,我国批准上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗(IIV3)和四价灭活疫苗(IIV4),其中三价灭活疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗,可用于≥6月龄人群接种,包括0.25ml和0.5ml两种剂型;四价疫苗为裂解疫苗,可用于≥36月龄人群接种,包括0.5ml一种剂型。0.25ml剂型含每种组份血凝素7.5g,适用于6~35月龄婴幼儿;0.5ml剂型含每种组份血凝素15g,适用于≥36月龄以上的人群。目前批准的四价灭活疫苗适用于≥36月龄以上的人群,为0.5ml剂型,含每种组份血凝素15g。对可接种不同类型、不同厂家疫苗产品的人群,可自愿接种任一种流感疫苗,无优先推荐。

通常接种流感疫苗2~4周后,可产生具有保护水平的抗体,6~8月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同,为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护,建议各地在疫苗可及后尽快安排接种工作,最好在10月底前完成免疫接种;对10月底前未接种的对象,整个流行季节都可以提供免疫服务。同一流感流行季节,已按照接种程序完成全程接种的人员,无需重复接种。

孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗,建议只要本年度的流感疫苗开始供应,可尽早接种。

为指导我国流感预防控制和疫苗应用工作,中国疾控中心国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组综合国内外最新研究进展,在2018年版指南的基础上进行了更新和修订,形成了《中国流感疫苗预防接种技术指南(2019-2020)》。

1.推荐接种人群

为降低高危人群罹患流感及感染后发生严重临床结局的风险,推荐6月龄~5岁儿童、60岁及以上老年人、特定慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种对象。

2.接种原则

(1)6月龄~8岁儿童:首次接种流感疫苗的6月龄~8岁儿童应接种两剂次,间隔≥4周;2018~2019年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童,则建议接种一剂。

(2)9岁及以上儿童和成人:仅需接种1剂。

3.接种部位及方法

流感疫苗的接种采用肌肉注射(皮内注射制剂除外)。成人和大于1岁儿童首选上臂三角肌接种疫苗,6月龄至1岁婴幼儿的接种部位以大腿前外侧为最佳。因为血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生出血危险,应采用皮下注射。

4.接种禁忌证

对疫苗中所含任何成分(包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素)过敏者。伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者,建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后6周内出现吉兰-巴雷综合征,不是禁忌证,但应特别注意。

5.接种注意事项

接种工作中要注意以下事项:

(1)疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者,疫苗出现浑浊等外观异物者均不得使用。

(2)严格掌握疫苗剂量和适用人群的年龄范围,不能将0.5ml剂型分为2剂次(每剂次0.25ml)给2名婴幼儿接种。

(3)接种完成后应告知接种对象留下观察30min再离开。

(4)建议注射现场备1:1000肾上腺素等药品和其他抢救设施,以备偶有发生严重过敏反应时供急救使用。

(二)药物预防

抗流感病毒药物预防不能代替疫苗接种,建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦等(剂量同治疗量/次,每日一次,使用7天)。

(三)一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现流感样症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。



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