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SRLF关于急性呼吸窘迫综合征处理的指南

时间:2019-07-06 11:34来源:中华急诊医学杂志,2019,2 作者:张斌,蒋守银,江 点击:
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病医学领域面临的重大挑战。法语系国家危重病医学会(SRLF)发布的指南已有20多年,2019年更新的目的是将主题限定在最佳的研究领域,为临床实践者提供坚实


急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重病医学领域面临的重大挑战。法语系国家危重病医学会(SRLF)发布的指南已有20多年,2019年更新的目的是将主题限定在最佳的研究领域,为临床实践者提供坚实可靠的指导意见,并在专家之间达成高度一致的共识。该指南限于成人、ARDS的早期阶段以及有创机械通气的患者。推荐的意见采用GRADE分级法,高质量证据的为强力推荐(1+该做,1-不该做),中等质量证据为可选的推荐(2+该做,2-不该做),证据不足的为专家意见或无推荐。

主题1:评估ARDS的管理

R1.1 专家建议应至少每24h评估与ARDS管理相关的所有通气参数和治疗方法的有效性与安全性。[专家意见]

主题2:潮气量管理

潮气量调整

R2.1.1  在没有严重代谢性酸中毒的情况下,对已诊断为ARDS的患者(包括轻度ARDS),应使用约6mL/kg理想体质量的潮气量,以降低病死率。[GRADE 1+,强烈同意]

R2.1.2 建议针对ICU所有接受镇静和有创机械通气的患者也采用类似的方法,是因为临床上对ARDS识别的失败率很高,以及迅速实施肺保护策略的重要性。[专家意见]

平台压

R2.2.1 一旦潮气量设定为约6mL/kg(理想体质量),应连续监测平台压,并且平台压不应超过30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),以降低病死率。[GRADE 1+,强烈同意]

R2.2.2建议当平台压低于30cmH2O时不应增加潮气量,除非在尽力减少呼吸管路死腔体积和增加呼吸频率后,仍有显著的持续性高碳酸血症。[专家意见]

驱动压

R2.3 已有资料无法就仅根据驱动压的限制来设置呼吸机参数做出推荐。在某些特殊情况下,限制驱动压可作为对平台压限制的补充。[无推荐]

主题3:肺泡复张

呼气末正压(PEEP)

R3.1.1  PEEP是ARDS管理的重要内容,建议对所有ARDS患者使用高于5cmH2O的PEEP。[专家意见]

R3.1.2 高PEEP应该用于中度或重度ARDS患者,但不应用于轻度ARDS患者。[GRADE 2+,强烈同意]

R3.1.3 建议在高PEEP能改善氧合而不明显影响呼吸系统顺应性或血流动力学状态时,应继续给予高PEEP。PEEP的设置应该个体化。[专家意见]

高频振荡通气

R3.2  ARDS患者不应使用高频振荡通气。[GRADE 1-,强烈同意]

肺复张操作

R3.3 ARDS患者可能不应常规使用肺复张操作。[GRADE 2-,强烈同意]

主题4:自主通气

早期和短期使用神经肌肉阻滞剂

R4.1  在PaO2/FiO2<150mmHg(1mmHg=0.133kPa)的ARDS患者中应考虑使用神经肌肉阻滞剂,以降低病死率;应早期(ARDS开始后48h内)连续输注神经肌肉阻滞剂,持续时间不超过48h,至少每日评估一次。[GRADE 2+,强烈同意]

早期自主通气

R4.2.1 已有资料无法就ARDS急性期间常规使用自主通气的策略提出建议。[无推荐]

R4.2.2 在ARDS急性期后,建议在确保潮气量接近6mL/kg(理想体质量)且不超过8mL/kg时,可采用允许自主通气的压力模式进行通气。[专家意见]

主题 5 :俯卧位

R5.1 对于 PaO2/ FiO2<150 mmHg 的 ARDS 患者应使用俯卧位,以降低病死率。每次俯卧位应至少持续 16 h。[GRADE 1+,强烈同意 ]

主题6:体外气体交换

静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)

R6.1 对于PaO2/FiO2<80mmHg的严重ARDS患者,和(或)在尽管优化ARDS管理策略包括高PEEP、使用神经肌肉阻滞剂和俯卧位后,由于平台压的增加而使机械通气变得危险时,应考虑使用VV-ECMO。通过与专家中心的联系,尽早评估使用ECMO的决定。[GRADE 2+,强烈同意]

低流量体外CO2去除

R6.2 已有资料无法就ARDS患者使用低流量体外CO2去除提供建议。[无推荐]

主题7:吸入一氧化氮

R7.1 建议对于尽管实施保护性通气策略和俯卧位后仍有严重低氧血症的ARDS患者,在准备使用VV-ECMO之前可以吸入一氧化氮。[专家意见]

文章来自:张斌,蒋守银,江利冰,刘丽丽,张茂编译.SRLF关于急性呼吸窘迫综合征处理的指南[J].中华急诊医学杂志,2019,28(7):824-824. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.07.003


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