5　院前溶栓治疗并发症的识别与处理

  院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治疗人员必须熟悉其基本处理原则。

5.1　出血并发症及院前处理　溶栓治疗的主要出血风险是颅内出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病病史、当前高血压未得到控制是颅内出血的主要危险因素。提示颅内出血的早期主要表现是意识状态变化，模糊、嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢体瘫痪。一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，尽快将患者送至医院进行急诊头颅CT或磁共振检查，测定血细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压（适当控制血压、抬高床头30°、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等），主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。对于消化道（常为上消化道）大出血患者，基本处理原则同上，同时要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1% 去甲肾上腺素的冰盐水止血。

5.2　再灌注性心律失常　再灌注性心律失常是指冠状动脉内血栓形成后自溶、经药物溶栓或PPCI等再灌注方法，使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛缓解等恢复心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注损伤中的一种主要表现形式。再灌注性心律失常在全部溶栓患者中的发生率为64%以上，溶栓治疗成功的患者几乎都会发生再灌注性心律失常，并且多发生于再灌注治疗的瞬间或2～3小时内。再灌注性心律失常表现形式多样，常见加速性室性自主心律、室性早搏、室性心动过速、心室颤动等快速心律失常，以及心动过缓、高度房室传导阻滞等各类缓慢型心律失常。其中，前壁心肌梗死患者以快速型心律失常多见，而下壁心肌梗死患者则多以缓慢型心律失常为主。

  再灌注性心律失常的类型复杂多样，其中部分患者需要紧急处理，否则可能会危及生命。及时发现和处理再灌注性心律失常是院前溶栓治疗转运途中最重要的任务之一。建议院前溶栓治疗人员做好如下工作：①检查、备好除颤仪、气管插管等抢救设备和各类抗心律失常药物在内的急救药品，其中阿托品、利多卡因、多巴胺等是最常用的处理再灌注性心律失常和再灌注损伤的急救药物，在开展院前溶栓治疗经验尚不足时可以预先抽好备用，以防一旦出现紧急情况时手忙脚乱。②加强溶栓治疗后的全程监护。溶栓前应建立心电、血压及SaO₂监

测，溶栓过程中及转运途中要保持监护仪的信息在医师和（或）护士的视野范围内，以便及时发现再灌注性心律失常和（或）血流动力学紊乱。如果具备条件，可使用现代远程实时监护设备，由胸痛中心院内医护人员参与溶栓后转运途中的监护和远程急救指导。③紧急处理。一旦发生再灌注性心律失常，应根据心律失常的类型采取相应的处理措施，例如缓慢型心律失常可先嘱患者用力咳嗽，同时尽快静脉注射阿托品0.5～1mg。若出现频发或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心动过速，可快速静脉注射利多卡因75～100mg，有效者以1～4 mg/min 持续静脉滴注维持。若利多卡因无效则改用胺碘酮150mg稀释后静脉注射，必要时以1～3 mg/min 静脉滴注维持。若出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动，或伴有血流动力学紊乱的单形性室性心动过速，则尽快实施电复律。反复发作呈现电风暴患者应尽快静脉注射β受体阻滞剂。若出现血压下降，应尽快使用多巴胺等血管活性药物使血压升至安全范围。发生心搏骤停患者应及时进行规范的心肺复苏。④通常再灌注损伤导致的心律失常和血流动力学紊乱是一过性的，若能及时发现、正确处理，患者的心律和血流动力学状况会很快恢复正常。若反复发作或处理无效的恶性心律失常，可尽快与胸痛中心心内科专家取得联系，征求专科处理意见。

6　STEMI救治体系建设与院前溶栓治疗

  由于STEMI患者多以急性胸痛为首发症状，多数患者首诊于不具备PPCI能力的基层医院，即使通过救护车入院的患者，常常也是被救护车依据就近原则送至最近但不具备救治能力的医院，需要经过二次转诊才能到达PPCI 医院。因此，建立适应STEMI早期快速救治体系至关重要。我国自2011年创立首个以区域协同救治体系为核心的胸痛中心以来，胸痛中心已经成为我国STEMI救治体系的主要承载形式^[23]。在胸痛中心认证和国家卫计委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》^[24]的推动下，我国STEMI救治体系正在逐步形成。

6.1　STEMI救治体系建设的核心理念　我国胸痛中心建设的核心理念是通过将区域医疗资源整合，建立能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI 患者，就是要在最短时间内实现再灌注治疗。

6.2　区域协同救治体系建设的关键环节及工作机制　区域协同救治体系建设的关键环节主要包括PPCI医院、不具备PPCI能力的基层医院以及院前急救系统。基于我国的现实条件，具有PPCI能力的医院应主动承担STEMI区域协同救治体系建设的主要任务，通过组建全天候即时响应的PPCI团队和建立先救治后收费机制，建立STEMI救治的院内绿色通道，使STEMI 患者从进入医院大门到开通血管的门-球时间短于90分钟并持续缩短。在此基础上，建立与院前急救及非PPCI医院共享的信息平台（微信群或其他急救信息平台）及一键启动电话，当急性胸痛患者拨打急救电话后救护车到达现场，10分钟内完成首份心电图并传输至胸痛中心信息共享平台，通过一键启动电话通知PPCI医院的心内科医师帮助诊断。对于诊断明确的STEMI，若能在指南规定的120分钟内送至就近的PPCI医院并完成PPCI（包括转运及门-球时间），则应尽可能实施绕行非PPCI医院、绕行PPCI医院急诊室和CCU直达导管室，以最大限度地节省救治环节和时间，尽快开通闭塞的冠状动脉。若不能在120分钟内完成上述转运及PPCI，则应在救护车上启动院前溶栓治疗，溶栓后将患者直接送至PPCI医院接受后续冠状动脉造影。若救护车不具备院前溶栓治疗条件，则应将患者送至就近的能开展溶栓的非PPCI医院进行溶栓治疗，溶栓后再转运至PPCI医院接受后续冠状动脉造影。对于自行到达非PPCI医院就诊的患者，同样要求在首诊后10分钟内完成首份心电图并传输至信息共享平台，由PPCI医院心内科医师帮助诊断，确诊的STEMI患者遵循上述原则选择直接转运PCI或者先溶栓治疗后转运。

6.3　区域协同救治体系建设的主要工作内容　依据《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》^[24]及《规范化胸痛中心建设与认证》^[23]，我国STEMI区域协同救治体系建设是在各级卫生行政主管部门的推动下，以具备PPCI能力的医院为建设主体，其主要工作内容包括：（1）具有PPCI能力的医院建立STEMI的院内快速救治绿色通道。包括急性胸痛优先，先救治后收费机制，能在30分钟内启动的全天候应急响应的PPCI团队，制订涉及STEMI诊断、鉴别诊断及再灌注治疗各环节的工作流程图、时间节点记录和管理、团队的培训和教育、考核及反馈机制、质量控制及持续质量改进机制等。

（2）建立区域内共享的信息平台及即时响应机制。通过微信群或其他信息技术建立区域共享信息平台，用于诊疗信息的共享与交流、诊断及决策，同时应公布各关键岗位的一键启动电话，确保全天候应急响应。

（3）院前急救系统与各医疗机构的联合救治。签署联合救治协议，制订统一的STEMI诊断及再灌注方案和流程图、时间节点记录与管理、培训与教育、联合演练、考核与反馈机制等。

（4）PPCI医院与周边非PPCI医院之间的联合救治。签署联合救治协议，制订STEMI诊断及鉴别诊断流程，依据转运距离和时间制订统一的再灌注方案和流程图、时间节点记录与管理、培训与教育、考核与反馈机制等。

（5）区域协同的联合例会制度。定期召开由参与区域协同救治体系建设的各单位代表参与的联合例会，通常由PPCI医院或地区卫生行政主管部门主持，通过分享各项数据质量指标和流程改进成效、分析存在的问题以及讨论解决方案等使虚拟的区域协同救治体系实现实体运行。

6.4　院前急救系统在救治体系中的作用及院前溶栓治疗工作流程（图3）^[23]

参考文献(略)