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2018中国心肺复苏培训专家共识之CPR培训的“三训”方案

时间:2018-08-07 22:09来源:中华危重病急救医学2018年 作者:中国研究型医院学 点击:
2 CPR 培训的三训方案 CPR 培训要遵循三训方案:专业的技能是培训的内容和目标;多维的技艺是培训的方向和探讨;灵活的技法则是培训的技巧和方法。 2.1 训练专业的技能 :掌握CPR 的技术和方


2 CPR 培训的“三训”方案

CPR培训要遵循“三训”方案:专业的技能是培训的内容和目标;多维的技艺是培训的方向和探讨;灵活的技法则是培训的技巧和方法。
2.1 训练专业的技能:掌握CPR的技术和方法,具备应对CA发生的勇气和能力,是CPR培训认证课程所要达到的基本目标。“专业”的技能培训对于公众来说,就是尽可能掌握足够多的科学和知识,从容应对CA的发生,按照标准流程开始CPR,尽量实施高质量的CPR,即掌握标准技能。而对于专业人士(医务人员、专业救援队等),还应该逐步掌握多元化的CPR和急救技能,能够结合临床,针对不同的患者和条件实施个体化CPR[35-36]
2.1.1 标准技能:标准技能就是经过循证医学的充分论证,对CA患者进行抢救的最有效、最基本的操作要求,是CPR培训的基本内容。这些基本内容包括:早期发现CA 并立即启动应急反应系统;及早CPR,着重于胸外按压;及早实施电除颤。具体包括:院外CA的流行病学概况、早期CPR的关键环节、如何识别CA、如何启动紧急医疗救护系统、如何实施高质量的CPR(胸外按压和人工通气)、电除颤的基本知识、AED的使用和操作、成人CPR技术、儿童和婴儿CPR技术以及气道异物梗阻的识别和解除[1]
 从技术实施效果来说,标准技能还包括具备实施高质量CPR 的能力,并通过标准化技能测试考核。目前,全球统一的CPR标准技能的要求是:正确执行处理成人CA患者的流程(识别、呼救、判断、复苏);快速(频率100~120次/min)、用力(深度5~6cm)按压;胸廓充分回弹;尽量减少按压中断;通气有效但避免过度通气;正确使用AED以及正确应用海姆立克急救法进行气道异物梗阻患者的急救。优质的CPR培训必须使受训者最终能够按照标准独立实施CPR,有条件的培训中心还可以将客观评价CPR质量的系统引入培训考核评价之中,确保培训的实际质量[27,67]
 标准技能是其他CPR技能培训的前提和基础,因此,也是各种、各级CPR培训认证课程的必修课和必考项目。
2.1.2 多元技能:作为医务人员,特别是需要经常进行CPR抢救(急诊、呼吸、危重症、麻醉、心血管等专业)的医护人员(以下简称为高频复苏人员),单一的标准技能是远远无法满足临床实际需要的,必须经过多元技能的CPR培训。多元技能是指除了标准的徒手CPR技术之外,多元化的复苏方法学、与CPR密切相关的抢救技能以及与CA预防相关的临床技术和技能等。
  单纯按压CPR是最易普及和实施的CPR方法,推荐在各种普及型和初次CPR 培训中教授[68-69]。随着现代医疗科技和装备水平的提高,以高质量CPR为目标,解决特殊条件下人力不足或人力无法实施的CPR新技术、新装备得以进入日常的临床应用中。但限于循证医学的推荐以及临床应用当中存在的诸多实际问题,使得这些在实验室或部分领域表现优异的装备未能在临床发挥应有的效能和价值,CPR新技术发展和进步的空间有限[34]。加强与新技术及装备制造商的沟通和合作,科学、合理地实现CPR新技术装备(特别是国产化装备)的产学研一体化发展,将最佳的新技术装备使用方法和技巧有效传授给操作者,在临床应用中不断完善和发展,才能持续推动新技术装备的进步和发展。当然,对新技术装备的培训必须是全面而客观的,对技术装备的局限和不足也应该向受训者透明化介绍,规避医疗风险,规范医疗行为,最终也将促进新技术的合理应用和发展。以机械按压技术和装置为例,人机配合是决定装备应用效果好坏的决定性因素,如何缩短上机时间,合理避免并发症是该项技能培训的核心和关键。而在特殊条件下(例如长时间复苏、转运途中、野外、导管室等)的合理成功应用,也应该成为开阔学员思路、推动技术发展的重要培训内容。其他的多元复苏方法学还包括AACD-CPR[70]、体外膜肺心肺复苏法(e-CPR)[71]、开胸直接心脏按压法[72]、膈下心脏抬挤复苏法等[73]。此外,临床上还出现了多种用于CPR质量监控的技术装备,能够直接反映CPR的效果,提升CPR训练和实际操作的质量,也应该在CPR培训中适当介绍,拓展学员的视野[26]。此外,CPR质量是CPR培训永恒的重点和话题,应该将个人、团队或单位持续改善CPR质量的思路和方法介绍给学员,并触动学员结合自身的条件和实际,积极思考并制订各自的CPR质控和持续改进策略,将培训所学应用于临床实践,真正实现培训的目标。
 多元技能的另一项“重头戏”就是CPR相关的多元化技术,包括:患者的系统化评估、气道管理、器官功能支持〔呼吸机、循环支持、连续性肾脏替代治疗(CRRT)等〕、恶性心律失常的识别和处理、临时心脏起搏、目标温度控制、脑功能监测与评价、脑复苏、脑死亡和器官移植等项目。这些内容既可以安排成为系统化课程提供给学员,也可以通过各种独立的课程或工作坊等形式向专业人员进行传授。这些基础但又与最终的复苏预后密切相关的技能应该通过CPR培训教授给高频复苏人员,以期全方位提高医疗团队和机构的CPR抢救能力[28]。此外,对于CA前事件〔急性冠脉综合征(ACS)、脑卒中、休克、心律失常、生命监测异常等〕相关知识的学习和普及同样重要[74-77],也应该划归多元技能之一。植入性心脏除颤仪(ICD)已经被广泛认可为CA高风险患者最有效的预防措施,关于ICD的相关知识和技能也是需要培训、教育的多元技能[78]
 多元技能与CPR及患者预后密切相关,其合理应用仍在不断深入探索,部分技术仍存在争议。因此,对多元技能的培训应该秉持科学、开放与包容的态度,既要全面介绍并客观评价新技术在CPR领域的应用,又要适当鼓励尝试与应用,不断探索新的技术和方法,丰富CPR的策略和手段。
2.1.3 个体技能:个体技能是指施救者能够根据不同患者的具体特点和发病情况,综合采取有针对性的早期干预策略,并在CPR时对相关高危因素进行相应的处理,确保CPR的成功。
 掌握个体技能,首先要了解不同CA患者个体的差异,熟悉他们各自的特点,在CPR时充分考虑这些相关因素,对CPR流程和实施进行适当的修订和补充,从而提高复苏成功率。对于婴儿和儿童,CA的病因多为呼吸相关原因,因此CPR的策略应该以呼吸恢复和支持为重点[79-81];而成人CPR的核心是自主循环的重建[82-83];我国已步入老龄化社会,老年人发生CA多为非可除颤心律且预后不良,要引起高度重视[84-86],注意患者可能有多种基础疾病,存在多个高危因素需要及时去除,胸外按压时容易出现肋骨骨折,需要及时调整按压深度及寻求AACD-CPR等多元化的复苏方法[16];孕产妇出现CA要充分考虑胎儿因素,及时决策终止妊娠等问题[87];运动员出现CA多与遗传因素及运动性伤害有关,抢救的及时性至关重要[88-91];特殊工种的CA患者要充分考虑工况条件,采用恰当的抢救措施和策略。
 不同病因导致CA的发生机制不同,在CPR 的方法学实施时除了标准技能的应用外,更应考虑对相关高危因素的处理和解决。院内最常见的CA原因就是缺氧,因此应该强化对缺氧的认识和早期干预的培训[92];淹溺的抢救存在较多误区[93-95],需要在培训中单独培训讲解,尤其对于基层的医务人员和广大公众。此外,诸如电击伤、电解质紊乱(高低钾、镁)[96]、创伤[97-100]、张力性气胸[101-102]、心包填塞[103]、ACS[104]、卒中、肺动脉栓塞[105-107]、中毒[108]、低温[109-111]等特殊情况也应该结合培训对象及实际需求进行必要的培训和教学。
 从标准技能、多元技能再到个体技能,专业的技能培训的目标是使高频复苏人员具备高水平、规范化、个体化的CPR 实施技能,为CA患者选择并实施最佳的复苏策略和流程,最大程度地提高CPR的成功率。
2.2 训练多维的技艺:掌握了各种CPR技能,只是具备了为CA患者提供高水平CPR的基础,但能否在复杂多变的临床环境中将CPR过程中的人员、装备、技能、环境等因素进行有效的整合与完善,形成相对全面的体系,实现最佳的复苏抢救过程,则需要CPR 培训提供多维的技艺训练。
2.2.1 时间技艺:CA之所以成为最富挑战的临床综合征,最关键的决定性因素就是时间。从发现CA开始,CPR的每一个步骤都是在与时间赛跑,把握时间维度的技艺就是把握CPR抢救的整个核心。
要实现CPR 过程高效运作,在时间上占据主动,必须实施团队复苏策略。团队复苏的意义在于保证高质量CPR的同时,通过团队成员实现多元技能的充分实施,减少决策和技术错误。因此,团队复苏训练应该成为CPR培训的必修课[28]。尤其对于高频复苏人员,应提供高水平的团队复苏演练,重点培训学员的团队领导力和临场决策分析能力[112]
 在CA发生和抢救的前、中、后各时间段,CPR的策略和重点也显著不同。因此,在CA全程管理中心对时间技艺也应有更深层次的培训要求。不同的CA时程,导致患者复苏时的状态明显不同,在CPR的方法学和用药等干预策略上也需要优化调整,自主循环恢复(ROSC)后所要采取的复苏后策略也存在差异,预后自然也不一样。这些都需要受训学员能够将前期的各种技能和知识进行融会贯通,结合自身单位条件和环境等做出CPR的策略优化和调整。
 随着CPR科学和技术的进步,越来越多经过长时间CPR的患者预后得以显著改善。人类不断突破CPR的技术极限和挑战。因此,能够在长时间CPR 过程中综合各种因素,合理选择多元的CPR技能以保证高质量的CPR,同样成为今后CPR培训的方向和突破,因为对时间的挑战,就是人类科学和技能对CPR的终极挑战。
2.2.2 空间技艺:CA发生突然还表现在其发生地点的不可预知性,任何地方都有可能发生CA。CPR培训首先应该强调专业人员在CA可能发生的地点进行必要和充分的准备,有预案和能力应对CA的发生。在部分特殊的场地,可能发生的导致CA的原因不同,应该引导学员思考特定空间下制订特殊的复苏策略和流程[113]。有条件的课程应该结合学员所处的空间特点制定特殊的培训内容和训练项目。例如:在普通病房和麻醉恢复室,窒息应该是最需要重点预防和应对的CA病因;在口腔科诊室,预防异物脱落造成窒息和麻醉意外则是预防CA的首要考虑,同时应该有口腔诊台CPR操作的尝试和演练[114-115];在血透室发生CA时,除按照标准流程进行CPR外,同步还应该有血液透析设备相关的操作流程,并且考虑血液容量、电解质水平等相关的CA高危因素或可逆病因[116-117];在灾害事故现场,确保空间安全十分重要,在CPR实施时应该考虑环境以及患者本身可能携带的高危物质对施救人员的影响,在复苏的方法学上应该充分考虑多元化复苏策略等;狭窄空间医学是近年兴起的新兴学科,在狭窄空间内实施CPR 同样面临诸多挑战,需要专门应对的相关复苏策略和方法;大型活动医疗保障现场CA,应该把抢救人员生命放在首要位置,同时兼顾社会影响和媒体的压力等综合因素,制定特殊的CPR 流程。
 对于特殊职业及空间从业人员的培训,应该在标准技能的基础上紧贴空间的特点和实际,有针对性地开展模拟培训和训练。在飞行的航空器或移动的车厢(例如高铁、公交车厢等)内部的CA处理既坚持标准的复苏方法,应对狭窄的空间,又牵涉启动紧急迫降(或站点停靠)、医疗对接等实际贯穿CPR 抢救全程的流程问题,应在相关培训中明确。而在机场、车站(含高铁、地铁、公交等)、广场、大型游乐场、商场等公共场所的现场救护同样涉及多人员、多流程等管理和医疗的实际问题,最好也能在特殊对象的培训中进行强调和明确。
 情景(空间)模拟是现代CPR培训重要的基本方法之一[118],其目的就是让学员尽快进入并熟悉现场场景,并在今后的实践中能够在实践记忆的基础上从容面对。CPR培训必须将情景模拟教学贯穿应用到整个教学培训活动当中,而对专业人员的培训更应该突出院内真实抢救场景的高仿真或实景模拟训练[119]。通过模拟在提高复苏团队实际技能的同时,还可以检验环境、装备等系统化结构的合理性与存在的问题,帮助机构从系统优化层面改善CPR质量。
2.2.3 人(世)间技艺:面对CA的突然发生,面对各种特殊的环境和条件,并不是所有人都能泰然处之、从容应对,CPR培训需要首先让所有学员建立起良好的心态,使其具有足够的勇气将所学的CPR技能正常发挥,应用于抢救。因此,除了保证学员掌握正确启动应急反应系统(拨打120电话或院内急救流程),知晓法律保障条款等免除后顾之忧外,还应该通过循序渐进和足够的实操训练,过硬地学会CPR技术,从而建立起足够的自信心,敢于在第一时间实施高质量的急救。这就要求导师在实操训练中及时、明确和简洁地给予学员各种反馈(正面鼓励或纠正错误),帮助学员掌握操作技术,提高操作水平和技巧。
 团队复苏已经成为现代CPR抢救的基本形式,因此通过CPR培训培养CPR的实战化团队,是CPR培训的另一个重要职责。开展团队培训不仅是对多人复苏的具体分工和单个技能的多人实践,而且应该注重高效团队的运作培训,重点培训学员的领导能力、沟通能力和临床决策能力,要按照团队运作的8项要求(互通、互知、互享、互敬、明责、明令、明谏、明析)进行实战化培训、演练。口头汇报(debriefing)是当前团队模拟培训最常用的教学小结方法,也是快速提高学员水平和促进团队自我进步的重要方法,应该在CPR 培训中广泛使用,鼓励学员掌握并在临床实践的案例总结中灵活应用[120]
 CA的抢救关乎生死,一定涉及相关的法律、道德和伦理等特殊情况和棘手问题[121],例如:CPR应该持续多长时间,如何向猝死的患者家属告知噩耗,如何与CA患者家属沟通器官捐献的相关事宜,院外猝死的特殊患者如何规范处理等。CPR培训不应该忽视这些CPR世间技能的培训,应该明确给出相关问题的原则性意见和建议,可以采用专题探讨、模拟演练或是案例分析的形式开展相关的培训和交流,提升学员应对这些CPR相关世间问题的能力。
2.3 训练灵活的技法:训练灵活的技法是指CPR培训过程中,在按照标准化课程认真施教的基础上,以问题为导向,全时策划实施,不断创新教学理念和方式,以培训质量为生命,开展全方位的全民CPR培训。
2.3.1 问题导向:CPR培训的目标是切实提高区域的CPR抢救成功率,因此CPR培训应该以问题为导向,结合当时、当地的具体情况,有针对性地开展能够解决实际问题的培训。
 目前,培训中心在组织课程开展时一般采用认证培训和普及培训两种基本形式。①认证培训:适用于需要获得CPR及急救等相关执业或能力资质认证,颁发合格证书的培训,例如医务人员、医疗陪护、各单位急救员、警察、消防员、安保人员、空乘人员、导游等专业人士和潜在的第一目击施救者。建议采用小班教学,严格按照一定的导师学员比例进行教学,要求同时进行理论和技能考核以评价学员实际能力,并通过颁发证书认可其资格,多采用课程形式举办。②普及培训:适用于急救和CPR 理念的推广以及基本急救、CPR技能的传授,形式多样,规模大型不定,对导师学员比例没有要求,更强调对参与者基本急救和CPR意识的唤醒,多采用单项活动或公开课的形式举办。两种基本的培训形式不可或缺,但不可将普及培训与认证培训相混淆,更不可简单替代认证培训。
  大型的项目和公益活动能够集中调动大量的社会及媒体资源,提高公众的关注度和参与度,是目前唤醒公众急救意识、CPR 普及培训推广的较好的形式,值得推荐。项目的实施最好能够将普及培训与认证培训相结合,注重活动的连续性,并配套长期的认证培训作为有力支撑,才能达到最佳的培训效果。
 总体上说,当前我国CPR抢救成功率不高,主要问题是:公众CPR科学和技能知晓率低,早期识别CA能力差,作为第一反应人进行现场急救的意愿和能力不足;医务人员普遍缺乏规范的CPR培训,高频复苏人员的CPR技能有待大力提升
[9,13,17]。因此,大力倡导公众学习CPR科学和技术,多种形式并进,快速、持久地在全社会形成CPR 学习热潮,是当前的首要任务。与此同时,加快我国科学、规范的CPR培训体系建设,开发适合多层次需要的丰富的认证培训课程,为全民培训提供充足的科学化、规范化培训资料,不断提升CPR培训的水平和质量,也是现阶段最重要的建设任
务。在未来的3年内,打造合格的公众CPR培训导师队伍,为全社会提供以标准技能为基础,将“预防为主的理念,倡导健康生活”贯穿培训课程的规范化公众和专业课程体系,初步建立有效管理的CPR培训认证体系,将成为CPR培训的基本目标。
 对于专业人员而言,建立相对全面和完善的科学、规范的现代化专业CPR培训体系,需要持续相当长的一段时间,我们的总体建设目标是形成教学、科研和临床相互结合、影响,能够推动我国CPR 科学自主创新,并与全球先进地区同步发展的现代化专业CPR教育培训体系。当前的培训目标是初步建立规范化专业人员CPR认证培训体系,在全国范围内实现我国医务人员的CPR规范化、专业化培训,特别是对西部、卫生发展及经济欠发达地区,整体提升我国医务人员的总体CPR科学和技能。在这一基础之上,利用各种现代化教育手段和方法,持续、高水平推进专业人员的CPR培训体系的建设,最终在5年内实现总体的建设目标。
 在基本实现全国性规范化培训体系的基础上,CPR培训将以区域问题为导向,以科学的流行病学调研的科学实施为基础,结合当地的具体情况与实践,优化培训内容和重点,以降低区域CA的总体发生率和提高区域CA的抢救成功率为终极导向,开展区域性针对性CPR培训。
2.3.2 全时导向:全时导向是指CPR培训应该充分利用各种时机、各种条件及各种形式开展公众普及的培训和教育,同时也能将系统、复杂的培训内容有效分割、组合,化整为零,利用各种碎片化合成教学的方式为大家提供无时间、空间限制的学习形式和机会。此外,对于专业人员特别是高频复苏人员而言,医学科技及CPR科学在不断进步和发展,CPR的相关知识、技能也在不断的更新和优化,因此,保持CPR培训内容的“新鲜度”和“时代感”也是CPR培训的重要内容与责任。
 传统CPR培训通过集中、系统的知识讲授和技能训练,让学员通过当次培训就能够很好地掌握相关的科学和技能,是目前CPR培训认证课程的主要教学形式。但CPR科学和技能涉及多个学科领域,系统、完整地讲解需要足够的学时才能实现。在现代快节奏的生活、工作压力下,长时间、系统化讲授并不是最佳的培训形式。将CPR培训的核心理念、内容有效分解为若干知识点和段落,利用现代理念和方式将CPR培训的知识点、理念、关键技术,制作短小精悍的海报、视频、卡通、微信、微视频、大型开放式网络课程(MOOC)等教学素材或公益广告等,通过全媒体和全教育平台全时投放,配合传统的大型公益活动、宣传等,才能够在全社会形成最立体、全面的培训氛围,短期内实现对公众最大范围的普及教育目标,将大家吸引到传统的认证培训课堂[122-124]
  专业化CPR培训,尤其是针对高频复苏人员的高级培训,涉及的科学和技能更加丰富、全面,即使是传统的集中教学也难以在较短的时间内(至少1.5d)给予学员充分的学习和练习。因此,进一步优化课程设置,化整为零,采用更加机动且自主的混合式教学方式以及学分制学习方式,更利于繁忙的专业人员完成更全面的只适合技能的学习,也能更加丰富和“新鲜”地提供最新、最前沿的CPR科学课程,这也是今后课程优化发展的方向[125-126]。与此同时,更多VR技术应用于医学教育领域,今后的CPR培训将有更多的VR技术辅助和实现,使得CPR培训更加实战化和智能化[127-128]。在新技术条件下,团队演练可能被VR技术的培训游戏所替代,CPR培训将更加不受时间和空间的限制。
2.3.3 创新导向:CPR普及培训的方式需要不断创新,课堂式的教学方式已经无法满足广大医护人员以及公众学习的热情和要求。作为专业培训,应该以各级培训中心为主导,在保证CPR科学和技术的科学、有效掌握,保证培训质量的原则下,创新课程的实现形式和方法。例如:采用MOOC课程等现代化教育手段开展混合式教学;利用学分制短课程方式使专业人员在繁忙的日常工作间隙灵活完成课程培训并获得认证;应用现代信息化技术(例如VR技术)等实现对CPR临床决策能力、领导能力的培养和训练等。随着智能化模拟人和远程医疗技术的进步,远程教学及操作考核也将成为CPR教学的可行途径和方式,尤其适用于目前已开始布局城市的急救站(急救小屋)等城市急救综合服务站点及缺乏师资资源的偏远地区。
 公众CPR培训受众较多,文化层次不一,区域风俗生活习惯迥异,充分发挥各地培训中心和基层导师的智慧和才华,开发多种形式、题材和风格的培训材料,有针对性地创新性开展CPR 培训十分必要,但应该得到专业学术组织的大力支持和科学认证。例如:将CPR的基本技术编成歌曲、舞蹈,甚至广场舞的形式,以便于在中老年市民中推广;CPR急救教学卡通能够很好地吸引少年儿童的注意力,取得很好的教育效果;部分地区将古老的地方非物质文化遗产,如皮影戏,作为CPR培训的载体,深受当地群众的欢迎,也推动了传统文化的传承。这些民间创新的丰富教学、培训形式应该得到专业学术团体的指导和认证,并提供优质的平台以及更大范围的传播和推广,展示中华民族丰富多彩的CPR培训形式和方法,真正营造全民培训、全民科普的良好社会文化氛围。
 由中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会及中华医学会科学普及分会组成的中国CPR培训专家指导委员会制定了中国CPR专业课程。内容包括:①总论:中国CPR共识与美国CPR指南;中国CPR“三立”工程创新导图;中外CPR方法与机制之思辨;胸外按压CPR 与AACD-CPR。②模块一:CA前期的预防、预识、预警“三预”方针(CA前期血运重建术预防、CA前期高危心电图预识、CA前期血流动力学预警)。③模块二:CA中期的标准化、多元化、个体化“三化”方法(CA中期高质量的CPR 标准化技能、CA中期AACD-CPR多元化技术、CA中期特殊人群CPR个体化技艺)。④模块三:CA后期的复生、超生、延生“三生”方略(CA后期低温调控复生方案、CA后期呼吸支持超生方策、CA后期移植伦理延生方要)。⑤模块四:CA全期的时间、空间、世间“三间”方技〔时间维度CPR 实训方法技能:心脏起搏+电击除颤;胸外按压CPR+AACD-CPR;人工气道建立+ 骨髓腔通道建立。空间维度CPR实训方法技能:头颈位CPR+肢腹位CPR;胸腹肢立体CPR+溺水CPR;团队复苏+CA救助网络应用。世间维度CPR实训方法技能:个人启动急诊医疗服务体系(EMSS)+止血包扎固定转运;家庭自助应急预案+海姆立克急救法;社区“525”CPR普及+平安站建立〕。CPR理论、实操、导师体系考核。

 中国CPR培训专家指导委员会还制定了中国CPR公众培训课程。内容包括:①总论:《2016中国心肺复苏专家共识》普及;《中国心肺复苏培训专家共识》普及;中国CPR公众培训“三导向”思维;中国CPR 公众培训“三维度”实训;中国CPR 公众培训“三工程”导图。②模块一:时间维度CPR 实训方法技能(心前区叩击+AED;胸外按压CPR+AACD-CPR;开放气道+人工呼吸。③模块二:空间维度CPR 实训方法技能(头颈位CPR+肢腹位CPR;儿童CPR+孕妇CPR;电话指导CPR+溺水CPR)。④模块三:世间维度CPR实训方法技能(个人启动EMSS+止血包扎固定转运;家庭自助应急预案+ 海姆立克急救法;社区“525”CPR普及+平安站应用)。CPR理论、实操考核。


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