中国医师协会急诊医师分会，中国高血压联盟，北京高血压防治协会

1 前言

2 急诊高血压的定义

3 高血压急症的发病机制

4 高血压急症的临床表现

高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现（见表1)。 高血压急症靶器官损伤主要表现为急性冠状动脉综合征(ACS)、急性脑卒中、高血压脑病、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、子痫前期和子痫等，部分非靶器官损害症状易被误判为靶器官损害，临床应注意区别（见表2)^[13]。真正区分是否伴有靶器官损害需要结合相应的辅助检查，对脏器进行评估，才能明确诊断。
 
 

5 高血压急症的病情评估

5.2 体格检查 
除了测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度，同时评估有无继发性高血压的可能。特别是对于症状不典型但血压明显增高的急诊就诊患者，进行系统、详实的物理检查，可尽早明确高血压急症的诊断。①应测量患者平卧及站立两种姿势下的血压以评估有无容量不足；②测量双侧上臂血压；双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能；③眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用，如果有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症；④心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺湿罗音、病理性第三心音或奔马律等；⑤神经系统检查应该注意评估意识状态、脑膜刺激征、视野改变及病理征等。
5.3 实验室检查
血常规、尿常规、血液生化（肝肾功能、电解质）和心电图应列为常规检查，依病情选择心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽(BNP或NTpro-BNP)、血气分析、胸部X线、胸部CT、核磁共振(MRI)和超声心动图、头部CT、MRI、肾上腺CT或MRI、血尿儿茶酚胺等检查。
5.4 高血压急症危险程度评估
可根据以下三个方面指标评估高血压急症危险程度：①影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等；②基础血压值：通过了解基础血压可以反映血压急性升高的程度，以评估对脏器损害存在的风险；③急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和（或）持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。

6 急诊高血压的治疗原则

急诊高血压治疗的原则是迅速评估患者病情，区分高血压急症和高血压亚急症，根据病情评估进行针对性治疗，具体工作流程见图1。
 
6.1 高血压急症的治疗原则
6. 1. 1 基本原则 在遇到血压显著升高的患者时，首先并不是盲目给予降压处理，而是要通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因，评估患者是否有靶器官损害、损害的部位以及程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。
6. 1. 2 血压控制节奏和降压目标
高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压，以下是高血压急症总体的降压目标，针对不同合并症，需要细化并个体化治疗。
降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30-60min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平应根据患者的具体情况决定。
除特殊情况外，建议第1-2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25% ^{[7, 10 ]}。在紧急降压治疗时，应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，有时可导致组织灌注不足和（或）梗死。
降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后2-6h将血压降至约160/100 mmHg, 根据患者的具体病情适当调整^{[7, 10 ]}。
降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平^[7]。合并不同靶器官损害者降压目标详见表3。
 
6. 1. 3 注意事项 ①高血压急症的临床病理生理学较复杂，治疗时需要个体化；②通常需静脉给药，宜采用半衰期短的药物为主，口服或舌下含服药物除非静脉液路建立困难等特殊情况适用，应注意可能引起不可控的低血压出现；③加强一般治疗：吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等。
6.1. 4 静脉降压药物治疗
6. 1. 4. 1 药物选用原则 对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物，遵循个体化以及依据目标调整降压的原则，有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和肾素血管紧张素醒固酮系统(RASS)过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的^[14]。
6. 1. 4. 2合理选择降压药 具体的药物选择见表4。高血压急症常用静脉注射降压药物及用量用法见附录。
 
6. 1.5 高血压急症的后续降压管理 高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。降压药物剂观改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。
6.2 高血压亚急症的治疗原则
没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后，甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血，并影响预后。休息可以使血压下降，因此在初始（起始数小时内）应以动态监测为主，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，24-48h将血压逐渐降至160/100mmHg^[7,10], 之后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。应以口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能会引起过度降压以及反射性心动过速^[10]。积极寻找诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。