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血液净化急诊临床应用专家共识

时间:2017-10-26 16:09来源:中华急诊医学杂志2017年 作者:血液净化急诊临床 点击:
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前,血液净化技术在急诊、危重症领域得
        血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前,血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用,已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用,国内部分专家基于国内外临床证据,结合临床实践经验,制定《血液净化急诊临床应用专家共识》。 
 
1 连续性血液净化的概述  
 
  1913年,美国Johns Hopkins医学院John Jacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器,用水蛭素作为抗凝剂,对兔进行了2 h的血液透析,开创了血液透析技术。1960年,美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念,即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。1977年,德国学者Kramer等开始利用连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。1979年,Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous haemofiltration,CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。1986年,意大利Claudio Ronco教授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤过(continuous arteriovenous  
hemodiafiltration,CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multiple o rgan dysfunction syndrome,MODS)患者。1995年,首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行,确定了CRRT的定义:采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。2004年,第九届CRRT美国圣地亚哥会议上,Ronco教授把CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multiple o rgan suppo rt therapy,MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammato ry response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respirato ry distress syndrome,ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。  
 
2 技术原理  
 
  血液净化包括肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血浆置换(plasma exchange,PE)等。CRRT是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。RRT基本模式有三类,即血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltration,HF)和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。CRRT有多种治疗模式,包括CVVH、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)、连续静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)、连续性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)、配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration abso rption,CPFA)、高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)、脉冲式高容量血液滤过(pulse high volume haemofiltration,PHVHF)等。每一种血液净化方式都各有特点,且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小,可将溶质分为小分子物质(相对分子质量<500) 、中分子物质(相对分子质量500~10 000) 和大分子物质(相对分子质量>10 000) 。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素(60) 、肌酐(113) 、尿酸(168) ;中大分子溶质代表性毒素是β2微球蛋白(11 800) 。  
   血液透析(HD):采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分,是常用的肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物中毒等。 
   血液滤过(HF):模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理,以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素,具有对血流动力学影响小,中分子物质清除率高等优点。 
   血液透析滤过(HDF):血液透析和血液滤过的结合,具有两种治疗模式的优点,可通过弥散和对流两种机制清除溶质,在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。 
   缓慢连续性超滤(SCUF):通过对流转运原理,采用容量控制或压力控制,经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过程中,不需要使用透析液和置换液。 
   血液灌流(HP):将患者血液从体内引到体外循环系统内,通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物,达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。  
   血浆置换(PE):是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出,经过血浆分离器分离血浆和细胞成分,去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子,然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。 
   配对血浆滤过吸附(CPFA):全血经血浆分离器分离出血浆,分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混合,继而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤过器),行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。 
 
3 血液净化在急诊的临床应用 
 
  急诊应用血液净化的目的主要有两大类,一是急性肾损伤伴或不伴有其他脏器功能的损伤;二是非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症状态,如器官功能不全的支持、缓慢清除水分和溶质、稳定水电解质等内环境、中毒等。  
3.1 急性肾损伤(AKI) 
 
  血液净化治疗AKI的指征:(1) AKI患者伴有血流动力学不稳定;(2) AKI患者伴有颅内压增高或脑水肿;(3) AKI患者伴有心功能不全;(4) AKI患者伴有高分解代谢;(5) AKI患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱;(6) AKI伴有肺水肿。 
  目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者,建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(slow low-effeciency dialysis,SLED)。  
  CRRT时置换液超滤量应达20~25 mL/(kg·h)以上,采用间断或延长RRT时,每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准:48 h内血肌酐增高≥0.3 mg/dL(>26.5 μmol/L),或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7 d之内;或持续6 h尿量<0.5 mL/(kg·h),具体分级标准见表1。  
  AKI血液净化的治疗时机目前尚缺乏公认的标准,应根据临床和实验室指标的变化趋势,而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常,即应紧急行RRT。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗,液体超负荷(fluid overload,FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一,当累积的体液超过体质量10%时定义为FO,见表 2。何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准。推荐患者临床病情好转和肾功能恢复(尿量增加)可暂停肾脏替代治疗。
 
3.2 急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF) 
 
  对于液体超负荷(FO)及利尿剂抵抗的ADHF患者,可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗,常用的模式有SCUF和CVVH。 
   体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压,治疗时血流量建议<200 mL/min,净超滤率<30 mL/(kg·h)。 
   ADHF是急性呼吸窘迫的常见病因,有致死可能。ADHF的病因包括左心室收缩或舒张功能障碍、心脏负荷改变,以及瓣膜疾病。心力衰竭可为新发,也可为慢性疾病加重。这类临床综合征的特征是心脏充盈压升高,导致液体迅速积聚于肺间质和肺泡腔,进而引发呼吸困难(心源性肺水肿)。ADHF也可表现为左心充盈压升高和呼吸困难而不伴肺水肿。少数情况下,ADHF表现为低心输出量状态,其特征是乏力、显著的运动耐受不良、厌食和认知功能障碍。  
   ADHF且利尿剂抵抗和(或)肾功能损伤的患者可进行超滤。相对于利尿剂治疗,超滤通过清除等张液体能维持生理性电解质平衡,可调节液体清除的容量和速率,以及可以降低神经激素活性等。3项随机试验(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比较了超滤和利尿剂治疗对ADHF患者的作用,发现虽然超滤是去除液体容量的有效方式,但仅限用于积极利尿治疗未获得充分疗效的患者。该推荐与ACC/AHA 2013年的HF指南一致。 
 
3.3 急性中毒 
 
  建议药物或毒物中毒后4~6 h内行血液净化治疗,12 h后再进行治疗效果较差。对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者,经洗胃和内科常规处理后,应立即进行CRRT或HP治疗;对于部分中毒症状不明显,但伴有一个及以上器官受损的患者,尤其是伴有急性肾衰竭的患者,在出现严重并发症之前,即应行血液净化治疗。 
   有机磷中毒有明确血液净化指征者,早期CVVH联合HP效果更佳。  
   毒蕈中毒没有特效解毒剂,症状较轻者无须血液净化治疗;症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗,推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。 
   蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用,包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗,合并MODS者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。 
   毒鼠强中毒建议行CRRT治疗,若不具备CRRT治疗条件,可连续多次进行HP联合HD治疗,治疗时间8~12 h。 
   关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择,由于缺乏有价值的循证医学研究证据,临床医师应结合毒(药)物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(毒) 代动力学及临床经验等因素,决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。  
 
  国际中毒血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议:(1) 锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化;(2) 苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化;(3) 地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。毒(药)物中毒血液净化及其模式选择见表3。
   相对禁忌证有:(1) 严重心功能不全者;(2) 严重贫血或出血者;(3) 高血压患者收缩压>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4) 血管活性药难以纠正的严重休克。 
   上述毒(药)物中毒,血液净化多用于重度中毒患者。对于急性百草枯中毒,目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验,对于百草枯中毒,建议应尽快行血液灌流,2~4 h内开展者效果较好,可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器,以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。  
   影响毒物清除的特性包括:(1) 蛋白结合率。毒物主要与白蛋白结合,只有游离的毒物才可以被血液净化清除,结合的毒物只有通过血液灌流清除;(2) 分布容积(Vd)。毒物剂量除以稳定状态下毒物的浓度,代表毒物在血管内外分布的比例。 Vd大说明毒物与组织结合率高,分布在血管外,较难清除(如地高辛和三环抗抑郁药);Vd小说明毒物与血液中蛋白结合率高,分布在血管内(如苯妥英钠、苯唑西林)。 Vd小、蛋白结合率低的毒物选择CVVHD或HDF;对于蛋白结合率高的毒物,对流和弥散的清除率很低,宜采用HP或PE;生物毒素相对分子质量很大的如蛇毒,与组织亲合力很大,造成的危害不可逆,血液净化疗效尚不肯定。Vd大的毒物存在“二次分布”现象,血液中毒物很快分布到组织中,故强调早期治疗;即使血液中毒物被清除,组织中毒物会不断地转移到血液中,易出现血液中浓度反跳,故采取序贯性血液净化方式HP联合CBP,治疗如蜂毒中毒。血浆置换能清除体内已与血浆蛋白结合的毒素,且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。CVVH具有血流动力学稳定、能有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化,以及利于营养支持等特点,更适用于中毒所致MODS。  
 
3.4 脓毒症 
 
  CRRT治疗脓毒症的时机建议早期干预,诊断脓毒症休克12~48 h内开始CRRT治疗。CVVH/CVVHDF为主要治疗模式,亦可采用多种模式杂合的CRRT,如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration,PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配对血浆分离吸附(CPFA)等。 
   CRRT治疗脓毒症包含两个方面:一是针对脓毒症相关的AKI,二是针对脓毒症引发的SIRS以及多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症诱导的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)常常与肾前因素有关,如肾灌注降低和全身性低血压。但是在脓毒症相关的高输出量性心力衰竭时可能会观察到肾脏灌注压增加。其他因素也可促使该影响产生,如细胞因子的释放及细胞因子激活中性粒细胞。  
   如何界定“早期治疗的时机”,目前尚无一致性指标。建议临床医生可将危重患者入院或入住ICU 的天数、AKI标准和器官(MODS、SOFA)及全身病情(APACHE Ⅱ)评判的标准结合,制定早期开始CRRT治疗的指标。脓毒症等需器官支持治疗的前提下,尽早开始CRRT治疗。 
   血液滤过作为一种血液净化模式,可清除导致感染性休克血流动力学崩溃的炎性分子,从而改善预后。然而小规模随机试验数据表明,在脓毒症休克患者中,常规应用血液滤过(高容量或连续性)模式的肾脏替代治疗来代替传统的血液透析证据尚不足。初步研究表明,与常规HD相比,高容量血液滤过或许能给脓毒症的AKI患者带来获益。小样本随机试验进行的Meta分析和一项多中心前瞻性研究(IVOIRE)未得出获益结果。同样的,一项评价脓毒症患者予CVVH治疗的随机试验也没有显示炎症介质清除或临床结局的改善。另一项试验因中期分析显示无论是重症脏器功能衰竭发生的频率还是严重程度,血液滤过组要明显高于对照组,研究因此提前结束。 
 
3.5 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP) 
 
  SAP以胰腺出血坏死为特征,病死率高达20%~30%,早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征继发的MODS,SAP的晚期死亡多和感染导致的脓毒症有关。  
   SAP行CRRT治疗应在确诊48~72 h内进行,伴有以下情况者可立即治疗:(1) 急性肾功能衰竭,或尿量≤0.5 mL/(kg·h);(2) 2个或2个以上器官功能障碍;(3) 早期高热(>39 ℃)、伴心动过速、呼吸急促,经常规处理效果不明显者;(4) 严重水电解质紊乱;(5) 胰性脑病或毒性症状明显者;(6) 急性肺损伤或ARDS。CVVH、CVVHDF是合适的CRRT治疗模式,建议高容量血液滤过,治疗剂量不低于35 mL/(kg·h)。 
   高甘油三酯血症胰腺炎(hypertriglyceridemia pancreatitis,HTGP)若血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征,且其无血浆分离置换禁忌证,建议采取紧急血浆分离置换疗法(TPE)。  
   高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia,HTG)是急性胰腺炎中仅次于饮酒和胆石症的第三常见病因。对于重度或极重度HTG加上高脂肪酶水平(>正常上限3倍)的重度HTGP患者,TPE是有益且首选的治疗方法,因为血浆中的甘油三酯阻碍过滤。建议采用枸橼酸盐抗凝。采用枸橼酸抗凝与降低患者病死率相关,枸橼酸是生存的独立预测因子。目前尚无证据做出有关合适的血浆分离置换液(白蛋白vs.新鲜冰冻血浆)的推荐。一个治疗周期后复查血清甘油三酯水平,若低于5.7 mmol/L,则停止血浆分离置换治疗。若甘油三酯水平升高(>5.7 mmol/L),通常再行血浆分离置换治疗。早期启动血浆分离置换更可能获益。  
 
3.6 严重创伤  
 
  严重创伤患者常合并严重的横纹肌溶解综合征和脓毒血症,尽快清除肌红蛋白和炎症介质是治疗的关键。建议采用CVVH或CVVHDF模式治疗,置换液流量>35 mL/(kg·h),如果可行,建议采用持续HVHF模式治疗,急性期推荐置换量≥3 L/h。并根据病情,联合血浆置换和(或)内毒素吸附等技术。 
   严重创伤患者开展CRRT治疗时,首选局部枸橼酸盐抗凝。采用局部枸橼酸盐抗凝时,枸橼酸的剂量应<26 mmol/h。  
   由于挤压或压力导致的肌细胞破坏引起的全身性改变称为挤压综合征。损伤导致肌肉破坏后产生的大量肌球蛋白是一种肾毒性物质,AKI的发生与之有关。临床特征有①肌肉:肌浆膜泄漏、肿胀、肌间隔综合征;②循环:休克、心律失常及高钾、低钙血症所致心肌抑制、凝血功能紊乱;③电解质紊乱和代谢性酸中毒;④AKI:休克所致肾血管收缩、肌球蛋白血症所致急性肾小管损害。治疗方面除了常规的补液、碱化尿液和肌间隔综合征治疗外,应尽早行RRT,由于肌球蛋白相对分子质量较大,在选择RRT时应尽量选择高通量滤器,最大限度清除血浆中的肌球蛋白。此外CRRT对电解质紊乱、代谢性酸中毒的纠正均可减少AKI的发生及促进已发生AKI的肾功能恢复。 
   挤压综合征患者一旦发生AKI,除了维持液体及电解质平衡与组织灌注之外,并无特异性治疗,按血液净化适应证开始透析,包括FO、高钾血症、严重酸血症和尿毒症。由于致死性高钾血症的风险很高,挤压综合征患者可能需要频繁地(每日2次、甚至3次)血液透析。使用肝素进行持续抗凝可能加重严重创伤患者的出血风险。局部枸橼酸盐抗凝避免了抗凝相关问题,但合并严重肝功能不全和低氧血症的患者不适于枸橼酸抗凝。  
 
3.7 急性电解质紊乱  
 
3.7.1 急性血钠异常  
 
  血清钠浓度≤120 mmol/L界定为重度低钠血症。对AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用CVVH治疗。CVVH治疗重度低钠血症时,开始置换液钠离子浓度高于血清钠离子15~20 mmol/L,置换液速率2 L/h,血流量200~250 mL/min。治疗初期6 h内,血清钠离子浓度上升速度为(2.5±0.4) mmol/(L·h),此后逐步下调血清钠离子上升速度至(1.2±0.1) mmol/(L·h)。  
   低钠血症初始治疗的目标为24 h内升高血清钠浓度4~6 mmol/L,避免过快的纠正。对于需紧急治疗的患者,应在6 h或更短时间内快速达到上述目标;此后至24 h时,血清钠浓度可保持在恒定水平以防止过快纠正。任一24 h内,应控制血清钠浓度的上升少于9 mmol/L 。一般来说,随后数日可保持该血清钠浓度升高速度,直到血清钠浓度正常或接近正常。1998年开始报道CVVH治疗严重低钠血症。其优点为:①血钠上升速度可通过置换液Na+浓度调整,置换液可迅速使血液中的溶质浓度与置换液接近;②调节超滤量,精确控制容量平衡;③能清除其他溶质;④可清除其他对组织损伤的介质,如炎症介质、细胞因子等。  
   急性盐中毒的患者偶尔会发生AKI和少尿,对于这类患者建议行血液透析,可在避免液体过剩的同时降低血清钠。急性高钠血症的治疗目标为24 h内使血清钠快速降低至正常水平(即140 mmol/L)。对于极高血钠浓度(>200 mmol/L)的患者,建议采用CVVH,通过加入少量30%或23.9%的盐水,将置换液中的钠浓度调整至比血清钠浓度低8~10 mEq/L。监测血清钠浓度,如果血清钠浓度在6 h内下降幅度超过2 mmol/L,则需要重新调整透析液钠浓度。  
   若已知或推测低钠血症起于过去的24 h内,或数小时内由于水摄入大量增加导致超急性水中毒(如自我诱导的水中毒,见于马拉松运动员、精神病患者和摇头丸使用者),或者短时间内(通常<24 h)钠摄入增加导致超急性盐中毒(如盐浴、输注高渗性碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒、头部外伤给予高渗盐水或者宫内给予高渗盐水诱导流产造成的全身吸收等),称为“急性”血钠异常。低钠/高钠持续时间超过48 h为慢性低钠/高钠血症。在超急性电解质紊乱时,快速纠正血钠浓度的耐受性好,可使用常规血液透析来迅速纠正此类电解质紊乱,而不产生容量超负荷,有效避免渗透性脱髓鞘(也称为中央桥脑髓鞘溶解症)、脑疝和癫痫发作的风险。  
 
3.7.2 重度高钙血症  
 
  对于血清钙浓度介于18~20 mg/dL(4.5~5 mmol/L)并有神经系统症状,但循环系统稳定的重度高钙血症患者,除药物治疗外,应考虑使用无钙透析液进行血液透析。 
   应用无钙或几乎不含钙的透析液进行血液透析及腹膜透析(虽然速度较慢)都是高钙血症的有效治疗方法,两者被认为是治疗高钙血症的最后手段。透析适用于存在严重恶性肿瘤相关性高钙血症的肾功能不全或心力衰竭,且不能安全地进行补液治疗的患者。应用HD治疗无肾功能衰竭的高钙血症患者可能需要更改常规透析液成分,以避免加重病情或引发其他代谢异常,特别是低磷血症。  
 
3.7.3 高钾血症  
   常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者,需要进行血液净化治疗,HD是合适的模式。 
   透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免发生反复重度高钾血症。 
    血钾浓度>5.5 mmol/L称为高钾血症。高钾血症是一种常见的临床疾病,通常由急性或慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)和(或)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴的疾病或者药物造成的尿钾排泄功能受损导致。  
   常规措施疗效不佳、高钾血症较严重或因明显的组织分解引起大量钾离子从受损细胞中释放预计血清钾水平会迅速升高时,则需要进行血液净化治疗。血液透析是首选方案,因为CRRT纠正高钾血症较为缓慢。HD每小时可去除25~50 mEq的钾离子,速度差异取决于初始血清钾浓度、选用透析仪的类型和表面积、血液流速、透析液流速、透析时间长短和透析液钾浓度。决定去除钾离子速率的主要因素之一是血浆和透析液的钾浓度梯度。所有血液透析后去除了钾离子的患者均会发生血清钾浓度反弹性升高,这是因为透析时血清钾离子浓度下降产生了一个使钾离子向细胞外移动的梯度。因此,通常不应在血液透析完成后立即检测血清钾浓度,此时测得的结果可能存在误导性。在由于受损细胞(如肿瘤细胞溶解、横纹肌溶解)大量释放钾离子而接受紧急血液透析治疗高钾血症的患者,以及在临透析前血清钾浓度高的患者接受定期维持性血液透析之后,血液透析后钾反弹更为明显。高钠透析液也会使钾反弹增加,这是因为血浆渗透压增加形成梯度使得水分向细胞外移动,继而钾离子向细胞外移动。  
 
3.8 中暑  
 
  热射病(heat stroke,HS),即重症中暑,是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高,超过40 ℃,伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。对患者的受损器官进行对症支持治疗,CRRT是一种不可或缺的手段。 
   CRRT的启动时机:① 一般物理降温方法无效且体温持续高于40 ℃超过2 h;② 血钾>6.5 mmol/L;③ CK>5 000 U/L,或上升速度超过1倍/12 h;④ 少尿、无尿,或难以控制的容量超负荷;⑤ Cr每日递增值>44.2 μmol/L;⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱;⑦ 血流动力学不稳定;⑧ 严重感染、脓毒血症;⑨ 合并多脏器损伤或出现MODS。如果满足以上两项或两项以上,则应立即启动CRRT治疗。 
   停用CRRT指征:① 生命体征及病情稳定;② CK<1 000 U/L;③ 水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正;④ 尿量>1 500 mL/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常,仅肾功能不能恢复的患者,可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。  
 
3.9 联合体外膜肺氧合(extraco rpo real membrane oxygenation,ECMO)  
 
  ECMO原理是将体内的静脉血引出体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再输回患者体内。动力泵产生循环动力血液的转流减轻了心脏负荷、增加脏器灌注,膜式氧合器代替肺的工作,提高了血液的氧合,使全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。AKI和FO是需要ECMO辅助的危重患者常见的并发症,AKI的发生率和合并AKI患者的病死率分别高达70%~85%和80%。 
   RRT是ECMO辅助中FO和AKI的有效治疗手段。2012年依据体外膜肺生命支持组织(Extraco rpo real Life Suppo rt o rganization,ELSO)的一项调查结果显示,ECMO同期进行RRT治疗的适应证主要是:FO(43%)、AKI(35%)、FO预防(16%)、电解质紊乱(4%)和其他(2%)。ECMO可作为CRRT的新的组合应用,联合多种血液净化疗法,在充分心肺功能支持治疗的基础上,清除毒素和炎症介质,维护内环境的稳态。  
   ECMO辅助患者均处于至少一个脏器功能衰竭的状态,如果合并肾功能不全,AKI一期的患者应及早行RRT治疗,防止继发的多脏器功能衰竭。在RRT模式的选择上,CVVH和CVVHDF是最常用的模式。出于对疗效、血流动力学、资源消耗和抗凝等方面的考虑,CRRT和间歇性肾脏替代治疗(IRRT)的优劣并没有明确的定论,近年来又提出了延长式间歇性肾脏替代疗法(PIRRT),以避免上述两种方式的缺点。以目前的证据,无论选择何种模式,透析效果和对患者预后的影响并不显著。透析剂量与RRT的模式相关,IRRT应确保每次透析的Kt/V大于1.2;CVVH建议35 mL/(kg·h)的速度;CVVHDF也至少应保证20 mL/(kg·h)。在临床实际情况下,受限于循环稳定、出入量控制等因素,不容易达到透析充分性,在临床条件容许的条件下尽量充分透析。除了透析量之外,RRT治疗中的液体绝对滤出量,要根据患者的液体累计负荷和有效血容量的需求掌握。  
 
4 抗凝方案的选择  
 
  体外循环的凝血是CRRT所面临的主要问题。它不仅与生物不相容性所致的患者凝血系统的激活有关,还与治疗过程中可能发生的血流停滞、血液浓缩以及动静脉壶中的气液接触等因素有关,同时血液制品的输入和患者的高黏滞状态也会增加循环凝血的可能性。进行RRT前,需评估使用抗凝剂给患者带来的益处与风险。  
 
4.1 对于低出血风险患者,建议使用小剂量普通肝素(UFH)抗凝  
 
  最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 000~5 000 U(30 U/kg),接着持续输注5~10 U/(kg·h),维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)45~60 s,或正常值的1.5~2.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中,肝素剂量需大幅减少。 
   肝素是目前CRRT最为常用的抗凝剂,通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶(Ⅱa因子)和Ⅹa因子。相对分子质量介于5 000~30 000。肝素不被透析或血液滤过清除,主要在肝脏代谢,代谢产物由肾脏排出,其半衰期约为90 min,但在肾功能不全的患者中半衰期可延长至3 h。低分子肝素为普通肝素的解聚产物,相对分子质量在5 000左右,主要通过抑制Ⅹa因子活性而发挥抗凝作用,降低了出血风险。低分子肝素主要通过肾脏清除,平均半衰期约为2.5~6 h,在肾衰竭患者中其半衰期明显延长,不被透析或血液滤过清除。 
   与普通肝素相比,低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势,抗凝效果不易监测。  
 
4.2 对于无肝衰竭的高出血风险患者,CRRT时建议使用局部枸橼酸盐抗凝,而不是无抗凝或使用其他抗凝剂,建议不使用局部肝素化的抗凝方式  
   使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液,其钠浓度为140 mEq/L,起始速度1 000~1 500 mL/h动脉端通路输入,维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性,通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。枸橼酸在血液中的正常浓度为0.07~0.14 mmol/L,抗凝的理想浓度通常为3~4 mmol/L。枸橼酸蓄积可导致低钙血症、代谢性酸中毒、大量代谢后亦可继发碱中毒。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性,建议维持在生理性浓度1.0~1.2 mmol/L。 
   使用枸橼酸盐抗凝的患者应密切监测有无电解质异常(特别是高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症)。至少每6 h检测1次血电解质,监测的项目包括钠、钾、氯、离子钙、镁和血气分析并计算阴离子间隙。至少每日监测1次血总钙浓度以计算钙比值或钙间隙。  
接受CRRT治疗的患者中,枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当,但前者出血风险更低。  
 
4.3 伴肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者,不能使用任何形式的肝素抗凝  
 
  对于有HIT、没有严重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治疗的患者,建议CRRT中使用阿加曲班抗凝,而不是枸橼酸盐。建议首剂剂量250 μg/kg,维持剂量2 μg/ (kg·min),肝衰竭患者减量至0.5 μg/ (kg·min)的负荷量,然后输注使APTT达到目标值1.5~3.0。  
   阿加曲班在肝脏代谢,可通过APTT水平有效监测抗凝效果。肝衰竭患者需要减少阿加曲班剂量。目前没有针对阿加曲班抗凝活性的拮抗物。  
 
4.4 对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗HIT的患者,可在无抗凝条件下进行CRRT   
  非抗凝实施CRRT可因为滤器内凝血导致滤器重复失效、CRRT停顿时间延长、治疗效果下降、滤器中凝血进一步造成输血需求增加,增加治疗成本。 
   无抗凝条件下提高滤器使用寿命的策略包括功能良好的血管通路、通过盐水冲洗和前稀释法补充透析液以降低血液浓缩、增加血液流速、采用弥散治疗、减少除泡器内血液与空气的接触,以及确保即时的警报响应。  
 
4.5 不推荐使用其他抗凝方法  
 
  其他抗凝方法包括使用鱼精蛋白进行局部肝素化、低分子肝素、肝素类似物、活化蛋白C和前列环素。目前无证据显示其较前述药物有更好的疗效和安全性。  
 
5 血液净化通路与透析器/滤器的选择  
 
5.1 血液净化通路  
 
  右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管。应避免将锁骨下静脉作为置管部位。  
   血液净化需要能快速提供体外血流的血管通路。AKI、血液透析通路栓塞、中毒等需要紧急血液净化时,最常用大腔径的非隧道式导管。导管的远端与近端开口相距需至少2 cm,以保证透析时两端口之间的血液再循环减到最少。由于左侧颈内静脉通路有两个必须的弯曲和更长的导管长度,额外增加了对流体的阻力,因此相同的泵前负压下,右颈内静脉导管的血流始终大于左侧导管。导管提供的实际血液流率几乎总是低于透析泵所显示的速率,当流入负压超过200 mmHg时,导管内的流速可能比泵速值低20%~30%。在相同的流入负压下,血红蛋白(血细胞比容)水平越低产生的血流越快。  
   通路位置的选择——包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。血管通路位置和导管的选择由透析的紧急程度、透析的类型、既往通路史及患者的总体身体状况决定。右颈内静脉直接回流进入上腔静脉,左颈内静脉置入导管则需要通过两个直角才能到达上腔静脉,可导致导管困难插管及较高的导管功能故障发生率。一般情况下,应避免将锁骨下静脉作为插入部位,此位置有较高的锁骨下静脉狭窄和栓塞形成发生率(15%~50%) 。锁骨下静脉狭窄/血栓形成还会破坏同侧上肢永久性动静脉血液透析通路的置入。双侧中心胸静脉阻塞的情况下,可从股总静脉置入血液透析导管。以股总静脉作为静脉通路可规避许多与胸部中心静脉通路相关的并发症,如气胸、空气栓塞,更适于某些内科共存疾病的患者,如呼吸困难和不能长时间平卧的其他患者(如病态肥胖)。 
   建议将超声显像作为导管置入的辅助手段,尤其是既往有透析通路史的患者。导管使用前,通过透视或数字显像确定导管尖端的位置。对于无既往静脉血栓形成或静脉置管史的患者,建议床旁局部麻醉插入非隧道式导管。  
   以股总静脉作为通路时,血液透析导管长度应>15 cm。血液透析导管较短(<15 cm)而导管尖端位于髂静脉时再循环率较高。对于大多数中等体型的成人而言,尖端至轮轴长度大于20cm的导管其尖端都能进入下腔静脉,这样能最大限度地减少再循环。避免使用>35 cm长的导管。 
   一般来说,颈内静脉导管适于使用2~3周,股静脉导管一般仅限于患者的单次透析和卧床患者3~7 d的透析。机械性故障和感染性并发症是导致非隧道式导管拔除的主要原因。导管植入2周后,股静脉和颈内静脉处的感染发生率均增加。一旦发生出口处感染或菌血症应立即拔除导管并静脉给予抗生素治疗。应用血液透析导管时常会出现管腔内血栓形成。建议导管置入后及每次血液净化后于导管腔内注入肝素或枸橼酸钠,预防血栓形成。为最大程度减少并发症,应严密监测患者有无出血、缺血和(或)动脉粥样硬化血栓的征象。使用股静脉置管的患者必须保持仰卧位。  
   导管拔除后,应用力按压至少10~15 min,不可按压导管拔除,防止导管尖端血栓脱落进入体循环,造成肺栓塞而致猝死。  
 
5.2 血液透析器/滤器  
 
  选择用于CRRT的血液滤器时,要考虑三个核心参数,即提供充足血流的能力、超滤能力和生物相容性。建议:(1) 结合患者临床情况,权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性,以达到适合患者的最佳平衡;(2) 尽量选择生物相容性的滤器。 
   推荐使用合成的高通量血液透析膜,如聚砜膜。对于同时接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者,AN69膜有增加患者发生类过敏反应的风险,应避免使用。 
目前国内常用滤器型号及参数见表4。

 
6 CRRT时常用抗生素的剂量调整  
 
  CRRT时影响药物清除的因素包括三方面:(1) 药物。不同药物的化学性质、代谢途径等一些特性决定是否能被CRRT清除。如相对分子质量小的药物能透过透析膜,易被清除;血浆蛋白结合率高的药物由于与蛋白质结合后成为大分子物质从而难以被清除等。(2) 机体。多种情况可以改变药物的特性。如低蛋白血症可影响蛋白结合率;不同的疾病会改变药物的Vd等。(3) CRRT。不同的CRRT模式对药物的清除有所不同。此外,透析膜的孔径、超滤系数等也是影响药物清除的几个主要因素之一。血流速度越快,药物越易接触透析膜进入透析液中。透析液流速越快,药物从透析液中移除越快,维持了弥散所需梯度。在选择较高通量的滤膜的基础上,增大跨膜压,提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多的超滤,使血细胞比容增大,反而使药物的弥散清除率降低。CRRT时常用抗生素的剂量调整见表 5。
 
7 血液净化专家共识附录——急诊临床操作  
 
7.1 血液净化治疗前的准备  
 
         (1) 环境准备:  
   ①贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。  
   ②空气培养细菌数<500 cfu/m3。  
   ③物品表面细菌数<10 cfu/cm2。  
   ④对所有的物品表面及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少500 mg/L 的含氯消毒剂消毒。  
   ⑤治疗期间减少人员走动,缩短探视时间。  
         (2) 患者评估:  
   ①查看病史,了解患者基本信息、主要诊断、明确治疗目的。  
   ②监测患者生命体征、出入量、中心静脉压(central venous pressure,CVP)等,评估容量状态;查看实验室生化,评估出血风险,了解水电解质酸碱平衡情况。  
   ③签署知情同意书,宣教及心理沟通。  
         (3) 仪器准备:  
   ①仪器定点放置、定时清点、定人负责日常清洁、定期保养维护。  
   ②使用前查看仪器使用保养登记本,了解使用情况。  
   ③按照机器使用流程操作,严禁跳过自检程序。  
         (4) 置换液配置:  
   ①核对治疗处方,正确配制置换液,严格无菌操作,建议在超净台冲配。  
   A.碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方直接提供HCO3-,但HCO3-易分解,需现配现用。由于钙离子和碳酸氢根易发生结晶,故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液中。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(乳酸>5 mmol/L),宜选用碳酸氢盐配方。研究证明,碳酸氢盐配方具有心血管事件发生率较低的优点。  
   B.乳酸盐配方。乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-,间接补充RRT过程中丢失的HCO3-。仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸能力为100 mmol/h,故在高流量血液滤过时,乳酸盐配方仍可能导致高乳酸血症,干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估。  
   C.枸橼酸盐配方。枸橼酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-,间接补充RRT过程中丢失的HCO3-。用于高出血风险患者的RRT治疗。  
        (5) 预冲:  
   ①为保证体外管路通畅,常采用5 000~10 000 U/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行充分预冲,降低凝血风险及气体栓塞形成。  
   ②行血液灌流治疗,按照灌流器使用说明书,进行预冲。  
   (6) ECMO与RRT的联合使用:透析器与ECMO管道的连接有两种方式。一是在ECMO环路上连接超滤器,超滤器进出口分别安装在泵后膜肺前和泵前。这种方法耗材费用较低,建立方便,预冲量少,不必占用CRRT专用驱动设备,但此方法会产生主流量的分流,必须应用流量仪监测进入体内的有效流量,置换液和滤出液的量较难控制。二是通过静脉输液泵控制液体量,但误差较大,且最大速度为1 L/h,对滤出液体量有一定的局限。该方法超滤器的分流量不易控制,低流量时容易产生血栓。故此方法仅推荐在容量超负荷时滤出水份。另外要注意的是,在调节滤出液的速度时,建议通过部分夹闭滤器出口或连接静脉输液泵来控制。
  
 7.2 血液净化治疗的监测  
 
  (1) 病情观察:根据病情和自理能力,每小时观察患者病情,记录生命体征、机显参数。  
        (2) 体外环路:  
   ①体外环路引血不宜过快,后逐渐增加至目标流速。  
   ②评估患者容量,选择合适连接方式。动、静脉管路同时连接时可避免容量丢失。  
   ③气泡捕捉器中的血液量保持高水平,减少气体微栓子的形成。  
   ④严密监测环路压力即静脉压、动脉压、跨膜压、压力降,评估管路及滤器凝血程度。凝血分级指标:0级,抗凝好,没有或少有几丝纤维凝血;Ⅰ级,少部分凝血或少有几条纤维凝血;Ⅱ级,滤器明显凝血或半数以上纤维凝血;Ⅲ级,严重凝血,必须更换滤器及管路。  
   ⑤血管通路与体外环路连接紧密,减少三通衔接;妥善固定,避免意外脱管。  
   ⑥烦躁患者适当约束,按需使用镇静药物,避免非计划性拔管。  
   ⑦及时处理仪器报警,减少血泵停运时间;血泵停运不能纠正时,立即予以手动回血,结束治疗,查找原因。  
   ⑧体外环路采血,注意无菌原则,避免气体进入管路。  
   ⑨使用生理盐水回血,回血量不易过多,建议200~300mL。  
        (3) 液体的管理:  
   ①正确填写血液净化记录单,记录患者液体出入量,包括静脉输液量、经胃肠道摄入量、尿量、引流量、CRRT超滤量。计算CRRT脱水剂量及净脱水量。  
   ②依据患者病情,实施容量分级管理。急危重症患者建议采用二级或三级水平管理。  
   ③CRRT液体容量水平分级。一级水平液体管理适用于治疗计划小、血流动力学稳定、能耐受暂时性容量波动的患者。二级水平液体管理依据每小时出入量调整超滤率,达到每小时液体平衡,适用于治疗计划变化大、血流动力学不稳定、难以耐受容量波动的患者。三级水平由二级水平拓展而来,结合血流动力学监测技术,如CVP、动脉血压、脉波轮廓温度稀释连续心排血管监测(PICCO)等,力求达到符合生理要求的最佳容量状态。   
        (4) 出血与凝血监测:  
   ①监测凝血功能,防止滤器凝血,延长滤器使用寿命。  
   ②观察置管处、皮肤黏膜、伤口、引流液、二便等出血情况。  
   ③出现出血倾向或凝血功能异常时,及时调整抗凝剂量和方式。  
         (5) 预防感染:  
   ①严格执行无菌操作原则,注意手卫生。  
   ②重点环节加强监管,如体外环路采血、置换液更换、置换液配置等。
         (6) 预防营养物质流失:  
   ①监测血液中电解质、营养素及药物浓度,及时在置换液中加以补充。
         ②根据血糖监测结果,调整置换液中葡萄糖和胰岛素用量。  
 
7.3 血液净化治疗后的管理  
 
        (1) 透析导管:  
   ①导管封管技术。按照导管标记的管腔容量推注封管液;可选择下述封管液,目前无循证依据推荐何种更佳。  
   A.普通肝素封管。建议采用10 mg/mL的普通肝素溶液封管。有出血倾向的患者建议低浓度的肝素溶液封管。  
   B.低分子肝素封管。普通肝素有不良反应患者可采用低分子肝素封管。常规推荐1 000~12 500 U/mL。  
   C.枸橼酸钠封管。活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者可采用4%~46%的枸橼酸钠或生理盐水封管。  
   治疗结束后,取至少20 mL生理盐水冲净管腔残血,推注封管液,正压封管。  
   ②导管启用流程。打开导管外层敷料;戴手套;打开无菌治疗巾1/4面,垫于透析导管下;分别螺旋式消毒导管保护帽、导管管口、导管夹2遍;检查导管夹处于夹闭状态,取下肝素帽,丢弃。消毒接头平面后,将导管放置于治疗巾1/2无菌面;操作前再次消毒导管口;分别用2~5 mL注射器回抽2 mL封管液,推注在纱布上;检查纱布上是否有血凝块,如有,再次回抽1 mL,推注。推注距纱布距离>10 cm;判断导管通畅后,连接体外环路的动、静脉管路;导管口建议采用透气敷料覆盖保护;每次治疗结束后更换新的无菌肝素帽。  
          (2) 患者及家属宣教,沟通注意事项。  
          (3) 评估此次血液净化是否达到治疗目的。  
    血液净化技术在急诊科急危重症患者的救治中具有广泛的应用前景。因此,每个进行血液净化操作的急诊医生都应接受系统规范的血液净化理论与实践相结合的培训,独立、规范地处理临床问题,使之在急诊科发挥应有的作用。  
          本共识编审专家组成员(均为共同第一作者,并按姓名拼音排序): 
 曹钰(四川大学附属华西医院) 
 柴艳芬(天津医科大学总医院) 
 陈玉国(山东大学齐鲁医院) 
 费爱华(上海交通大学医学院附属新华医院) 
 封启明(上海市第六人民医院) 
 葛勤敏(上海交通大学医学院附属新华医院) 
 姜丽萍(上海交通大学医学院附属新华医院) 
 李春盛(首都医科大学附属北京朝阳医院) 
 林兆奋(第二军医大学长征医院) 
 马岳峰(中华急诊医学杂志编辑部) 
 潘曙明(上海交通大学医学院附属新华医院) 
 王红萍(上海交通大学医学院附属新华医院) 
 许铁(徐州医科大学附属医院) 
 杨兴易(第二军医大学长征医院) 
 姚晨玲(复旦大学附属中山医院) 
 曾红(首都医科大学附属北京朝阳医院) 
 张国强(中日友好医院) 
 张连东(上海中医药大学附属曙光医院宝山分院) 
(责任编辑:admin)
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