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儿童血液灌流临床应用专家共识

时间:2018-09-27 19:59来源:中国小儿急救医学2018年 作者:中国医师协会儿科 点击:
中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会 执笔人(排名不分先后):党西强、王墨、陶于洪、赵非、赵成广、吴玉斌 410011 长沙 中南大学湘雅二医院(党西强) 400014 重庆医科大学附属儿童医院


中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会

执笔人(排名不分先后):党西强、王墨、陶于洪、赵非、赵成广、吴玉斌

410011 长沙 中南大学湘雅二医院(党西强) 400014 重庆医科大学附属儿童医院(王墨) 610041 成都 四川大学华西第二医院(陶于洪) 210018 南京医科大学附属儿童医院(赵非) 110004 沈阳 中国医科大学附属盛京医院(赵成广、吴玉斌)

通信作者:党西强 Email:dangxiqiang@csu.edu.cn 吴玉斌 Email:wuyub001@163.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2018.08.001

血液灌流(hemoperfusion HP)是将患者血液从体内引到体外循环系统内,通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物和代谢产物,达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法[1]。与其他血液净化模式组合可形成不同的杂合式血液净化。HP不但对毒物和药物中毒有良好的疗效,而且对许多慢性、顽固性和疑难重症也有一定疗效[2]。目前,我国儿童HP治疗存在地区不均衡、治疗不足或过度问题。为了进一步规范HP在儿童中的临床应用,中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会组织全国多中心回顾性调查HP应用现状,在现有文献和流行病学调查(流调)结果(部分研究结果待发表)基础上制定本共识。

1 HP原理

HP的基本原理是吸附。灌流柱由吸附剂和包裹材料构成,吸附剂有树脂和活性炭,有吸附液体中溶解物质及胶体物质的能力。根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质可以将吸附分为物理吸附、化学吸附两种基本类型。如果吸附剂与被吸附物质之间是通过分子间引力(即范德华力)而产生吸附,称为物理吸附。如果吸附剂与被吸附物质之间产生化学作用,发生电子的转移、交换或共有,生成化学键引起吸附,称为化学吸附。物理吸附和化学吸附并非不相容,随着条件的变化可以相伴发生,但在一个系统中,某一种吸附可能是主要的。

吸附树脂是一类人工合成的、具有大孔结构的有机高分子共聚体,因其具多孔性结构和筛选性,又通过表面吸附、表面电性或形成氢键而具吸附性。树脂一般吸附中分子。目前主要是中性大孔吸附树脂ꎬ吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团的电荷引力以及亲脂疏水特性。树脂吸附能力不受材料本身的影响,仅受材料表面包裹层孔径的制约。

活性炭吸附作用产生于两个方面:一是由于活性炭内部分子在各个方向都受着同等大小的力,而在表面的分子则受到不平衡的力,这就使其他分子吸附于其表面上,即物理吸附;二是由于活性炭与被吸附物质之间的化学作用,即化学吸附。活性炭的吸附是上述二种吸附综合作用的结果。活性炭主要应用于吸附各种内源性和外源性的有害物质,如肌酐、尿素、酚类、脂肪酸、中分子物质、胆红素、安眠药、农药等。

影响吸附速度和吸附量的因素包括:被吸附物质的浓度、颗粒大小和结构,以及吸附剂比表面积、孔隙大小和结构等。

2 HP在儿科临床中的应用

2.1 急性中毒 

急性中毒是儿科较常见的一种急危重症,病死率较高,是导致1~14岁儿童死亡的重要原因之一[3]其治疗原则是:(1)立即终止接触毒物;(2)清除进入体内尚未吸收或已被吸收的毒物:催吐、洗胃、导泻、利尿,促使毒物排出,使用血液净化技术清除已经进入血液循环中的毒物;(3)选用特效解毒药物;(4)对症与支持治疗:积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,对有肝损害者给予保肝支持治疗,糖皮质激素对急性溶血、中毒性脑炎、严重的肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用[4];出血明显者,宜输注新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子;有精神症状或有惊厥者,应予镇静或抗惊厥治疗。

急性中毒接受HP治疗的时机,可参考成人2017年«血液净化急诊临床应用专家共识»[5]。一般认为,接触毒物4~6h内应尽早进行HP。在临床实际应用中,中毒后24h内,也应及时进行血液净化。中毒>24~48h,因为血液中仍有毒物残留,临床一般还是建议采用血液净化治疗。在治疗同时进行毒物鉴定,及时调整抢救方案。

急性中毒的血液净化模式有血液透析(hemodialysis,HD)、血液滤过(hemofiltretion,HF)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therap,CRRT)、HP、血浆置换(plasma exchange,PE)及腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)等[6]。由于缺乏级别较高的循证医学证据,临床实际要根据毒物分子质量、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率、药(毒)代动力学及临床经验,结合中毒严重程度、并发症、治疗费用以及当地医院的医疗条件,决定是否进行血液净化治疗及其模式选择[2,7-9]

在我国,HP是目前抢救重度中毒时首选的血液净化模式[10],主要用于蛋白结合率高、高脂溶性和大中相对分子质量的毒物[11]。HP联合HD[12]或CRRT[13-15]可增加对毒物的清除,适用于混合性药物中毒,尤其是中毒伴急性肾损伤、严重水电解质和酸碱失衡或原有肝肾基础疾病和功能不全者。PE也是常用的模式,不仅可以对体内的小、中、大分子蛋白及免疫复合物等大分子物质进行清除,也适用于清除与血浆蛋白结合率高,不易被HD或HP清除的毒物[16]。HP联合PE对于某些蛋白结合率高的毒物清除可达到更好的效果[17]。CRRT主要适用于循环不稳定、无法耐受其他间歇性血液净化技术或需要大量超滤水分的中毒患者[18],但单纯CRRT对毒物的清除率并不高,常与HP或PE等其他血液净化方式联合使用,其联合应用已成为现阶段重度急性中毒患者抢救的重要方式之一。

2.1.1 药物中毒 目前已知HP可以清除的药物包括:巴比妥、去氧苯巴比妥、氨甲丙二酯、安眠酮、苯乙哌啶酮、乙氯维诺、苯妥英、茶碱、丙吡胺、氯霉素、卡马西平、丙戊酸钠、普鲁卡因酰胺+N-乙酰普鲁卡因胺、咖啡因、水合氯醛、氨苯酚、甲氨蝶呤、保泰松等[19-20]。除了地高辛等少数药物外,绝大部分药物无特异性的解毒剂,只能通过对症支持治疗及加速药物清除来减轻中毒程度和(或)缩短病程。对于药物中毒剂量较大、中毒症状明显者,建议尽早进行HP,最好在中毒4~6h之内开始,尤其是合并意识障碍、多器官功能障碍者。目前,对于儿童药物中毒没有统一的HP治疗次数和持续时间推荐,流调结果显示患儿在HP治疗2~4次后症状明显缓解,结合现有文献[21]和流调结果(结果待发表),建议HP治疗2~4次、每次持续2~3h。对于药物中毒伴急性肾功能衰竭者,建议采用HP+HD或HP+CRRT联合治疗。对于药物中毒伴凝血功能障碍者,可采用HP联合PE序贯治疗,对于药物中毒伴多脏器功能障碍者,可采用HP+CRRT联合治疗或HP+PE+CRRT联合治疗。

2.1.2 化学毒物中毒

2.1.2.1 有机磷农药中毒 急性有机磷中毒是我国最常见的农药中毒。有机磷主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收并迅速分布,中毒机制为通过抑制体内胆碱酯酶活性,使其分解乙酰胆碱能力丧失,引起体内生理效应部位乙酰胆碱大量蓄积,过度兴奋胆碱能神经,使机体出现急性中毒现象。表现为瞳孔缩小、肌纤维震颤、呼吸困难、心率缓慢和大小便失禁等毒蕈碱样、烟碱样中毒症状,中枢神经系统症状和局部损害,严重患者常死于呼吸衰竭。

胆碱酯酶复能剂辅以适量的抗胆碱药是有机磷农药中毒的救治原则[22]。阿托品是常见的抗胆碱药,特效解毒药主要为解磷定。HP是首选的血液净化方式[23]对于重度中毒患者,在阿托品及胆碱酯酶复能剂等常规疗法基础上,尽早进行HP。中毒6h内为最佳时间,对于病情严重、有反复倾向或者出现中间综合征的患者,可每隔12~24小时重复1次,直至症状缓解。具体需要根据病情和胆碱酯酶监测结果来确定,防止“中毒反跳”[22-23]急性中毒合并有肾衰竭、水电解质和酸碱失衡时,可采用HP联合HD对重症有机磷农药中毒合并严重并发症者,如肺水肿、急性肝肾功能衰竭及酸碱失衡,可考虑联合或序贯CRRT[24],也可考虑PE联合CRRT[25]。对于HP联合PD,目前尚缺乏有效的证据支持。

2.1.2.2 百草枯中毒 急性百草枯中毒是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主、伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病。口服中毒患者多伴有消化道损伤,重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭[26]。儿童百草枯中毒主要是将百草枯药液当做饮料误服所致,血液百草枯浓度精确定量超过0.5μg/ml或尿液快速半定量检测百草枯浓度超过30μg/ml提示病情严重。血液百草枯浓度精确定量超过1.0μg/ml或尿液快速半定量检测百草枯浓度超过100μg/ml提示预后不良。

目前尚无特效解毒药。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分患者有效。HP是治疗百草枯中毒的首选血液净化方式[27]

关于中毒后每日治疗次数尚无统一标准,百草枯中毒后应早期、多次灌流,百草枯中毒后2~4h内行HP治疗效果较好[27],尽早进行HP治疗可有效降低中毒患儿的病死率[28]。可根据血液毒物浓度或口服量决定1次使用一个或多个血液灌流器,治疗频率1~2次/d,时间2~5h[29]。不建议单次灌流时间过长,否则可能会出现血细胞破坏增多、出血、栓塞、凝血功能异常等严重后果,也增加HP后续治疗难度[30]。成人提出3-2-1-1(第1天3次,第,2天2次,第,3天1次,第,4天1次)方案治疗百草枯中毒,并推荐6h内早期干预,超过24h也应进行HP[31]。本次流调共收集百草枯中毒119例,,86例采用单纯HP治疗,33例采用HP+HD或HP+CRRT等联合治疗。92%患儿经HP治疗后好转(结果待发表)。对于中重度中毒,推荐HP序贯联合连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)[32-33],合并急性肾损伤的患儿可联合HD或CRRT治疗[34]

2.1.2.3 毒鼠强中毒 毒鼠强化学名为四亚甲基二砜四胺,为神经毒性灭鼠剂,进入人畜体内后可引起严重毒性作用。儿童一般为误服受污染的食物中毒。毒鼠强可使人体急性中毒后数分钟至半小时内发病,可迅速阻断γ-氨基丁酸受体,而该受体对脊椎动物中枢神经系统有强而广泛的抑制作用。一旦γ-氨基丁酸受体被阻断,临床主要表现为精神神经症状,如抽搐、惊厥、昏迷。若不及时抢救,病死率极高[35]

药物治疗目前有报道大剂量γ-氨基丁酸、二巯基丙磺酸钠和维生素B6对毒鼠强中毒治疗有一定的作用[36-37]。但HP是目前唯一证实能有效清除毒鼠强的方法口服毒鼠强中毒后应在2~4h内开始HP,中毒即使已达48h,HP疗效仍然可靠。目前主张对中、重度毒鼠强中毒应早期、反复HP[38]。临床研究证实毒鼠强中毒1次HP治疗后,血中毒物浓度可下降30%~50%。1次HD治疗后,血中毒物浓度下降10%~30%。1次PE治疗后,血中毒物浓度下降10%~30%。但是,毒鼠强进入机体后快速均匀分布于各组织,在血液中浓度下降后,组织中毒物可缓慢持续释放,同时肠道组织残存毒物可弥散入血,使得血液浓度反复升高。动物实验证实这一周期大约8h,临床研究也证实1次血液净化治疗后24h血液中毒鼠强浓度再次明显升高,所以血液净化需多次进行,间隔时间宜较高峰时间提早,不要等待血液中毒物浓度积聚到高峰再进行第二次血液净化,以免发生器官功能损害。一般8~24h重复1次,治疗需要2~3次甚至更多次,或采用序贯性净化治疗(先HP,合用连续静脉-静脉血液透析滤过)[39]

2.1.3 生物毒素中毒

2.1.3.1 毒蛇咬伤 我国已知的毒蛇近50种,有剧毒的毒蛇约10余种。毒蛇咬伤多发生于夏秋季。进入人体的毒液,经淋巴和血液循环分布到全身各组织,主要在肝脏代谢分解,以肾脏排泄为主,部分由肝脏排泄。不同种类毒蛇咬伤后可出现不同的临床表现,可累及呼吸、循环、神经等系统。

毒蛇咬伤后,应迅速排毒并阻止毒液的吸收和扩散。抗蛇毒血清已广泛用于临床,对同种毒蛇咬伤效果良好。毒蛇咬伤后血循环中的游离蛇毒和非特异性结合的蛇毒均可被活性炭或合成树脂吸附[40-42]HP为首选血液净化模式。本次流调共收集毒蛇咬伤20例,HP8例,PE5例,HP+PE3例,PE+CRRT4例。结果显示毒蛇咬伤应根据病情选择不同的血液净化模式(结果待发表)。因毒蛇咬伤引起炎症反应综合征而致多器官功能衰竭者,可给予CRRT[43]

2.1.3.2 蜂蛰伤 蜂毒主要含有肽类、生物胺类等物质,其中包含有50多种生物活性物质。蜂蛰伤是蜂尾毒针蛰伤人体皮肤,蜂刺内的毒素主要为组胺、蛋白质和蚁酸,注入人体后引起局部或全身反应。被少数蜂蜇,一般无全身症状,若为蜂群或黄蜂蛰伤,因毒素作用可引起血管内溶血、过敏反应产生大面积肿胀,偶可引起组织坏死,重者出现恶心、无力、发热等全身症状,常导致人体多脏器功能损害。可表现为血管内溶血、横纹肌溶解、急性肾损伤、肝损害、神经系统损害等[44]

蜂蛰伤无特异性治疗,可采用多种血液净化治疗。对于重症蜂蛰伤,应早期给予HP,多数联合CRRT[45],可迅速吸附蜂毒,清除炎症因子,防止溶血和多器官损伤

2.1.3.3 毒蕈中毒 毒蕈俗称毒蘑菇,其毒性成分复杂,至今已知180多种,在我国山区地带广泛分布[46]。毒蕈中毒临床表现复杂多样,病情重,变化快,病死率高,多为群体发病。根据临床表现,毒蕈中毒大致分为四型:胃肠型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型。各型间可相互重叠[47-49]

由于毒蕈中毒没有特异性解毒药,血液净化是治疗毒蕈中毒的有效手段,需要根据不同临床表现选择血液净化模式。HP通过吸附作用可以快速有效吸附毒素,阻断毒蕈毒素的脏器毒性。因此,可以早期进行HP。3~6h内最佳。每次HP的时间以2~4h为宜,间隔12~24h进行1次,总次数以3~5次为宜[50-51]

如果患儿存在急性肾损伤、电解质紊乱、代谢性酸中毒等内环境失衡,可以选择HD或CVVH联合HP[52-53]。对于伴随肝肾损害和溶血患者,还可以选择PE或者HP+PE[54-55]。连续性血液净化对多脏器损伤患者的血流动力学影响相对较小,且能维持内环境的相对稳定,较单纯HP、HD能明显降低毒蕈中毒并多脏器功能损害患者的病死率。因此,对于严重毒蕈中毒伴多脏器功能损害者,连续性的联合血液净化治疗是最佳选择[51-52]。需根据患儿临床表现决定是否需行血液净化,在患儿可耐受的情况下,尽早开始血液净化治疗,根据患儿临床表现及实验室检查结果综合考虑决定血液净化次数。

由此可见,应根据患儿病情选择合适的以HP为基础的血液净化方式,尽早开始血液净化,以3~6h内最佳,也需根据患儿临床表现及实验室检查结果综合考虑决定血液净化次数

2.2 过敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura,HSP) 

HSP是儿童时期常见的与免疫紊乱相关的一种系统性小血管炎,目前其发病机制尚未明确[56]。临床表现为四肢(尤其双下肢)对称性出血性丘疹为特征性的皮疹,常伴关节、消化道及肾脏等多系统器官损害。部分患儿急性期消化道症状更加突出,若不及时治疗,可能出现严重并发症。如消化道大量出血、肠梗阻及肠穿孔,肠套叠是少见但很严重的并发症,发生率为1%~5%。少数患儿也会出现严重的神经系统损害及胰腺炎等[57]

这类危重HSP患儿处于“炎症因子风暴期”,药物治疗在于抑制炎症因子的产生,血液净化能迅速清除已产生的炎症因子。国外常用PE治疗重症HSP[58-59],而国内多选择HP[60-61]迄今为止,HP治疗重症HSP尚存在争议,需要严格把握指征,防止滥用。鉴于本次流调结果[62]:18家医院提供588例重症HSP病例,均在常规治疗基础上采用HP治疗[灌流器为珠海健帆HA280(73%),HA230(4%)、HA130(6%)],治愈共576例(97.96%),表明HP能有效治疗重症HSP。结合我国临床实际情况,提出重症HSP病例在常规治疗无效的情况下,符合以下条件之一可进行HP:(1)皮疹伴有较为严重的腹痛和(或)消化道出血;(2)严重的血管神经水肿或严重血管炎造成肢体坏死;(3)严重神经系统损害、肺出血或重症胰腺炎等重要器官受累表现。

对于重症HSP患儿HP次数,国内尚无统一标准。本次流调结果显示87%的重症HSP患儿经3次或3次以上治疗后临床症状明显缓解。推荐一般采用3次左右,视病情增减[62]

2.3 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE) 

SLE是一种可以累及多系统的慢性自身免疫性疾病,不能被根治且容易复发,其发病机制主要是大量的致病性自身抗体及免疫复合物引起的组织损伤。尽管应用环磷酰胺等免疫抑制剂使SLE的预后大为改善,但仍有大约20%的狼疮性肾炎患儿在10年内进展到终末期肾病[63]。难治性狼疮、对于传统药物禁忌或耐药的狼疮、危及生命的严重狼疮对临床工作提出了挑战。

在传统药物环磷酰胺耐药或禁忌时,免疫吸附联合糖皮质激素等药物治疗重症SLE显示了良好的效果[64-65]。2016年美国血浆透析学会的指南[66]中指出,免疫吸附治疗在难治性狼疮、严重的狼疮或狼疮患者怀孕时,可作为一种治疗策略。2017年儿童血液净化专业委员会对国内22家医院的流调结果显示,有效病例127例中有41例患儿在药物治疗的基础上应用DNA免疫吸附治疗106次,平均吸附2.59次。DNA免疫吸附治疗后SLEDAI、ANA滴度、抗ds-DNA抗体、免疫球蛋白明显下降,补体回升,提示DNA免疫吸附对减轻“免疫风暴”有一定疗效[67]。但是,目前国际上尚无免疫吸附治疗SLE的RCT研究。结合目前的文献、临床实践、流调结果及我国儿童血液净化共识专家组的多次研讨,推荐开始行免疫吸附的指征。当SLE患儿出现如下表现时:(1)危及生命的重症SLE;(2)狼疮危象,(3)自身抗体高滴度的重症活动性狼疮;(4)对糖皮质激素或(及)免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者。在基础治疗的基础上,可考虑免疫吸附治疗。推荐每2~3天1次,根据病情及活动性,一般进行3次左右,一般在病情稳定、活动性明显下降时即可停止,多为3~5次。

需指出,免疫吸附只是暂时性清除自身抗体及免疫复合物,故作为二线治疗,需同时应用激素及免疫抑制剂减少致病性自身抗体生成,防止疾病的反复

3 HP的禁忌证

绝对禁忌证:对灌流器及相关材料过敏者。

相对禁忌证:(1)重要脏器(颅内、心包或肺等)有严重活动性出血或有全身出血倾向以及应用抗凝药物禁忌;(2)经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗,中毒患者仍低血压;(3)有严重的贫血、周围循环衰竭、严重心肺功能不全、严重全身感染;(4)严重的血小板减少[血小板<(30~50)×109/L]或有严重白细胞减少。

4 HP的实施过程

4.1 血管通路的建立与选择 

紧急短期HP以临时性血管通路居多。长期维持性HP者宜采用永久性血管通路。首选股静脉和右侧颈内静脉,经颈内静脉置管优于股静脉置管

4.2 准备吸附柱和设备 

目前国内常用一次性血液灌流器产品(流调结果)见表1。


HP设备可采用专业血液灌流机、常规HD机或床旁CRRT装置等外源性辅助动力系统。如果病情需要与HD或CRRT装置联合治疗时,灌流器应置于透析器或滤过器前,可避免透析或滤过后血液浓缩而发生灌流器堵塞。

4.3 操作流程

4.3.1 灌流器和血路冲洗 灌流器冲洗严格按照说明书操作。冲洗即将结束前,把灌流器反转,垂直固定于相当于患儿心脏水平位的支架上,动脉端向下,静脉端向上,准备开始治疗。

4.3.2 预冲 儿童的循环血量较成人少,体外循环中的容量不应超过患儿循环血量的10%[68],以最大程度减少血流动力学的波动[69]。预冲液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的血容量决定。如体外循环回路容量大于患儿循环血量的10%(8ml/kg)用胶体或全血预冲。

4.3.3  血流量 通常设置血流量为50~130ml/min或3~5ml/(kg/min)。应根据患儿的凝血、年龄和体循环情况调整血流量。

4.3.4 抗凝 为保证HP体外循环的管路及灌流器不发生凝结,必须使用抗凝剂,同时要预防抗凝剂过量导致出血的风险。在上机转流前应充分评估患儿的凝血状态,对于凝血功能正常的患儿可采取以下方案。

普通肝素抗凝,一般首剂0.5~1.0mg/kg,在上机前5~10min给予,相继以0.2~0.5mg/(kg/h)持续性静脉输注,预计结束前30min停止追加。肝素剂量应根据患儿凝血状态个体化调整,可监测活化部分凝血活酶时间(APTT)和活化凝血时间(ACT)。注意抗凝治疗的监测和并发症的处理。如果发现患儿有出血风险,可改为枸橼酸抗凝,并给予适量鱼精蛋白中和体内的肝素。

低分子肝素抗凝,一般选择60~80U/kg。推荐在治疗前20~30min静脉注射,无需追加剂量[70]

另外,应用DNA免疫吸附治疗过程中应注意抗凝问题。DNA免疫吸附柱与HA型灌流器不同,HA型灌流器的吸附剂是HA中性大孔吸附树脂,在柱体里为湿态保存,故不易发生凝血。而DNA230免疫吸附柱采用的吸附剂叫做免疫吸附剂,为有功能化配基的球形碳化树脂,在DNA230免疫吸附柱里为干态保存,在使用前应严格按照说明书要求充分预冲。对于凝血功能正常的患儿,首剂肝素剂量不能低于1mg/kg,在高凝状态时可适量增加。

在HP过程中,血小板和凝血因子会被激活和消耗,必须监测血小板计数和凝血功能,必要时及时补充,避免出血并发症。

4.3.5 治疗的时间与次数 一般情况下,活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2~3h内达到饱和,树脂在治疗2h后会出现被吸附物质解吸。因此,单次HP时间多为2h左右,如有必要继续HP,可在2h后使用第2个灌流器。但1次HP治疗的总时间不能超过6h。

4.4 反跳现象的监测 

部分脂溶性较高的药物(如安眠药或有机磷类)中毒经过灌流后,可以很快降低循环内的药物或毒物水平,治疗后外周组织中的药物或毒物再次释放入血,导致患者症状或体征的反复。另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗后药物再次经胃肠道吸收入血,一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。

4.5 并发症及防治

4.5.1 吸附器生物不相容性 主要临床表现为灌流治疗开始后0.5~1h患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降(可低至灌流前的30%~40%)。一般不需要中止灌流治疗,可适量静脉推注地塞米松和吸氧。如果经过上述处理,症状不缓解,并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者,应及时中止治疗。

4.5.2 吸附颗粒栓塞 HP治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等,应考虑可能存在吸附颗粒栓塞。一旦出现吸附颗粒栓塞现象,必须停止治疗,给予吸氧或高压氧治疗,同时配合相应的对症处理。目前灌流器多采用微囊技术,经过预冲洗后,除非滤网破裂,一般不易出现炭粒栓塞。

4.5.3 空气栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽,严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。一旦诊断成立,应立即钳夹静脉管路、关闭血泵,置患者于左侧卧位,抬高下肢,给予高浓度吸氧等急救治疗。

4.5.4 低血压 发生率为20%~50%。主要由于血容量不足导致,最常发生在HP初始阶段,做好预冲是防止低血压的前提。如果使用升压药物,应在静脉端注入或用另外的补液通道注入。

4.5.5 凝血 凝血原因有:肝素用量不足,血流量不足,血流量低于50ml/min易发生灌流器堵塞。环境温度过低也容易发生凝血,应保持血流温度在37℃左右,室温在23~28℃。治疗过程中,必须严密观察,早期发现凝血现象,及早对症处理。

4.5.6 出血或出血倾向 出血主要与灌流过程中应用肝素抗凝有关。HP可吸附一定量的血小板和凝血因子,活性炭也吸附某些活性因子如纤维蛋白原,也是造成出血倾向的原因之一。肝素有时可造成肝素诱导性血小板减少症,治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素

4.5.7 体温下降 与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入过多的冷盐水有关。

本共识是在现有证据基础上,结合流调结果和临床经验撰写而成的,尽管经过儿童血液净化专业委员会多次讨论和互审修改,也难免有疏漏和不足。对于仍有争议的问题,需要进一步的RCT研究证实。随着血液净化技术的不断进步、临床实践经验的丰富,共识将逐步更新和完善,规范HP在儿童的临床应用,使患儿得到最佳的救治效果。

参考文献(略)


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