织梦CMS - 轻松建站从此开始!

天使之伞--农药中毒急救网

当前位置: 网站首页 > 其他 > 新型冠状病毒 >

新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)

时间:2023-01-19 07:37来源:国家卫健委 作者:办公厅 点击:
为进一步指导各地做好当前新型冠状病毒感染重症病例救治工作,提高治愈率、降低病亡率,我们组织专家在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上,对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗

1674025531814614.jpg

新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此,新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。

一、适用人群

()新型冠状病毒感染重型和危重型病例,统称重症病例

()对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下等)

二、重症的临床预警

重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

此外,以下指标变化应警惕病情恶化:

()活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度<94%;()外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)C反应蛋白明显上升;

()D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

()组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高;

()胸部CT显示肺部病变明显进展。

三、治疗

重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

()抗病毒治疗

1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊:

奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。

莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct<30),也可使用上述药物。

服药期间应密切监测药物不良反应,以及与其他药物间的相互作用。

2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆

一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

()免疫治疗

1.糖皮质激素

对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期(不超过10)使用糖皮质激素。

2.IL-6抑制剂

托珠单抗。对于重症病例,且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。

()抗凝治疗

重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时,按照相应指南进行治疗。

()俯卧位治疗

重症病例应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12小时。

()氧疗与呼吸支持

1.鼻导管或面罩吸氧

动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)低于300mmHg的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1~2小时)密切观察,若呼吸窘迫和()低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)

2.HFNCNIV

PaO2/FiO2低于200mmHg的患者应给予HFNCNIV。有证据表明,与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC能够明显降低重症患者的插管率。

接受HFNCNIV的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

部分患者使用HFNCNIV治疗的失败风险高,需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1~2小时)治疗后病情无改善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等,往往提示HFNCNIV治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。

3.有创机械通气

一般情况下, PaO2/FiO2低于150mmHg,特别是吸气努力明显增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量6ml/kg理想体重。若平台压超过30cmH2O或驱动压超过15cmH2O,应进一步降低潮气量,以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气FiO2高于50%时,可采用肺复张治疗,并根据肺复张的反应性,决定是否反复实施肺复张手法。

呼气末正压(PEEP)设置,需兼顾平台压和()驱动压,按照FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP时,往往平台压或驱动压过高,可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP

接受机械通气的患者,若无明显禁忌证,建议实施俯卧位通气(每日12小时以上)

4.有创机械通气撤离

患者经治疗后若氧合改善(PaO2/FiO2持续大于200mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。

5.气道管理

加强气道湿化,建议采用主动加热湿化器,有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。

6.体外膜肺氧合(ECMO)

(1)ECMO启动时机

当保护性通气(FiO280%,潮气量为6ml/kg理想体重,PEEP≥5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合以下条件之一,应尽早考虑评估实施ECMO

(a) PaO2/FiO2<50mmHg超过3h;

(b)PaO2/FiO2<80mmHg超过6h;

(c)动脉血pH<7.25PaCO2>60mmHg超过6h,且RR>35/;

(d)RR>35/分时,动脉血pH<7.2且平台压>30cmH2O;

(2)ECMO禁忌证

合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下(FiO2>90%,平台压>30cmH2O),机械通气超过7;免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

(3)ECMO治疗模式的选择

推荐选择静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO(VA-ECMO)

()循环监测与支持

1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)()脑钠肽(BNP)显著升高时,需要密切监测心脏功能。

病情严重者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能。

2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压<90mmHg或比基础血压降低40mmHg,或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确处理不同类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。

3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。

4.血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估,保持有效的组织灌注,避免容量过负荷,必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。

()营养支持治疗

重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态,导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症,营养不良成为这些患者的突出问题,早期营养支持有可能逆转营养不良状态。

1.重症病例应进行营养风险评估。

2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN

3.对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下,即使在俯卧位通气或ECMO期间,都不推荐延迟启动营养支持治疗。

4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。

5.对于重症病例,目标喂养量25-30kcal//kg/d,以低剂量起始喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h10-30ml/h)

6.强化蛋白质供给,目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

7.对实施EN的患者采取相应措施,防止发生呕吐反流。

8.发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。

()镇痛镇静

重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗,若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时,应考虑增加镇痛、镇静深度,短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。

()急性肾损伤与肾脏替代治疗

部分重症病例可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:高钾血症,严重酸中毒,利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

()中医治疗

1.中医辨证治疗

(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒

重型患者适用,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

基础方剂:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g

服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小,发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法:开水冲服,一次2袋,一日2次,疗程3~6天。

(2)疫毒闭肺证

临床表现:发热,气喘促,胸闷,咳嗽,痰黄黏少,或痰中带血,喘憋,口干苦黏,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。

推荐处方:化湿败毒方

麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g

服法:每日1~2剂,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4次,口服或鼻饲。

(3)气营两燔证

临床表现:大热烦渴,喘憋气促,神昏谵语,或发斑疹,或咳血,或抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。

推荐处方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g

服法:每日1剂,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻饲。

(4)阳气虚衰,疫毒侵肺证

临床表现:胸闷,气促,面色淡白,四肢不温,乏力,呕恶,纳差,大便溏薄。舌淡,苔少或白苔,脉沉细或弱。

推荐处方:扶正解毒方

淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g

服法:每日1~2剂,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻饲。

(5)内闭外脱证

临床表现:呼吸困难、动则气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

2.推荐中成药

清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。

功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。

中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

3.病证结合的中医治疗

(1)高热者,可使用安宫牛黄丸,每次0.5丸,每日2~4次。

(2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍),可加大承气汤(生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠,或单用生大黄(饮片或粉)5~30g煎服或冲服,每日2~4次,以每日解1~3次软便为度。

(3)腹泻,甚至水样便者,可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)

(4)胸闷、气喘(呼吸窘迫),可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

(5)昏迷、昏睡等意识障碍者,可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲,每次1丸,每日1~2次。

(6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者,可加西洋参、生晒参或红参15~30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

(7)面白、恶风、肢冷较重者,可加淡附片10g、干姜15g、红参15~30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

(8)口唇干燥、舌干红无苔者,可加西洋参20~30g、麦冬15g、玄参15g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克),可在内闭外脱证推荐处方基础上,加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小时以上),加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

(10)颜面、四肢浮肿(心功能不全),可在内闭外脱证推荐处方基础上,加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)

4.推荐穴位

大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。

针刺方法:每次选择3~5个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合,针刺采用平补平泻法,留针30分钟,每日1次。

四、转出重症病房标准

当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不需要进行生命支持,且符合以下全部条件时,应尽早转出重症病房:

()意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。

()已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,RR<30/分,且SpO2>93%

()循环稳定。不需要升压药及液体复苏。

()无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。


《新型冠状病毒感染重症诊疗方案(试行第四版)》解读

为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作,切实提高规范化、同质化诊疗水平,国家卫生健康委会同国家中医药局,结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征,总结前期医疗救治工作经验,组织对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第三版)》进行了修订,形成了《新型冠状病毒感染重症诊疗方案(试行第四版)》(以下简称《方案》)。重点修订内容如下:

一、对疾病名称进行调整

将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。

二、关口前移加强重症临床预警 

《方案》进一步明确了重症高危人群,对未达到重症诊断标准,但是年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者,可以按重症病例管理。对重症高危人群进行生命体征监测,特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测;强调低氧在重症临床预警方面的作用,轻微活动后指氧饱和度<94%,应警惕病情恶化。

三、将临床实践中行之有效的治疗方法纳入《方案》

在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理;在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物;增加了抗凝治疗;强调了清醒俯卧位通气的重要性;在氧疗和呼吸支持治疗方面,结合最新认识和研究证据,指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧,改进了呼气末正压(PEEP)的设定方法,加强机械通气的肺保护措施。

四、修订完善中医治疗部分

增加了部分证型及“病证结合救治”内容,加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导,更好的发挥中医药特色优势。

(责任编辑:admin)
织梦二维码生成器
顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片