中毒急救电话:0377-63869999;0377-63170120!

农药中毒急救网

当前位置: 网站首页 > 急救常识 > 院内急救 >

心肺复苏2017重大研究进展

时间:2018-04-30 17:49来源:中华急诊医学杂志2018年 作者:王甲莉 徐峰 陈玉 点击:
2017 年心脏骤停与复苏科学既有令人惊喜的新发现,也有稳步积累的研究证据,还有步履维艰的临床试验。笔者以心脏骤停(cardiacarrest)、难治性室颤(refractory VF)、 心肺复 苏(cardiopulmonar

2017 年心脏骤停与复苏科学既有令人惊喜的新发现,也有稳步积累的研究证据,还有步履维艰的临床试验。笔者以“心脏骤停(cardiacarrest)”、“难治性室颤(refractory VF)”、“ 心肺复 苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)”、“ 旁观者 CPR(bystander CPR)”、“目标温度 管理(targeted temperature management, TTM)”、“ 气 管插管(tracheal intubation)”为检索词,梳理了心脏骤停与复苏领域的 9 篇重要研究成果,现介绍如下。

1 院外难治性室颤 / 室速致心脏骤停救治新策略——尽早启动 ECMO 辅助的冠脉介入治疗

目前,AHA 心肺复苏和心血管急救指南 [1] 推荐对于院外难治性室颤 / 室速致心脏骤停的患者, 在发病现场给予 30~45 min 的高级生命支持,患者恢复自主循环(return of spontaneous circulation,ROSC)后转运至医院进一步治疗。然而,来自美国明尼苏达州的研究团队进行了大胆创新 [2],他们将 62 例院外难治性室颤 / 室速致心脏骤停的患者直接转运至导管室,其中 7 例患者转运途中死亡,5 例恢复自主循环,50 例在导管室行体外生命支持(主要是 ECMO);55 例患者均行冠脉造影, 其中 46 例患者(84%)发现有冠心病(冠脉狭窄>70%)并置入支架。相比于院外实施高级生命支持的患者(以 CARES 队列为历史对照 [3]),院内ECMO 辅助的冠脉造影及介入显著提高患者出院存活率(由 15% 提高至 45%)。
虽然该研究纳入的病例数不多,但是研究发现冠心病是难治性室颤 / 室速致心脏骤停的主要病因 ;更为重要的是,明尼苏达州研究团队的这一创举为院外难治性室颤 / 室速致心脏骤停患者的救治提供新思路、新方法。

2           院外心脏骤停的救治——旁观者CPR 的作用不容忽视

2.1          旁观者CPR 改善院外心脏骤停患者的长期预后
来自丹麦的研究团队从近十年(2001—2012 年) 的全国院外心脏骤停与心肺复苏注册研究中 [4] 筛选纳入了 2 855 例发生院外心脏骤停、但 30 d 仍存活的患者,对于院外心脏骤停旁观者 CPR 及除颤比例进行回顾性描述,同时分析旁观者 CPR 与患者 1 年神经功能改善及存活的相关性。研究发现院外心脏骤停、但 30 d 仍存活的患者 1 年内出现神经功能受损的比例为 10.5%,死亡的比例为 9.7%。近十年来,旁观者 CRP 及除颤的比例逐渐提高(CPR 由66.7% 升至 80.6%,除颤由 2.1% 升至 16.8%)。旁观者 CPR 与 1 年神经功能改善、全因死亡降低显著相关,旁观者 CPR 及除颤与 1 年神经功能进一步改善、全因死亡进一步降低显著相关 [5]。
该研究结果显示旁观者 CPR 及除颤可改善院外心脏骤停患者的长期预后。前不久另一研究结果显示旁观者 CPR 增加院外心脏骤停患者重回工作岗位的比例 [6]。两大重磅级研究为旁观者 CPR 及除颤提供确切证据。因此,对公众进行 CPR 技术的普及培训,再怎么重视都不为过。
2.2          旁观者CPR 改善院外儿童心脏骤停患者的预后
儿童心脏骤停发病机制与成人不同。那么,对于院外儿童心脏骤停给予旁观者 CPR 是否改善预后?来自美国心脏骤停生存监测系统的研究带来了肯定答案 [7]。该研究从监测系统中筛选纳入 3 900例院外儿童心脏骤停患者,其中 92.2% 未发现致命性心律失常。1 814 例(46.5%)患者实施了旁观者 CPR。分析发现对于院外儿童心脏骤停患者给予旁观者 CPR 可显著改善出院存活率(OR=1.57,
95%CI: 1.25~1.96)和神经功能恢复率(OR=1.50,95%CI: 1.21~1.98);进一步分析发现仅胸外按压的CPR 与预后改善无显著相关,传统 CPR(胸外按压结合人工通气的 CPR)与预后改善显著相关。
这是首篇细致地分析旁观者 CPR 与院外儿童心脏骤停患者预后相关性的研究,发现传统 CPR 可改善院外儿童心脏骤停患者的出院存活率及神经功能恢复率。因此,对于儿童心脏骤停,需要实施传统 CPR。
2.3          EMS 调度员协助的旁观者 CPR 改善发生在家中的心脏骤停患者的预后
EMS 医务人员到达院外心脏骤停患者的发病场所并进行 CPR 存在不可避免的时间滞后性 [8], 为尽早启动 CPR,近几年大力提倡实施 EMS 调度员协助的旁观者 CPR[9]。韩国于 2011 年发起旁观者 CPR、EMS 调度员协助的大型心肺复苏质量提升项目 [10],该研究纳入 2012 年至 2013 年 37 924 例院外心脏骤停患者,分成 3 组 :旁观者 CPR 有EMS 调度员协助(31.1%)、旁观者 CPR 无 EMS调度员协助(14.3%)、无旁观者CPR(54.6%),主要结局指标为出院神经功能恢复率与存活率。结果发现旁观者 CPR 无论有没有 EMS 调度员协助,院外心脏骤停患者出院神经功能恢复率均高于无旁观者 CPR 组(4.8% vs. 2.1%, OR=1.50, 95%CI: 1.30~1.74; 5.2% vs. 2.1%, OR=1.34, 95%CI:1.12~1.60)。有趣的是,院外心脏骤停发病场所明显影响旁观者 CPR 与预后的相关性 : 如发生在家里,旁观者 CPR 有 EMS 调度员协助的患者出院神经功能恢复率显著高于不进行旁观者 CPR 组(OR=1.58, 95%CI: 1.30~1.92),而旁观者 CPR 无EMS 调度员协助组与无旁观者 CPR 组相比,出院神经功能恢复率则差异无统计学意义(OR=1.28, 95%CI:0.98~1.67)。
这一结果提示院外心脏骤停发病场所不同,旁观者 CPR 所需要的技术指导不同,对于发生在家中的心脏骤停,旁观者 CPR 需要更多 EMS 专业技术人员的协助。

3         您居住的社区关系到心脏骤停后的结局

居住地是否会影响发生心脏骤停后的结局呢?该研究 [11] 从这一新颖的角度分析问题,回顾性筛选 Resuscitation Outcomes Consortium(ROC) 注册登记研究 [12] 2008 年 1 月至 2011 年 12 月纳入的院外心脏骤停患者,根据居住社区黑人的比例分成 4 组 :<25%、25%~50%、51%~75%、>75%, 采用多元混合效应 logistic 回归模型分析社区人种构成与院外心脏骤停患者出院存活率的相关性。在黑人居住较多的社区,发生心脏骤停后旁观者CPR 以及除颤的比例较低,心脏骤停的出院存活率较低。这一结果看似奇特,但有其原因。既往研究显示院外心脏骤停较多发生于家里而非公共场所[13],而黑人实施旁观者 CPR 比例明显低于白人 [14]。
本研究思路新颖,具有美国特色,但并不适合中国国情。

4           目标温度管理(TTM)——仍有许多悬而未决的问题

4.1          相比于 24 h,亚低温 48 h 不能改善院外心脏骤停患者的预后
AHA 心肺复苏和心血管急救指南推荐院外心脏骤停患者的 TTM 维持温度为 33~36℃,持续至少 24 h,但是尚无确切的维持时间 [1]。为解决维持时间的问题设计了一项多中心、双盲的随机对照试验 [15],2013 年 2 月至 2016 年 6 月从 6 个欧洲国家的 10 家医院 ICU 纳入 355 例院外成人心脏骤停患者。患者被随机分到 TTM(33±1)℃ 48 h 或 24h 组。主要观察指标是 6 个月神经功能恢复率,次要结局指标是 6 个月病死率与不良事件发生率。结果发现 TTM 48 h 患者(69/120)6 个月神经功能恢复率高于 24 h 患者 (64/112),但两组之间差异无统计学意义(RR=4.9, 95%CI: -5~14.8; RR=1.08,95%CI:0.93~1.25)。两组之间 6 个月病死率也差异无统计学意义。相反,TTM 48 h 患者的 ICU 停留时间显著延长(151 h vs. 117 h, P<0.01),6 个月不良事件发生率显著高于 TTM 24 h 患者(RR=1.06, 95%CI: 1.01~1.12)。
该研究发现对于院外心脏骤停的患者,在 ICU 延长亚低温时间至 48 h 并没有改善长期预后,然而, 考虑到样本量较小,证据尚不充分,仍需进一步研究。
4.2          亚低温不能改善院内儿童心脏骤停患者的预后
上述研究团队又发起了亚低温治疗院外、院内儿童心脏骤停患者的临床试验—THAPCA-OH[16] 和THAPCA-IH[17]。2017 年发表的这篇研究 [17] 针对院内儿童心脏骤停患者亚低温 33.0 ℃与 36.8 ℃的治疗效果进行比较,是一项多中心的随机对照试验。主要观察指标是 12 个月神经功能恢复率,次要结局指标有 12 个月存活率、感染及其他严重不良反应发生率。
在纳入 329 例患者后,研究未发现亚低温(33.0℃)组与正常体温(36.8 ℃)组患者在 12 个月神经功能恢复率(RR=0.92, 95%CI: 0.67~1.27)、存活率(RR=1.07, 95%CI: 0.85~1.34)等方面的差异, 感染及其他严重不良反应发生率也未显示差异。综合考虑亚低温的获益和风险后,该试验提前终止。
虽然该研究显示亚低温 (33.0 ℃ ) 不能改善院内儿童心脏骤停患者的预后,然而,亚低温诱导时间、温度、维持时间仍值得进一步探讨。

5         院内心脏骤停后气管插管降低出院存活率

院内心脏骤停后常给予气管插管,但是尚没有证据显示气管插管能改善患者预后。一个研究团队从美国 Get with the Guideline-Resuscitation 注册研究中筛选 2000 年 1 月至 2014 年 12 月纳入的 108 079例院内成人心脏骤停患者 [18] 及 2 294 例儿童心脏骤停患者 [19],根据是否进行气管插管分成 2 组,采用倾向性评分的方法匹配气管插管时间,主要结局指标是出院存活率,次要结局指标有自主循环恢复(ROSC)率、出院神经功能恢复率。
108 079 例成人院内心脏骤停患者中有 71 615例患者在 15 min 内进行了气管插管,其中 43 314 例(60.5%)患者与非插管患者进行了匹配,分析发现气管插管患者出院存活率低于未插管患者(16.3% vs. 19.4%, RR=0.84, 95%CI: 0.81~0.87),气管插管患者 ROSC 率低于未插管患者(57.8% vs.59.3%, RR=0.97, 95%CI: 0.96~0.99)、 出院 神经 功能恢复率也低于未插管患者(10.6% vs. 13.6%, RR=0.78, 95%CI: 0.75~0.81)。院内儿童心脏骤停患者的结果同成人。
基于以上两项研究成果,目前不再推荐对院内心脏骤停患者实施早期气管插管。但是,这并不意味着不再积极进行通气。对于院内心脏骤停患者, 仍需寻找有效的通气措施。
参  考  文 献
 
[1] Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update forcardiopulmonary resuscitation and emergencycardiovascular care [J]. Circulation, 2015, 132(18 Suppl 2): S444-464.  DOI: 10.1161/CIR.0000000000000261.
[2] Yannopoulos D, Bartos JA, Raveendran G, et al.Coronary arterydisease in patients with out-of-hospital refractory ventricular fibrillation cardiac arrest [J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 70(9):1109-1117. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.06.059.
[3] van Diepen S, Abella BS, Bobrow BJ, et al. Multistate implementation of guideline-basedcardiac resuscitation systems of care: descriptionof the HeartRescue project [J]. Am Heart J, 2013, 166(4):647-653.e2. DOI: 10.1016/j.ahj.2013.05.022.
[4] Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. The Danish National  Patient Register[J]. Scand J Public Health, 2011, 39(7 Suppl):30-33. DOI: 10.1177/1403494811401482.
[5] Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al.Bystander efforts and 1-year outcomes in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2017, 376(18):1737-1747. DOI: 10.1056/NEJMoa1601891.
[6] Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al. Return to work  in out-ofhospital cardiac arrest survivors: a nationwide register-based follow-up study [J]. Circulation, 2015, 131(19): 1682-1690. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011366.
[7] Naim MY,  Burke RV,  McNally BF, et al.Association of bystander cardiopulmonary resuscitation with overall and neurologically favorable survival after pediatric out-of-hospital cardiac arrest in the unitedstates[J]. JAMA Pediatr, 2017, 171(2):133-141. DOI: 10.1001/ jamapediatrics.2016.3643.
[8] Ahn KO, Shin SD, Cha WC, et al.A model for the association of the callvolume and the unavailable-for-response interval on the delayedambulance response for out-of-hospital cardiac arrest using ageographic information system [J]. Prehosp Emerg Care, 2010, 14(4):469-476. DOI: 10.3109/10903127.2010.497895.
[9] Bobrow  BJ,  Panczyk  M,  Subido  C.  Dispatch-assisted cardiopulmonary resuscitation: the anchor link in the chain of survival[J]. Curr Opin Crit Care, 2012, 18(3):228-233. DOI: 10.1097/ MCC.0b013e328351736b.
[10] Ro YS,  Shin SD,  Lee YJ,  et  al.  Effect  of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation program and location of out- of-hospital cardiac arrest on survival and neurologic outcome   [J]. Ann  Emerg  Med,  2017,  69(1):52-61.e1.  DOI: 10.1016/j.annemergmed.2016.07.028.
[11] Starks MA, Schmicker RH, Peterson ED, et al.Association of neighborhood demographics with out-of-hospital cardiac arrest treatment and outcomes [J]. JAMA Cardiol, 2017, 2(10):1110-1118. DOI: 10.1001/jamacardio.2017.2671.
[12] Morrison LJ, Nichol G, Rea TD, et al. Rationale, development andimplementation of the resuscitation outcomes consortium epistry- cardiac arrest [J]. Resuscitation, 2008, 78(2):161-169. DOI: 10.1016/ j.resuscitation.2008.02.020.
[13] Becker LB, Ostrander MP, Barrett J, et al.Outcome of CPR in a large metropolitanarea—where are the survivors?[J]. Ann Emerg Med, 1991, 20(4):355-361.
[14] Sasson C, Magid DJ, Chan P,  et al.CARESSurveillance  Group.Association of neighborhood characteristics with bystander-initiated CPR [J]. N Engl J Med, 2012, 367(17):1607-1615. DOI: 10.1056/ NEJMoa1110700.

[15] Kirkegaard H, Søreide E, de Haas I, et al.Targeted temperature management for 48 vs 24 hours and neurologic outcome after out- of-hospital cardiac arrest [J]. JAMA, 2017, 318(4):341-350. DOI: 10.1001/jama.2017.8978.
[16] Moler  FW,  Silverstein FS,  Holubkov R,  et  al. Therapeutic hypothermia after out-ofhospital cardiac arrest in children [J]. N Engl J Med, 2015, 372(20):1898-1908. DOI: 10.1056/NEJMoa1411480.
[17] Moler  FW,  Silverstein FS,  Holubkov R,  et al.Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children [J]. N Engl J Med, 2017, 376(4):318-329. DOI: 10.1056/NEJMoa1610493.

[18] Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, et al. Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival [J]. JAMA, 2017, 317(5):494-506. DOI: 10.1001/jama.2016.20165.
[19] Andersen LW, Raymond TT, Berg RA, et al.Association between
tracheal intubation during pediatric in-hospital cardiac arrest and survival [J]. JAMA, 2016, 316(17):1786-1797. DOI: 10.1001/ jama.2016.14486.

(责任编辑:admin)
织梦二维码生成器
顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片
栏目列表
推荐内容