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3、CA 后期的“三生”方略
CA 后期是指CA 患者经过初级或者高级生命支持ROSC或复苏终止后的时段，应遵循复生、超生及延生的“三生”方略，以使CA 患者获得最佳生命之转归。
3.1 CA 后期的复生 ROSC 后的首要目标包括稳定复苏后血流动力学、优化生命参数及解除CA 病因和诱因，我们称之为“复生”。由于复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）和原发病诊治困难等因素，中国OHCA 患者的出院存活率约1%[6]。CA 复苏后治疗涉及重症医学、神经科学、心血管医学和康复医学等多个专业，对CA 患者的预后至关重要，因此CA 患者ROSC 后应尽快转入ICU 进行综合治疗。复生阶段的评估和处理围绕ABCDE 原则进行。
3.1.1 气道管理（airway，A） CA 患者ROSC 后，首先应评估气道是否开放，可用仰头提颏法、托下颌法、口咽通气道和鼻咽通气道等方法维持气道通畅。对于尚未恢复自主呼吸或处于昏迷状态的患者，可选择气管插管、喉罩及食道气道联合插管等方法建立高级气道，以维持气道通畅及通气氧合。建立高级气道后，建议使用体格检查（五点听诊法等）和呼吸末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2） 监测等方法确认高级气道位置，并对气道位置进行连续监测。妥善固定通气导管，防止导管滑脱，同时给予必要的气道清洁和管理。
3.1.2 呼吸氧合（breathing，B） 如建立高级气道后仍无法维持足够的通气氧合，可给予球囊辅助通气或呼吸机支持，通气的目标是维持正常的通气[ 动脉血二氧化碳分压（alveolarpartial pressure of carbon dioxide，PaCO2）35~45 mmHg] 和氧合指标，ETCO2 维持于30~40 mmHg[202]。呼吸机参数应根据患者的血气分析、ETCO2 及是否存在心功能不全等因素进行设置和调节，避免出现过度通气。对于CA 患者先给予100%吸入氧浓度，然后根据患者的脉搏血氧饱和度（pulse oxygensaturation，SpO2）调整吸入氧浓度，直至可维持SpO2 ≥ 0.94 的最小吸氧浓度。如患者存在外周循环不佳导致的SpO2 测量误差，应参考血气分析的结果进行吸氧浓度的调节。
3.1.3 循环支持（circulation，C） 患者ROSC 后应该严密监测患者的生命体征和心电图等，优化患者的器官和组织灌注，尤其是维持血流动力学稳定。主要处理措施包括：
（1） 连续监护患者的血压，建议维持复苏后患者的收缩压不低于90 mmHg，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）不低于65 mmHg。 （2）对于血压值低于上述目标值，存在休克表现的患者，应该积极通过静脉或骨通路给予容量复苏，同时注意患者心功能情况确定补液量，也应该及时纠正酸中毒。在容量复苏效果不佳时，应该考虑选择适当的血管活性药物，维持目标血压。 （3）连续监测患者心率及心律，积极处理影响血流动力学稳定的心律失常。
3.1.4 鉴别诊断（differential diagnosis，D） 复苏成功后，应尽快完善患者的临床资料，进行必要的实验室和辅助检查，有条件的还可尽快完成相关影像学检查和评价，尽快明确患者的诊断，特别注意鉴别是否存在诱发CA 的5H 和5T 可逆病因，其中5H 指低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（hydrogenion）、低钾血症/ 高钾血症（hypokalemia/hyperkalemia）和低体温（hypothermia）；5T 指张力性气胸（tension pneumothorax）、心包填塞（cardiac tamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis，pulmonary）和冠脉血栓形成（coronary thrombosis），并对CA 的病因和诱因进行积极的治疗和处理。
3.2 CA 后期的超生 研究表明，从CA 患者的生命体征平稳的“ 复生”阶段到器官功能恢复的“超级生命支持”的“超生”阶段，CA 患者复苏后脑损伤、心功能障碍、全身缺血/ 再灌注损伤（多器官功能损伤）及原发病的严重程度与其预后密切相关，积极处理复苏后器官功能障碍和原发病可提高CA患者的出院存活率及减少神经系统后遗症，因此超级生命支持对CA 患者的最终预后至关重要。
3.2.1 急诊冠脉血管造影 ACS 是成人CA 患者，尤其是OHCA 的常见病因之一。CA 患者ROSC 后应尽快完成12或18 导联心电图检查，以帮助判断是否存在ST 段抬高。研究表明对怀疑有心源性病因或心电图有ST 段抬高的OHCA患者，无论昏迷抑或清醒都应尽快行急诊冠脉造影。对怀疑有心源性病因的OHCA 且昏迷的特定成人患者（如心电或血流动力学不稳定），即使心电图未见ST 段抬高，急诊冠脉造影仍是合理的[208,209]。早期的急诊冠脉造影和开通血管治疗可显著降低心源性CA 患者的病死率及改善神经功能预后。
3.2.2 目标温度管理（targeted temperature management，TTM） TTM 治疗是公认的可改善CA 患者预后的治疗手段之一。复苏成功后，如果患者仍处于昏迷状态（不能遵从声音指示活动），应尽快使用多种体温控制方法将患者的核心体温控制在32~36℃，并稳定维持至少24 h，复温时应将升温速度控制在0.25~0.5℃ /h。目前, 用于临床的控制低温方法包括降温毯、冰袋、新型体表降温设备、冰生理盐水输注、鼻咽部降温设备和血管内低温设备等，医务人员应根据工作条件和患者实际情况灵活选择。由于院前给予冰冻生理盐水快速输注降温可增加低体温治疗并发症的发生率，已不推荐该方法在院前条件下常规使用。TTM 治疗期间的核心温度监测应该选择食道、膀胱或肺动脉等处，肛门和体表温度易受环境因素影响，不建议作为温度监测的首选部位。TTM 治疗过程中患者会出现寒战、心律失常、水电解质紊乱、凝血功能障碍和感染等并发症，应进行严密监测和对症处理，避免加重病情。TTM 治疗存在需要有详细的实施方案和专业的团队才能进行，建议制定各医疗单位的TTM 治疗预案并进行专业培训，以提高治疗效果和减少并发症。有研究表明，TTM 复温后的发热可加重CA 患者的神经功能损伤，因此TTM 结束后72 h 内应尽量避免患者再次发热。
3.2.3 神经功能的监测与保护 复苏后神经功能损伤是CA致死、致残的主要原因，应重视对复苏后CA 患者的神经功能连续监测和评价，积极保护神经功能。目前推荐使用的评估方法有临床症状体征（瞳孔、昏迷程度、肌阵挛等）、神经电生理检查（床旁脑电图、体感诱发电位等）、影像学检查（CT、MRI）及血液标志物[ 星形胶质源性蛋白（SB100）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）] 等。有条件的单位可以对复苏后CA 患者进行脑电图等连续监测，定期评估神经功能，也可结合工作条件和患者病情，在保证安全的前提下进行神经功能辅助评估。对于实施TTM 患者的神经功能预后评估，应在体温恢复正常72 h 后才能进行。对于未接受TTM 治疗的患者，应在CA 后72 h 开始评估，如担心镇静剂、肌松剂等因素干扰评估，还可推迟评估时间。因此，在评价患者最终的神经功能预后时应特别慎重和周全。
3.2.4 ECMO 对于部分难治性心搏骤停（refactory cardiacarrest，RCA）患者，如传统CPR 无效可考虑采用ECMO 和ECPR。CA 患者主要使用静脉- 动脉（V-A）模式ECMO 治疗，目前尚无足够证据支持CA 患者常规使用ECMO。由于ECPR的实施需要建立大血管通路和专用设备，目前仅推荐用于为救治CA 可逆性病因（如ACS、肺栓塞、难治性VF、深低温、心脏损伤、心肌炎、心肌病、充血性心衰和药物中毒等）赢得时机及为等待心脏移植的复苏后患者提供短期机械心肺支持治疗。由于ECPR 治疗操作和维护过程较为复杂，可能引起多种并发症，因由具有资质和接受过专业培训的团队进行。ECPR 在CA 和复苏后治疗中应用指征一直存在争议，尤其是如何正确选择患者以避免无意义的治疗。ECPR 对于RCA 患者的治疗效果还与无灌注时间（CA 到开始胸外按压时间）和低灌注时间（胸外按压时间和质量）密切相关。
3.3 CA 后期的延生 人的生命发生危急时，经过积极救治没能成功，或经过一系列生命支持也无生还可能而注定即将死亡；那么在死亡之后适当的时间内把尚有足够活力的器官（心脏）“嫁接到”其他人的身上，则死亡者的生命将会借助别人的身体得到不同程度的延续，即器官捐献与器官移植，也
可以称之为生命接力，可谓CA 后期“延生”的内涵。
3.3.1 中国心脏死亡器官捐献（China donation after citizen'sdeath，CDCD）概念 CDCD 属于中国公民逝世后器官捐献三大类中的“中国二类（C- Ⅱ）”，即国际标准化心脏死亡器官捐献（donation after citizen's death，DCD）或无心跳器官捐献（non-heart beating donation，NHBD）。DCD 是一种医学上有效、伦理学可以接受的减少器官供求差距的良好方法。DCD分为控制性DCD 和非控制性DCD 两种。控制性DCD 即在按标准抢救无效后，根据器官捐献准备状况有计划地进行撤除生命支持手段并行器官捐献，大部分发生在手术室；非控制性DCD 是发生在突然的、没有事先准备下的死亡及捐献，例如在急诊室的死亡。
3.3.2 中国心脏死亡诊断标准 根据《中国心脏死亡器官捐献工作指南（第2 版）》，心脏死亡的判定标准，即呼吸和循环停止，反应消失。由于循环停止后心电活动仍可能存在，判定死亡时不应完全依赖于心电监测，可采用有创动脉血压和多普勒超声协助确认。DCD 器官获取时，需要快速而准确地判断循环的停止。但为确认循环停止的不可逆性或永久性，应至少观察2 min 再宣布死亡。死亡诊断必须由非移植团队的相关专业医师完成。
3.3.3 CDCD 要素 器官移植是治疗终末期器官功能衰竭的最有效手段，目前技术成熟的器官移植有肝移植、肾移植、心脏移植和肺移植等。捐献的器官必须在尽可能短的时间内移植给合适的受者，超过一定的时间范围，器官的活力将部分丧失或全部丧失而不再能够用于移植。所以，从生命出现危急、决定实施器官捐献之时起，到目标器官植入受者体内并重新获得血液循环为止，这段时间的尽可能缩短及在此期间对器官功能的有效保护，对术后移植物功能的发挥具有极为重要的意义。研究发现，与其他原因导致脑死亡患者相比，CA 后脑死亡者捐献器官的短期和长期功能并未明显区别，近年来CA 后脑死亡患者成为器官捐献者的数量逐年上升，因此成人和儿童CA 患者复苏后治疗失败死亡或脑死亡均可作为潜在的器官捐献者接受器官供体的评估；对于复苏失败的CA 患者，时间允许的情况下可作为肝肾捐献者。由于器官捐献和移植还涉及大量法律与伦理问题，CA 患者作为器
官捐赠者的评估、器官移植等过程应在具有专业资质的人员和机构实施。
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主审：王一镗、程显声、黄子通、沈洪、吕传柱、郑静晨编写专家委员会：（按姓氏笔画排名不分先后）
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【参考文献】（略）
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