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急性松香水中毒患者的急救与护理

摘要 目的探讨松香水中毒患者的临床特点和急救护理体会,以提高治疗效果,改善预后。方法回顾性分析急性松香水中毒患者的中毒途径、临床表现,制定并落实有效的急救与治疗护理措施。结果本组18例患者经积极抢救治疗,16例痊愈出院,2例死亡。结论松香水中毒后病情进展快,极易发生多器官功能衰竭而死亡,应严密观察病情,早期诊断,及时抢救,采取积极有效的综合治疗和护理,是有效降低死亡率,提高生存质量的关键。


松香水又名香蕉水,由酯、酮、醇、苯类有机溶剂按比例混合而成,以二甲苯为主要成分的有机溶剂,颜色在无色到淡黄色之间,呈半透明状,通常用来稀释油漆。对人体有极强的毒性,二甲苯的口服最低致死量在50mg/kg[1](10~15ml)。在其生产、装载、使用过程中,可通过皮肤、消化道和呼吸道等途径引起中毒。松香水中毒早期,可出现头晕、恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状,后期则呈现以肝脏损害为主的多脏器功能衰竭,严重者可导致死亡。我科2008年1月~2011年12月共收治18例急性松香水中毒患者,现将急救护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例中,男性13例,女性5例;年龄19~66岁,既往无特殊慢性疾病。18例中吸入性中毒2例,口服中毒16例;18例中毒患者到医院救治的最短时间1h,最长48h,口服剂量最少10ml,最多110ml。本组存活16例,死亡2例。

1.2 临床表现

本组18例均出现不同程度的头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐、腹痛等症状,其中嗜睡5例,昏迷3例;并发上消化道出血和皮肤黏膜充血瘀斑3例;肝功能损害13例,主要以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高为主;凝血功能异常11 例,主要以纤维蛋白原(FIB)下降为主;肾功能异常10例;心肌损害5例,主要以肌酸激酶异型(CK-MB)升高为主;心电图表现窦性心动过速3例、ST-T轻度压低改变1例,QT间期延长1例;白细胞升高9例,胸部X线肺纹理增粗2例。

1.3 急救与治疗原则

1.3.1 一般治疗

患者入院后均立即更衣,体表清水或肥皂水冲洗,1次/8h,给予保暖,患者置胃管洗胃(吸入中毒2例未予洗胃),洗胃至清澈无味为止,20%甘露醇导泻,保持安静,卧床休息,减少消耗,保持气道通畅,合理氧疗,心电监护。

1.3.2 药物治疗

补液、利尿的同时,给予抗感染、抑酸护胃治疗,部分患者输注大量的维生素C和清除氧自由基,甘草酸二铵保护肝脏,左卡尼汀、能量合剂保护心肌细胞,昏迷患者给予20%甘露醇防治脑水肿等对症支持治疗。

1.3.3 血液灌流治疗

由于松香水中毒目前尚无特效解毒药,血液灌流具有较广的吸附谱,可应用于分子质量大的、脂溶性高及蛋白质结合率高的毒物清除[2]。因此,对重症患者早期及时采用换血、血液透析,是救治的关键,特别是在中毒后的第1~3d[3]。本组18例中15例行血液灌流。

2 护理

2.1 迅速清除毒物

2.1.1 清除毒物

清洁皮肤、毛发、黏膜。松香水对皮肤黏膜有一定的腐蚀性,患者在服毒或呕吐的过程中,均可使皮肤受染灼伤。本组患者入院后,全部应用肥皂水冲洗,清洗受染的皮肤、头发。受污严重者,1次/8h冲洗,并更换衣裤、鞋袜等衣物。住院期间,每天更换衣裤、被服,出汗则随时更换,防止毒物再吸收。忌用热水擦洗,以免使皮肤毛细血管受热扩张而加快毒物吸收。反复用清水为患者嗽洗口腔及鼻腔,灼伤皮肤2例用硫酸钠饱和溶液湿敷;5例溅入到眼结膜的患者,用温水冲洗眼结膜囊20min,并且给予氧氟沙星及迪可罗眼膏等;7例黏膜受到污染者,用植物油擦洗后,再用清水冲洗,以减少毒物继续吸收及皮肤灼伤。

2.1.2 洗胃、吸附和导泻

早期的洗胃、导泻是清除胃肠道毒物,减少毒物吸收,减轻中毒症状的有效手段[4]。松香水含有苯酚,对皮肤、黏膜有一定的腐蚀性。为了避免胃内松香水返流再次接触食管、咽喉和口鼻腔,继而加重黏膜的再损伤,洗胃时不主张催吐,予以留置胃管洗胃。留置胃管前,先检查口腔黏膜有无损伤,插胃管时动作要轻柔,避免出血或穿孔。对神志清醒的患者要做好解释工作,告知插管洗胃的重要性及配合的方法,同时给予心理抚慰,尽量取得患者配合,以保持插管及洗胃顺利进行。洗胃时患者取左侧卧位[5],选择型号、软硬合适的胃管。确认胃管在胃内时,先抽净胃内毒物,再灌入洗胃液。本组16例口服患者均采用温开水洗胃,首次为8000ml,以后每隔4h洗胃一次,每次4000ml,持续24~36h。洗胃时每次灌洗液量以300~500ml为宜。洗胃过程中严密观察患者的意识、面色、呼吸、心率、血压等生命体征和腹部体征的变化,同时床边备好应急抢救设备,如呼吸皮囊、开口器、拉舌钳、口咽通气管、吸引器等。观察洗出液的颜色、性状、气味及有无血性液,保持进出液量平衡,直至洗出液澄清、无黄色和混浊、无刺激性酚味为止。洗胃完毕后,可再服牛奶、生蛋清、豆浆、氢氧化铝凝胶等,或洗胃后留置植物油60~90ml于胃内,防止残余酚吸收,以保护胃黏膜。本组16例患者予插胃管洗胃,均无洗胃并发症发生。

2.1.3 血液净化

由于松香水中毒无特效解毒剂,早期及时血液净化治疗是治疗关键。血液灌流具有较广的吸附谱,可应用于分子质量大、脂溶性高及蛋白质结合力高的毒物清除[6],对松香水这种脂溶性高的毒物具有较强清除特性[2]。本组患者根据病情及血清毒物浓度,15例行血液灌流治疗,9例口服松香水在40~110ml的患者给予连续行4~6d的血液灌流,每次灌流时间4~6h,血流量200~250ml,3次/d;6例口服松香水在20~40ml,给予连续行3~4d的血液灌流,每次灌流时间3~4h,血流量200~250ml,2次/d。患者在接受血液灌流治疗后,头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐,腹痛等典型症状均有明显缓解和消失。血液灌流时,吸附剂可同时吸附血液中血小板、糖等成分,因此,在灌流期间,对本组的15例患者均进行了血常规、血糖检测。期间有2例患者血糖降低,6例患者血小板减少,分别经输注50%葡萄糖和血小板后恢复至正常水平。有3例于治疗过程中插管部位出现渗血,经干棉球轻微压迫后好转。灌流期间,护士应熟练掌握透析机的操作流程及常见问题的及时处置,保持导管局部清洁、干燥、无菌、通畅,固定牢固,防止导管滑脱。灌流结束后,正确处理穿刺部位,避免出现出血。血液灌流过程中,密切观察患者的生命体征及局部情况,如出现过敏、心率衰竭、低血压、空气栓塞、出血、抽搐等,立即通知医生,配合抢救处理。15例患者中有2例出现低血压,予多巴胺应用后血压恢复至正常。

2.2 病情观察及对症处理

2.2.1 生命体征的观察

本组18例均常规持续多参数监护仪床边监测密切观察患者的意识、体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等指标的改变,每隔15~30min巡视1次。本组18例中嗜睡5例,昏迷3例,即予以头侧向一边,防止呕吐物窒息;存活16例中,体温升高至37~38.5℃9例,多在中毒后2~4d发生,立即予以降低室温,采用擦浴、冰帽、冰毯等物理方法缓解,死亡2例均出现过高热。所有患者均出现头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐;3例患者在发病早期入院时即出现窦性心动过速,心率113~128次/min,其中2例伴低血压,血压为76~84/52~60mmHg。予以快速补充平衡液、羟乙基淀粉注射液等应急处理后,患者心率、血压逐步恢复正常;松香水属于易挥发的液体,无论是否发生呼吸衰竭,建议给予气管插管治疗,从而增进气道排泄,减少毒性[7]。本组18例中行气管插管通气的有14例,气管插管期间,做好气道管理,确保呼吸道通畅。其中4例患者表现为气促、呼吸困难、呼吸衰竭、低氧血症,早期立即给予高浓度吸氧,氧流量5~8L/min,其中2例高浓度吸氧难以改善低氧血症,改用呼吸机辅助通气治疗,其中1例6d后脱机,呼吸功能改善,1例8d后因MODS死亡。

2.2.2 肝、肾功能监测

松香水中毒急性期的病理变化以肝和肾最为显著,由于肝的“首过效应”,使肝脏成为被打击的主要器官[8]。肾脏病变以肾小管上皮细胞肿胀坏死为主[6]。存活患者16例中,13例肝功能酶学异常,AST、ALT升高等;死亡2例不仅肝功能酶学异常升高,并呈急性进行性肝坏死。注意观察患者主要的腹胀、黄疸的动态变化,避免使用对肝脏有害的药物,做好护肝、降酶,并定期检测肝功能,利于及早发现病情变化。尿量是反应肾功能情况的最直接的指标,本组18例患者均留置尿管,便于准确观察24h尿量、尿色及尿比重。存活16例中,有8例出现血肌酐及尿素氮升高;有2例于服毒后2~7d出现尿量及肾功能变化,表现为少尿伴血肌酐升高,后死亡。定期检测肾功能,避免使用肾毒性药物。

2.2.3 消化道出血

松香水对黏膜有很大的腐蚀性,本组3例患者出现呕血黑便。患者发生呕血时,采用侧卧位,头偏向一侧及拍背,便于呕吐物吐出,避免误吸,并立即去除呕吐物;同时观察患者的意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、皮肤色泽及温湿度,做好保暖,并安慰患者,放松紧张情绪。畅通静脉通路,补充有效的循环血量。3例出血患者中,1例应用质子泵抑制剂效果差,中毒第4天因大出血引发MODS死亡。

2.2.4 口腔护理

因口服患者口咽部直接接触具有强腐蚀性的毒物,故受损较为严重,因此,对口服中毒者的口腔护理尤为重要。入院后,立即给予患者口腔护理,快速彻底清除口腔内的残存毒物,以后每日早晚用生理盐水棉球清洁口腔,协助患者用康复新漱口液每日3次漱口,同时注意观察口腔有无异味、口腔咽部黏膜、舌苔的变化,在溃疡、出血点上予敷锡类散、西瓜霜,4次/d,直至治愈。本组16例口服患者多在1~2d即出现口腔、咽部黏膜充血、疼痛糜烂、出血、甚至溃烂。存活的14例口服患者住院7~11d,口腔及咽部症状消失。

2.2.5 饮食护理

口服中毒16例患者需禁食24~48h,至导泻结束,未出现恶心、呕吐等胃肠功能障碍和消化道黏膜出血,方可进食。第1周予以清淡易消化饮食,如米汤等温热流质,以后根据病情给高热量、高蛋白半流质饮食。少量多餐,避免进食坚果、油炸、辛辣食物,禁烟酒。患者进食的同时,我们要及时给予积极鼓励和疏导,避免部分患者因咽喉部疼痛不适而拒绝进食,8例患者不能耐受疼痛、3例患者吞咽困难而拒绝进食,给予鼻饲流质,以保证全面的营养供给。

2.2.6 心理护理

口服中毒患者常因家庭纠纷,遂产生轻生念头,除常规给予治疗护理外,对其心态分析和心理护理极为重要。应与患者多沟通,让患者宣泄自己的情绪,了解其内心需求,用温情感化患者,使其重新珍爱生命,帮助其渡过难关。患者因突如其来的中毒及对药物知识的缺乏和担心医疗费用等问题,普遍存在恐惧、焦虑、悔恨、拒绝治疗的心理。护士在治疗护理过程中,应多为患者讲解中毒方面先进的救治方法和成功案例,以增强患者的救治信心。本组存活患者随访8个月,未发现自杀倾向,社会适应能力良好。

3 小结

松香水易吸收,皮肤接触、呼吸道吸入、口服,均可致中毒,中毒后病情进展快,极易发生多器官功能衰竭而死亡。对中毒者,应积极抢救,尽早切除毒源;早期给予彻底的洗胃、导泻、血液净化、护肝、防治脑水肿;保持气道通畅和合理氧疗;做好饮食护理和心理护理是关键。此外,要积极做好松香水毒性知识宣传,引起重视,中毒者应尽早救治。

参考文献(略)

护士进修杂志2013年9月第28卷第18期1705-1707

DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2013.18.033

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