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急性啶虫脒中毒2例临床分析


作者单位:355000 福安,福建医科大学附属闽东医院重症医学科

啶虫脒(acetamiprid,ACE),属硝基亚甲基杂环类化合物,是一种新型杀虫剂。它是一种低毒、高效、机制独特的新型烟碱类杀虫剂,化学名称为(E)-NI-[(6-氯-3-吡啶)-甲基]-N2-氧基-NI-甲基乙酰胺。文献报导啶虫脒哺乳动物毒性较低,但哺乳动物大量服用中毒,仍有可能导致多器官衰竭致死,在临床中遇到急性啶虫脒中毒,应引起高度重视。现将我科收住急性啶虫脒中毒2例,1例死亡,l例治愈,报道如下。

一、病例简介

1.病例1:

(1)一般资料:女,46岁,以“服用啶虫脒9小时”入院。入院前9小时服用啶虫脒20%乳油剂(深圳神威益农生物科技有限公司,100ml/瓶)100ml, 出现嗜睡,呕吐胃内容数次,量多,无咖啡样物质及凝血,伴上腹闷痛,无头痛,无胸闷、气促,尤腹胀,无肢体抽描,无大汗淋漓,无二便失禁,无肌肉震颤,急诊当地医院予“洗胃、导泻、阿托品”后转诊入我院,门诊拟“急性啶虫脒中毒”收入我科。查体:体温36℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压114/74mmHg。神志嗜睡,呼吸平稳,言语清晰,对答切题。双瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射存在。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软,无压痛,反跳痛,移动性浊音(阴性),肠鸣音3-4次/分。双下肢无浮肿,双侧病理征未引出。

(2)相关检查:血常规:WBC16.4x109/L, NEUT%90.8%,HGB81g/L,HCT29.8%,MCV63.4fL,MCH17.2pg,MCHC272g/L,PLT442x109/L。凝血象:PT13.4秒,INR1.20,APTT168秒,FIB1.89g/L,DD328ng/ml,3P试验阴性。肝肾功能正常。胆碱酯酶:5468U/L。血气分析:pH7.36,PC0221mmHg,P02199mmHg,Lacll.4mol/L,Pa02/PA020.73。

(3)处理经过及结局:入科后给予补液、碱化尿液、利尿、保护胃黏膜等治疗,行血液灌流术,使用活性炭灌流器,但经上述治疗,多次复查血气分析提示pH值持续下降,低至7.0,血乳酸持续升高,达15mol/L以上,严重的酸中毒,并且出现呼吸衰竭,凝血功能异常,PT及APTT 延长,全身出现出血倾向,血压循环出现不稳定考虑中毒机制不明,无特效解毒药,为进一步改善中毒症状,清除毒物,纠正酸中毒,行气管插管、机械通气,再次给血液灌流术1次,同时申请血浆3000ml,行血浆置换1次,完毕后给予持续血液净化治疗,模式CVVH,期间多次复查血气分析酸中毒未见明显改善,pH值仍降低,低至6.8,血乳酸持续大千15mol/L, 严重的酸中毒难以纠正,血压循环进一步衰竭,最后出现心跳骤停,经心肺复苏术等抢救无效宣布死亡。

2.病例2:

(1)一般资料:女,52岁,以“服用啶虫脒5小时”入院。缘于入院前5小时服用啶虫脒20%乳油剂(深圳神威益衣生物科技有限公司,100ml/瓶),掺合白酒,量约60ml,出现上腹部闷痛,无向后背部反射,改变体位无好转,伴呕吐胃内容物数次,量多,无非咖啡色胃内容物及凝血块,无头痛,无胸闷、气促,无肢体抽描,无大汗淋漓,无二便失禁,无肌肉震颤,急诊我院,予“洗胃、导泻、阿托品肌注”后收入我科。

(2)查体:体温36.5℃,脉搏130次/分,呼吸20次/分,血压96/57mmHg。神志嗜睡,呼吸平稳,言语清晰,对答切题。瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射存在,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率130次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部视诊外形正常,未见胃、肠型及异常蠕动波。触诊腹肌软,无压痛,反跳痛,肝肋下及剑突下未触及。Murphy征(阴性)。各输尿管压痛点无压痛,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音(阴性),肠鸣音3-4次/分。双下肢无浮肿,双侧病理征未引出。

(3)相关检查:血常规:WBC14.6x109/L;NEUT93.2%;LYMPH6.6%;PLT30x109/L;凝血象:PT12.7秒;INR1.18,APTT163秒,FIB2.04g/L,DD181ng/ml,3P试验阴性。肝肾功能正常,胆碱酣酶:477U/L;血气分析:pH7.38,PC0226mmHg,P02182mmHg,Lac10.2mol/L,PaO2/PA020.68。

(4)处理经过及结局:入科后给予补液、碱化尿液、利尿、保护胃黏膜等治疗,行血液灌流术1次,使用活性炭灌流器,时间3小时,血液灌流完毕后持续血液净化治疗,模式CVVH,多次复查血气分析提示pH值正常,血乳酸进行性下降,查凝血象提示PT及APTT 逐渐下降至正常,全身无出血倾向,病情逐渐稳定,转普通病房治疗后出院。

讨论

啶虫脒是一种新型广谱且具有一定杀蜡活性的杀虫剂,其作用方式为土壤和枝叶的系统杀虫剂。因其具有高效、低毒、对环境安全等特点很快被广泛应用,但对哺乳动物缺乏详尽、完整的毒理学数据和深入的研究[1]。目前市场上销售除了粉剂,一般都为3%、20%、25%的乳油剂,它作用于昆虫神经系统突触部位的烟碱乙酰胆碱受体,干扰昆虫神经系统的刺激传导,引起神经系统通路阻塞,造成神经递质乙酰胆碱在突触部位的积累,从而导致昆虫麻痹,最终死亡[2-3]

目前啶虫脒中毒机制不详,由于啶虫脒和毗虫啾同属于新烟碱类,同样以烟碱型乙酰胆碱受体(nAChR)为分子靶目标,属于nAChR的拈抗剂,它与烟碱竞争同一受体,这可能与两者具有相类似的化学结构有关,但其竞争结合能力比烟碱要高,推断其致病机制类似于烟碱类(引起自发性突触后电位增强和随后的突触传递的可逆性阻断[4]) 。

啶虫脒中毒可能出现临床表现:早期出现呼吸加快,心率、血压增加,恶心、呕吐、腹痛等消化道症状,口腔分泌物增加。严重者可有肺部湿性啰音,手足痉挛(酸中毒、周围神经受影响),出现呼吸麻痹、呼吸衰竭;可迅速进展为嗜睡、抽泣样呼吸,甚至呼吸衰竭,瞳孔散大,对光反射消失。可有发热,肺部湿性啰音,白细胞增高,但无相应的感染体征;pH值降低,血乳酸升高,血压降低,出现代谢性酸中毒、外周循环障碍的表现,以及血小板降低,PT、APIT延长等凝血功能障碍的表现,可出现DIC出血。

啶虫脒中毒的急救处理:

(1)促进毒物排出体外:对口服中毒者,常规温清水洗胃,早期及时、迅速、反复、彻底洗胃是抢救成功的关键,服毒4-6小时洗胃最有效,但因毒物作用下,胃排空时间延长,即使超过6小时也不应该放弃,皮肤污染局部用肥皂水和清水冲洗,肠内残留农药可用甘露醇或硫酸镁导泻。

(2)保持呼吸道通畅:分泌物较多或肺部出现啰音者,可予以阿托品0.5-1.0mg肌内注射,可重复使用,也可使用阿托品持续泵入,但应注意防止阿托品中毒;保持呼吸道通畅,及时清理口腔分泌物,密切监测呼吸氧合变化,若出现呼吸衰竭,应迅速气管插管、机械通气。

(3)早期充分补液、利尿并碱化尿液,促进药物的排泄,对于重症病人,可行血液灌流及血液净化治疗,更有利于毒物的排泄,提高抢救成功率。

(4)对于重症病人,因其可导致血小板降低,PT、APTT延长等凝血功能障碍的表现,故小剂量肝素抗凝,输血小板及血浆等,或血浆置换治疗,可防止内皮细胞损害,补充血小板及凝血因子,对凝血功能的改善,防治DIC有一定的作用。

(5)出现意识障碍者,可予纳洛酮等醒脑剂以改善意识状况。

(6)预防应激性溃疡、保肝等对症支持治疗,防治并发症。

该2例患者均为急性啶虫脒中毒,均出现神志改变,呈嗜睡状态,有恶心、呕吐症状,口腔分泌物增多,肺部可闻及湿性啰音,实验室检查出现血白细胞升高,以中性粒细胞升高为主,出现血小板下降,PT及APTT延长等凝血功能异常,血乳酸升高等外周循环障碍的表现。均给予洗胃、补液、碱化尿液、利尿、血液灌流、血液净化等处理,治疗方式基本相似。文献提示啶虫脒对哺乳动物毒性较低,属于低毒,但第1例患者却抢救失败。考虑该第1例患者抢救失败可能与所服药物浓度高(未掺合白酒)有关,还可能与早期洗胃不彻底,体内毒物畜积多,脏器损害重,后期补液、碱化尿液、清除毒物速度不够等有关,出现严重的酸中毒难以纠正,最终抢救失败。该第2例患者临床症状纠正快、脏器损害轻,除与所服药物浓度低(掺合白酒)、纯度低、毒性小外,也与早期毒物清除彻底及治疗及时有关。啶虫脒在pH=7的水中稳定,pH=9时,于45℃逐渐水解,在日光下稳定。极性大,t1/2长,在酸性环境基本不水解[5],掺合白酒可能导致PH值升高,使啶虫脒加速水解,毒性减小。目前啶虫脒中毒报导较少,特别是重症患者罕见,仅见2例轻型中毒病例报道[6],1例重型中毒病例报道[7],临床上还缺乏抢救急性啶虫脒中毒经验,在临床工作中遇到啶虫脒中毒,应提高警惕,不能因其对哺乳动物毒性较低,而麻痹大意,期待更多的文献报导。

参考文献

[1] 李广领,王自良,陈锡岭,等.新型氯化烟碱杀虫剂啶虫脒最新研究进展[J].湖南农业科学,2009(5):91-93,96.

[2] 唐振华新烟碱类杀虫剂的结构与活性及其药效基团[J].现代农药,2002,1(1):16.

[3] 储春荣,徐春明.啶虫脒防治相橘岈虫和潜叶蛾药效试验[J].农药,2000,9(7):25-26.

[4] 闰文,张忠彬,胡俊峰,等.吡虫琳毒性研究进展与瞻望[J].环境与职业医学,2003,20(6):431-432.

[5] 华纯.浅议吡虫啉的剂型[J].现代农药,2007,6(4):11-13.[6] 孙廷强,赵曙光,张新春,等.啶虫脒急性中毒2例报告[J]:临床急诊杂志,2005(2):47-48.

[7] 侯跃辉,梁小裕,王琳琳.罕见啶虫脒经口中毒致多器官功能不全一例[J].Chinese General Practice,2012(2): 1768-1769.

文献来自:陆通安,戴宏武,施云弟,等.急性啶虫脒中毒2例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(7):970-971.


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