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石头鱼刺伤诊疗规范(2021)

石头鱼属于辐鳍鱼纲(Actinoptrrygii),鲉形目(Scorpaeniformes),毒鲉科(Synanceiidae)。石头鱼属包括5 种石头鱼:玫瑰毒鲉(S.verucossa)、南娜毒鲉(S.nana)、毒粗鲉(S.horrida)、S.trachynis(尚无中文名称)和S.alula(尚无中文名称)。石头鱼常栖息于平静的浅水区、泥泞的海底、珊瑚礁或者岩礁下。石头鱼是自然界中毒性很强的一种鱼,人体不慎被刺伤后,毒液进入体内,轻者可出现局部肿痛,重者可引起全身性中毒症状、全身多器官脏器衰竭,甚至死亡。为更好地指导开展石头鱼刺伤患者的诊疗工作,保障医疗质量和安全,制定本规范。

一、流行病学

石头鱼分布于北太平洋西部热带和暖温带任何海域,以热带及咸淡水交界海域为多,我国盛产于南海、东海、黄海和渤海。石头鱼刺伤常见于厨师工作、渔民捕捞、游客潜水等过程中出现的意外伤害。石头鱼肉质鲜美且营养价值高,近年来受食客的追捧,因处理石头鱼时不慎被刺伤来就诊的厨师数量逐年增加,受伤部位以手部最常见。

二、致伤机制

石头鱼的毒性部位是其13根背鳍、3根臀鳍和2根腹鳍的毒棘以及分布在背鳍棘两侧的毒囊,毒囊内含有的毒素主要成分为相对分子质量不同的肽、蛋白质、多种酶类(如透明质酸酶、碱性磷酸单酯酶、氨肽酶、磷酸二酯酶等)和小分子化合物,具有较强的致死性、溶血毒性、增强血管通透性、抑制神经肌肉接头功能和促进血小板凝集等。其毒背刺可轻易穿透人体皮肤后,毒囊受挤压后,射出的毒液沿着毒腺及鳍进入人体,可引起剧烈疼痛、肢体麻痹肿胀、低血压、水肿、恶心、头晕、胸闷、肌无力及呼吸和循环衰竭,甚至死亡。

三、临床表现

石头鱼刺伤的临床表现有很大差异,与石头鱼种类、致伤原因、毒囊释放毒素量不同、外伤部位、患者的个体特征、暴露的持续时间以及暴露时给予的治疗措施等有关。轻者可仅表现为局部症状,严重者可出现全身中毒症状甚至危及生命。

(一)局部症状

背鳍棘刺伤人体皮肤后可迅速出现肢体局部组织明显肿胀、剧痛、灼热感和麻痹,并迅速向患肢近心端发展,伤口周围皮肤颜色发黑。局部症状较轻者,常在2~3天开始消退,1~2周可痊愈,严重者可持续数月。

(二)全身症状

大多数可在石头鱼鳍棘刺伤数分钟发生,轻者可表现为恶心、呕吐、腹泻、出汗和唾液分泌物增多,严重者可出现皮下瘀斑、胸闷、心悸、呼吸困难、四肢厥冷、血压下降和心律失常等全身中毒反应症状。少数严重病例可合并肝、肾、心脏等全身多器官脏器衰竭,危及生命。

(三)并发症

1.急性蜂窝组织炎:可表现为石头鱼刺伤处伤口流脓,皮色猩红,皮温升高,同侧患肢肿胀疼痛,关节活动受限。

2.皮肤或组织坏死:刺伤后出现皮肤或肌肉组织颜色变暗,无血运,可伴恶臭味。

3.创伤弧菌感染:出现畏冷、发热,患肢局部剧烈疼痛、瘀斑、水泡或血泡,严重者可导致感染性休克、呼吸窘迫综合症或全身多器官功能障碍综合征。

4.破伤风:石头鱼刺伤后未及时规范处置伤口,可能在伤后出现牙关紧闭、角弓反张、反射亢进等症状。

四、诊断

(一)诊断依据

具有明确的石头鱼鳍棘刺伤史。

(二)临床表现

被刺伤部位有剧痛、肿胀、灼热感、麻痹等局部症状。部分患者表现为全身中毒反应。少数患者可发生严重的过敏性休克。

(三)辅助检查

目前无特异性辅助检查。

1.血常规:白细胞数、中性粒细胞百分数可升高,血小板可减少;

2.肝肾功能、血糖:天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、肌肝等异常、血糖可升高;

3.C-反应蛋白、降钙素原:可升高;

4.心肌酶谱、肌钙蛋白:肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白可有异常;

5.凝血功能:纤维蛋白原、凝血酶原时间可异常;

6.心电图提示窦性心动过速、窦性心律不齐、阵发性室上性心动过速等心律失常。

五、鉴别诊断

当怀疑石头鱼刺伤时,主要与海蛇、海蜇等海洋生物致伤相鉴别。

(一)海蛇咬伤

人体被海蛇咬伤瞬时疼痛,后有麻木感,伤口一般不红、不肿、不痛,常见被咬部位有一对短浅如针头大小的毒牙痕,有时难以辨认。咬伤3~5小时后,可见明显的全身中毒症状,如全身筋骨疼痛,张口困难,吞咽、讲话、咳嗽困难,眼睑下垂,视力模糊。严重时出现呼吸困难,眼球固定,瞳孔放大,深昏迷,急性肾功能衰竭等。海蛇咬伤治疗上应及早使用抗银环蛇蛇毒血清,早期识别急性呼吸衰竭,立即予吸氧,及时气管插管,机械通气,同时可根据肌力情况重复使用抗银环蛇毒血清,有助于早期的恢复。

(二)海蜇蜇伤

人体被蜇伤后立即有触电样刺痛感,数分钟内出现瘙痒、麻木或灼热感,出现红斑、丘疹,风团样损害,呈点线状、条索状,有的呈鞭痕样,多与触手接触方向一致。严重致伤或过敏体质者,可出现水疱、大疱、瘀斑,甚至

表皮坏死等,且可伴剧痛、奇痒及全身皮肤潮红。局部症状较轻者,常在2天~3天后开始消退,1周~2周即可痊愈。严重者可持续数天、数月,可有皮肤色素沉着、瘢痕形成,坏疽等。被海蜇蛰伤治疗上给予伤口局部处理,预防破伤风,抗感染,止痛等对症处理。

六、治疗

(一)治疗原则

立即伤口处置;迅速评估病情,尽早识别过敏性休克及全身中毒症状、发现威胁患者生命的各种危象;积极排除毒液、抗过敏、抗休克及对症治疗;及时进行有效的器官功能支持。

(二)局部治疗

1.立即拔出毒刺。

2.在刺伤处做一个长5mm小切口,深至皮肤即可,探查有无毒刺存留,用生理盐水冲洗伤口,有条件时,使用医用清创设备清洗创面,并用力挤压伤口,将血液和毒液挤出,有条件者,可在伤口处拔罐排毒。

3.用40℃~45℃的热水浸泡30分钟左右,规范消毒包扎伤口。

4.口服或静脉注射给予非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛,口服或静脉注射给予阿片类药物治疗中度至重度疼痛,伤口可用盐酸利多卡因注射液、奥布卡因凝胶等局麻药湿敷。

5.口服或者局部外用季德胜蛇药片。外用:捣碎季德胜蛇药片加温水调糊状涂在伤口周围红肿区。

6.石头鱼刺伤属于污染伤口,存在破伤风发病风险,应根据《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》中附件1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行正确的破伤风预防。

(三)全身综合治疗

1.糖皮质激素治疗:早期使用糖皮质激素,可减轻石头鱼刺伤引起的炎症反应、溶血反应。

2.利尿剂或脱水剂治疗:早期使用利尿剂或脱水剂可减少患肢的肿胀,加快毒素的代谢,有利于康复,但需要检测电解质和肾功能。

3.抗感染治疗:深度刺伤或者伤口感染者处置伤口同时给予做伤口细菌培养,在伤口细菌培养出来前,给予对弧菌种类和皮肤菌群有效的预防性抗生素治疗。

4.器官功能支持治疗:应积极进行各器官功能支持和保护,如预防应激性溃疡,积极改善氧代谢,纠正组织缺氧,重视营养和代谢支持。

5.急性呼吸衰竭治疗:出现急性呼吸衰竭,应早气管插管,机械通气。

(四)并发症治疗

1.急性蜂窝组织炎:予规范使用抗生素抗感染处置,皮下形成脓肿时可切开引流。

2.皮肤或组织坏死:予彻底清创去除坏死组织,可予湿润烧伤膏湿润暴露疗法伤口换药。

3.创伤弧菌感染:规范应用抗生素,及时手术治疗,采用多切口减张术、引流术,创面局部半暴露保持干燥或应用磺胺米隆合并氯霉素纱布简单包扎。

4.破伤风:予灭活循环毒素;消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌;控制肌肉痉挛;治疗自主神经功能障碍;气道管理;一般支持性措施和并发症的防治应遵照《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》的规定。

七、诊疗流程图

石头鱼刺伤诊疗流程见下图

石头鱼刺伤诊疗流程

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(责任编辑:admin)